整形保乳術治療早期乳腺癌的效果觀察

王 磊

（常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213003）

乳腺癌是指乳腺上皮細胞在各種致癌物質作用下失控的現象。晚期可引起癌細胞遠處轉移及多臟器損傷，直接威脅患者的生命。乳腺癌常被稱為“粉紅殺手”[1]。男性乳腺癌很少見。乳腺癌是婦科臨床常見的惡性腫瘤疾病之一，患者的身心健康和生命安全受到嚴重影響和威脅，有研究表明，大約2/3的乳腺癌患者有癌組織，其依賴于雌激素，因此可以通過降低雌激素對腫瘤的影響，以達到控制疾病的目的[2]。近年來，我國乳腺癌的發病率越來越高，已成為一個重大的社會公共衛生問題，每年有越來越多的患者死于乳腺癌，該病的病因尚不完全清楚，年齡、遺傳史、婚姻和生育都是影響乳腺癌發病率的重要因素[3]。影響乳腺癌治愈的關鍵因素是早期發現、早期診斷和早期治療。據統計，早期乳腺癌術后5年生存率超過90%，如果擴散到淋巴結，5年生存率約為7%，但如果癌細胞有廣泛轉移，5年生存率僅為18%[4]。乳腺癌的治療目的是去除腫瘤組織，降低轉移的可能性。但現代女性對乳腺癌有更高的要求。她們能保持完美的乳房是非常重要的，同時，由于疾病和手術治療會引起患者焦慮，影響其心理健康，因此，我們對整形手術和保乳術的應用效果進行了臨床研究[5]。本次研究旨在探討整形保乳術治療早期乳腺癌的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取我院2018年1月至2021年12月接收治療早期乳腺癌患者60例為觀察對象，納入標準：①均符合乳腺癌標準。②首次確診。③臨床資料完整，意識清晰能夠配合檢查開展。排除標準為：①臨床資料不完整。②結締組織疾病的患者。③過敏體質患者或手術禁忌證者。④惡性腫瘤疾病史，存在檢查相關禁忌證者，嚴重肝腎功能異常、嚴重感染、器官移植者。根據患者接受診斷方式的差異性將其分為觀察組與對照組，其中對照組30例，年齡最大為63歲，最小為35歲，平均（46.22±4.23）歲，觀察組患者30例，年齡最大為61歲，最小為32歲，平均（45.31±3.42）歲，所有患者的基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究不違反國家法律法規，符合醫學倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規保乳術進行治療，方法：①切口確定。手術切口取決于腫瘤的位置、大小、乳房體積和下垂程度。②腫塊切除。手術中切除腫瘤時，應完全切除腫瘤周圍1～1.5 cm的正常腺體組織。應用縫線標記切除靶組織底部和表面，并在快速冷凍后送檢。如果切邊試驗顯示陽性，應擴大切除范圍并再次送檢，直到切邊試驗顯示陰性。③完成手術。病灶切除后，乳房周圍的淋巴結在不縫合手術腔的情況下進行清掃。

1.2.2 觀察組行整形保乳術治療，切口確定與腫塊切除方法同對照組一樣，術中對乳房進行整形手術，游離周圍組織皮瓣，然后進行腺體縫合。在縫合過程中，注意恢復乳頭和乳暈的準確位置，抬起、旋轉或固定不需要的部位，并觀察整形和重新整合后是否滿意。如有皮膚組織缺損，可選擇局部皮瓣修復。整體滿意后，縫合完成。最后，對切口進行消毒沖洗，加強術后乳房恢復的觀察，定期消毒，避免并發癥的發生，并在整個手術過程中注意無菌操作。

1.3 觀察指標 ①將兩組患者的手術相關指標進行比較，手術指標包括：患者的術中出血量、手術時間、術中引流量與住院時間。②將兩組患者的術后并發癥發生情況進行比較，并發癥包括：皮膚退縮、皮下出血、切口感染、切口愈合差、上肢淋巴水腫等，計算總發生率。③將兩組患者的乳房修復情況進行比較，根據患者乳房修復情況分為優、良、可、差4個階段，從乳房切口瘢痕、皮膚色澤、切口平整度、皮膚觸感、乳頭的橫縱轉移情況還有乳房兩側的對稱度等方面進行觀察評分，分值在30分以上者為優，26～30分者為良、21～25分者為可，20分及以下者為差，計算優良率。④將兩組患者對于外形的滿意度進行比較，制定滿意度問卷調查，問卷滿分百分制，將患者滿意度分為滿意（分數在90分及以上）、一般滿意（分數在70～89分）、不滿意（分數在69分以下）3個等級，計算患者的總滿意度。

1.4 統計學方法 用SPSS 20.0軟件對所統計的研究數據進行處理和分析，計量資料用均數±標準差（）表達，采用t檢驗，計數資料用率（%）表達，采用χ2檢驗。如果P＜0.05，則說明差異有統計學有意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者的術中出血量為（84.61±21.06）mL，手術時間為（110.53±11.12）min，術中引流量為（264.21±31.14）mL，住院時間為（8.62±2.13）d；對照組患者的術中出血量為（189.51±32.21）mL，手術時間為（168.42±21.05）min，術中引流量為（597.41±46.13）mL，住院時間為（16.73±3.86）d，觀察組患者的術中出血量、手術時間、術中引流量與住院時間均低于對照組，數據對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者發生皮膚退縮者1例（3.33%），皮下出血者1例（3.33%），切口感染者1例（3.33%），切口愈合差者1例（3.33%），總發生率為13.33%（4/30），對照組患者發生皮膚退縮者6例（20.00%），皮下出血者5例（16.67%），切口感染者7例（23.33%），切口愈合差者4例（13.33%），上肢淋巴水腫者2例（6.67%），總發生率為80.00%（24/30），觀察組患者術后并發癥發生率均低于對照組，數據對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者乳房修復情況比較 觀察組患者乳房修復為優者10例（33.33%），良者14例（46.67%），修復效果為可者4例（13.33%），差者2例（6.67%），優良率為80.00%，對照組患者乳房修復為優者4例（13.33%），良者9例（30.00%），修復效果為可者10例（33.33%），差者7例（23.33%），優良率為43.33%，觀察組患者乳房修復優良率高于對照組，數據對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者對于外形滿意度比較 觀察組患者滿意者15例（50.00%）、一般滿意12例（40.00%）、不滿意3例（10.00%），總滿意度為90.00%，對照組患者滿意者8例（26.67%）、一般滿意10例（33.33%）、不滿意12例（40.00%），總滿意度為60.00%，觀察組滿意度高于對照組，數據對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著群眾生活方式以及飲食習慣的不斷變化，乳腺癌患病率逐年增長，具有較高的病死率，乳腺癌的病因尚不清楚，到目前為止，科學家還沒有找到乳腺癌的確切病因，但已經發現了許多與乳腺癌相關的高危因素[6]。乳腺癌的最常見的癥狀就是患者的乳腺位置出現明顯腫塊，大部分患者都是因為發現這個癥狀而到醫院就診，隨著腫瘤知識的普及和癌癥預防普查的發展，這一比例可能會增加。因此一旦發現乳腺腫塊，應及時進行乳腺癌檢查，主要觀察指標如下：①位置：乳腺可以分為4個象限及中央乳頭區，乳腺癌多發生于外上象限。②數量：乳腺癌在單個乳腺腫塊中更常見，而多個乳腺腫塊和原發性雙側乳腺癌則很少見，然而，隨著腫瘤防治水平的提高，患者的生存時間不斷延長，單側乳腺癌手術后，對側乳腺第二原發癌的概率會增加。③大小：早期乳腺癌的腫塊一般較小，有時難以與小葉增生或某些良性病變區分，然而，即使是小腫塊有時也會累及乳房的懸韌帶，導致局部皮膚凹陷或乳頭內陷等癥狀，這很容易在早期發現，隨著乳腺自我檢查的普及和普查工作的開展，目前臨床中的早期乳腺癌確診例數越來越多。④形態和邊界：絕大多數乳腺癌呈浸潤性生長，邊界不清。有的可以是平的，表面不光滑，有結節狀的感覺，然而，應該注意的是，腫塊越小癥狀越不明顯。此外，一些特殊類型的乳腺癌由于侵襲而表現出擴張性生長，邊界光滑、活躍、清晰，不容易與良性腫瘤區分。⑤硬度：乳腺癌腫塊較硬，但細胞性髓樣癌可能稍軟，有些也可能是囊性的，如囊性乳頭狀癌。少數腫塊周圍有更多的脂肪組織，觸診時脂肪組織較柔軟。⑥活動度：當腫塊較小時，活動較大，但這種活動是腫塊及其周圍組織的活動，與纖維腺瘤不同，如果腫瘤侵犯胸大肌筋膜，活動性降低；當腫瘤進入其中一部分并累及胸大肌時，活動消失[7]。當患者雙手放在臀部伸展胸部，以收縮胸部肌肉，可見兩側乳腺明顯不對稱。腫瘤周圍的淋巴結被侵犯，皮膚水腫可呈橘皮狀，稱為“橘皮征”。腫瘤周圍的皮下結節稱為“衛星結節”。隨著乳腺癌高危因素的積累，患乳腺癌的風險也會增加。乳腺是許多內分泌激素的靶器官，雌激素和雌二醇與乳腺癌的發生有直接關系，月經初潮早（＜12歲）、絕經年齡晚（＞55歲）、不孕和初生年齡晚（＞30歲）、哺乳時間短、絕經后雌激素替代治療可增加或延長雌激素在體內的暴露，主要和乳腺癌的出現存在一定聯系[8]。父母、子女和兄弟姐妹患乳腺癌的風險是普通人群的2～3倍。還有一些其他的因素也會導致乳腺癌的發生，如兒童時期的胸部放射治療，也是導致乳腺癌的原因。除了這些高危因素外，還有一些生活方式與乳腺癌有關。如身體內的營養攝入過多、體型偏重、飲食長期重油重辣還有飲酒過多等都會導致乳腺癌的發生。早期乳腺癌的癥狀并不明顯，晚期乳腺癌可發生癌細胞的遠處轉移，并伴有食欲減退、厭食、消瘦、疲勞、貧血和發熱。一些患者可能因轉移而出現轉移灶癥狀，主要是肺、胸膜、骨、肝和腦，伴有全身多器官病變，直接威脅患者的生命[9]。

大部分患者在早期乳腺癌的癥狀較為隱匿，容易被忽視而得不到及時的治療。因此，高危人群應注意乳腺癌篩查、定期乳腺自我檢查和臨床檢查，檢查醫師應多加注意檢查的主要觀察指標[10]。乳腺癌的預后與疾病的發展階段密切相關。疾病發現得越早，患者在5年內存活的機會就越大。據國際癌癥組織統計，乳腺癌患者5年相對生存率為89.9%，其中非浸潤性癌5年生存率為98.8%，早期浸潤癌在5年內的患者生存率在85%左右，而浸潤癌在5年內的遠期生存率只有27%左右[11]。由于乳腺癌的生長位置較為淺顯，腫塊發現較早，可以從患者的過往疾病史、具體臨床癥狀的表現、乳腺組織的檢查結果等進行判定臨床上觸及乳腺內無痛性腫塊，無明確邊界，活動度欠佳時可結合乳腺超聲檢查、乳腺鉬靶X線攝影檢查、乳腺磁共振成像等影像學檢查做出診斷，要進一步進行穿刺檢測或者開展手術等病理檢測，當患者確診為患上乳腺癌之后，立即手術治療非常重要。乳腺癌手術的發展經歷了根治術、改良根治術和保乳手術3個階段。乳腺癌根治術對患者造成巨大創傷。必須切除所有乳腺組織、腫瘤表面、周圍乳腺組織、皮膚和相關淋巴組織。此外，外觀缺陷嚴重，復發率仍較高。在癌癥早期，腫瘤病灶未固定在胸肌上的患者通過保留胸肌進行改良根治性切除術治療，效果良好。與乳腺癌根治術相比，患者的生存率無統計學差異，但是改良根治術的術后觀感比較好，對患者的日常生活要素產生的影響不大。為了進一步縮小乳腺癌手術的范圍，保乳手術應運而生。乳腺癌保乳手術不僅可以治療惡性腫瘤，還可以最大限度地保留患者的乳房。與傳統的乳腺癌手術相比，保乳手術可以減少患者的心理創傷，顯著提高患者的生活質量。乳腺全切術與保乳手術完成后的局部病情復發情況、腫瘤出現情況以及預后生存率等方面比較沒有較大的差距。NSABP B04顯示，乳腺癌單純切除術加術后放療的效果與根治術相同，表明術后輔助放療可縮小手術范圍[12]。米蘭癌癥研究所進行的一項隨機對照臨床試驗的結果發現，象限切除術、腋窩淋巴結清掃加乳腺放療和改良乳腺癌根治術的生存率沒有差異。NSABP報告了其B06試驗的初步結果，與米蘭的試驗結果相似[12]。在米蘭進行的臨床試驗的長期隨訪結果再次表明，保乳治療效果與乳腺癌根治術一樣有效。但因乳腺癌腫瘤的形狀、位置和大小不同，患者在保乳手術后仍然存在乳頭乳暈移位和乳房不對稱。對于乳腺腫瘤位置在乳腺中心位置并且其腫瘤大小在患者乳腺總體積的10%～20%的患者來說，常規保乳手術無法有效維持乳房形狀，從而失去了保乳手術的機會。研究表明，28.3%的患者在保乳手術后沒有獲得滿意的乳房形狀。隨著人們生活條件的改善，對手術的美觀性有了進一步的要求，這對臨床醫師來說也是一個挑戰。整形保乳術（oncoplastic surgery，OPS）整形外科可以對非癌腺體組織進行整形、替換或重新排列，從而在保證安全切邊的前提下提高乳房術后的美容效果，整形保乳手術組根據腫瘤的具體部位選擇手術方式，通過腺體直接縫合、乳房整形、乳房懸吊固定、旋轉和提升，實現乳房組織填充，并將偏移的乳頭-乳暈復合體移到中心位置；或通過非乳房組織置換修復手術缺損，包括遠處組織或鄰近皮瓣轉移。當腫瘤位于乳頭平面以上時，沿Langer線在腫瘤表面的皮膚上做一個弧形切口；若患者的乳腺腫瘤位置在乳頭平面或者乳頭的下方時，進行放射狀切口，手術殘余腔不縫合，允許血清和纖維蛋白滲出并填充殘余腔，以保持乳房形狀[13]。為了獲得良好的術后美容效果，常規保乳手術在術中不縫合殘腔。血清和纖維蛋白滲漏充填后，殘余空洞壓力增加及切口張力影響創傷治愈。整形外科使用非癌性腺重組修復手術孔，且漿液瘤和血腫的發生率較低，更有利于切口愈合。對于腫瘤體積較大的患者，可以先進行新輔助治療，腫瘤縮小后再進行保乳治療[14]。與傳統保乳手術相比，整形保乳手術的手術效果良好，安全性較高，并且可以使手術切緣較大，使體積大、腫瘤位于中心區的乳腺癌患者重新獲得保乳機會，也使患者獲得滿意的術后乳房形狀[15]。整形保乳手術不僅可以取得顯著的治療效果，而且可以借助非癌性腺體重排有效地修復手術殘腔，這可以顯著降低術后感染、出血等并發癥的發生率，促進傷口愈合，改善患者預后。隨著整形和保乳手術的進一步改進和發展，可以使更多的患者受益。本次研究報道中，觀察組患者行整形保乳術后，與對照組患者常規保乳術效果進行比較發現，觀察組患者的術中出血量、手術時間、術中引流量與住院時間均低于對照組；觀察組患者出現皮膚退縮、皮下出血、切口感染、切口愈合差、上肢淋巴水腫等癥狀的總共發生率為13.33%，明顯低于對照組的80.00%（P＜0.05）；觀察組患者在手術完成之后的乳房修復優良率為80.00%，明顯高于對照組的43.3%（P＜0.05）；觀察組患者外形滿意度為90.0%，明顯高于對照組的60.0%（P＜0.05），說明整形保乳術治療早期乳腺癌的臨床效果顯著，由此可見，整形保乳術在早期乳腺癌的治療中具有較高的應用價值，不僅能使患者獲得滿意的乳房外觀，還能更好地擴大手術范圍，使體積較大或腫瘤位于中心區的患者也能獲得更好的治療效果。整形保乳手術是一種安全有效的保乳方法。相信隨著外科醫學的發展，整形保乳手術將進一步完善，更多的乳腺癌患者將從中受益。

綜上所述，整形保乳術治療早期乳腺癌的臨床效果明顯，能夠有效改善患者術后的乳房外形。同時，因本研究所納入的樣本量較少，容易導致研究結果出現偏倚性，在今后的研究方向上應進一步擴大樣本量，以提高研究結果的科學性、可靠性。