低血壓對胎齡<32周早產兒近期預后的影響

劉春花 彭斯聰 金芳,2 夏世文

（1.華中科技大學同濟醫學院附屬湖北婦幼保健院新生兒科，湖北武漢 430070；2.武漢科技大學醫學院，湖北武漢 430065；3.咸寧市中心醫院/湖北科技學院附屬第一醫院新生兒科，湖北咸寧 437100）

早產兒循環功能不成熟，生后早期為循環過渡期，且部分早產兒合并窒息、感染、動脈導管未閉等，故易并發低血壓［1-2］。早產兒低血壓的發生率為15%~50%，多發生于生后1周內，尤其3 d內［3］。低血壓可導致腦血流減少，引起缺血性腦損傷，進而引發腦室周圍-腦室內出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PIVH）［4-5］。90%的PIVH發生于生后3 d內，與低血壓高發時間同步［6］。此外，低血壓亦可導致壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、早產兒視網膜病（retinopathy of prematurity，ROP）等，增加病死率，存活者可留后遺癥［6-7］。

早產兒低血壓的定義尚未達成共識。目前較常用的定義有：（1）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP，單位mmHg）<胎齡（周）為低血壓［8］。該定義臨床最常用，但未考慮是否存在灌注不足。（2）MAP<30 mmHg為低血壓［9］。有研究認為胎齡26~32周的早產兒MAP<30 mmHg時腦血流量減少［10］。該定義有一定生理學依據，但忽略了胎齡、體重對血壓的影響［11］。

有研究比較了胎齡24~28周早產兒前述2種定義下的臨床結局，顯示2種定義的低血壓均不能獨立預測不良結局（死亡、Ⅲ~Ⅳ度PIVH）［12］。該研究為回顧性研究，血壓監測缺乏同質性。低血壓及PIVH均多發于胎齡<32周的早產兒［6］。雖然近年來胎齡<32周早產兒PIVH的發生率明顯下降，但Ⅲ~Ⅳ度PIVH的發生率下降并不顯著，這也是影響早產兒預后的重要因素［13］。本研究為前瞻性研究，采用同質化的血壓監測方法，探討這2種定義下低血壓對胎齡<32周早產兒近期預后的影響，以及在近期預后評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性納入2020年4月—2021年8月華中科技大學同濟醫學院附屬湖北婦幼保健院收治的符合納入標準的早產兒320例。納入標準：胎齡<32周；生后24 h內入院。排除標準：生后24 h內死亡；合并遺傳代謝性疾病、復雜性先天性心臟病或致死性先天發育畸形。

本研究獲華中科技大學同濟醫學院附屬湖北婦幼保健院倫理委員會審核批準（2021IECXM01 5），所有研究對象納入前征得家屬同意。

1.2 研究方法

1.2.1 血壓監測方法使用GE B40i監護儀（通用電氣醫療芬蘭有限公司，芬蘭）測量所有納入對象生后72 h內的右上臂無創血壓。監護儀測量血壓時可獲得收縮壓、舒張壓和MAP。監測時間為2 am、6 am、10 am、2 pm、6 pm、10 pm。監測血壓時保持患兒安靜平臥，喂奶后至少安靜15 min。每個時間點測2次，間隔2~3 min。

1.2.2 顱腦B超檢查所有納入對象均于生后24 h內行顱腦B超檢查，第2天、第3天及1周復查，此后每周復查至出院。

1.2.3 低血壓定義與分組低血壓的定義與分組采取以下2種方式：（1）同一時間點連續2次MAP<胎齡者為低血壓組，其余病例為對照組；（2）同一時間點連續2次MAP<30 mmHg者為低血壓組，其余病例為對照組。

1.2.4 資料收集收集研究對象圍生期資料及住院期間的臨床資料。圍生期資料包括妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病、圍生期感染等，相關定義及診斷標準參考第9版《婦產科學》［14］。新生兒住院期間資料包括：（1）胎齡、出生體重、Apgar評分、是否為小于胎齡兒（small for gestational age，SGA），以及生后72 h內使用血管活性藥物、機械通氣情況等。（2）合并癥及并發癥發生情況：包括PIVH、BPD、ROP、NEC、有血流動力學意義的動脈導管未閉（hemodynamically significant patent ductus arteriosus，hsPDA）、氣胸、肺出血等。相關定義及診斷標準參考第5版《實用新生兒學》［6］。Ⅰ~Ⅱ度PIVH為輕度，Ⅲ~Ⅳ度為重度。（3）近期預后。 預后不良定義為住院期間死亡和/或出生1周內發生重度PIVH。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗。計數資料用例數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗（含校正卡方檢驗）。采用多因素logistic回歸分析法評估近期預后的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的臨床資料比較

共納入研究對象320例，胎齡（30.0±1.7）周，體重（1 431±330）g。

（1）將MAP<胎齡定義為低血壓時，低血壓的發生率為32.5%（104例）。低血壓組產前糖皮質激素使用率低于對照組（P<0.05）。（2）將MAP<30 mmHg定義為低血壓時，低血壓的發生率為35.6%（114例）。低血壓組胎齡、出生體重、剖宮產出生率及產前糖皮質激素使用率均低于對照組，而5 min Apgar評分≤5分比例和圍生期感染率高于對照組（均P<0.05）。見表1。

表1 2種低血壓定義下患兒的一般情況

此外，MAP<30 mmHg定義下的低血壓組較MAP<胎齡定義下的低血壓組胎齡更小、出生體重更低、剖宮產出生率更低（均P<0.05）。見表1。

2.2 2種低血壓定義下合并癥、并發癥及近期預后

320例早產兒中，PIVH發生率為28.1%（90/320），重度PIVH發生率為5.9%（19/320），住院期間病死率為5.3%（17/320）。其中12例死于生后1周內，5例死于生后8~28 d，主要死因為呼吸循環衰竭。預后不良發生率為8.1%（26/320）。

2種定義下的低血壓組低灌注臨床表現、預后不良、hsPDA、肺出血的發生率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。此外，MAP<30 mmHg定義下的低血壓組PIVH和BPD的發生率及住院期間病死率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

另外，MAP<30 mmHg定義下的低血壓組BPD的發生率高于MAP<胎齡定義下的低血壓組，差異有統計學意義（P<0.05）。2個低血壓組其余指標的比較差異無統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2種低血壓定義下合并癥、并發癥及近期預后 ［n（%）］

2.3 近期預后的影響因素分析

將可能影響早產兒近期預后的因素進行單因素分析，顯示預后不良組胎齡更小，5 min Apgar評分≤5分、生后72 h內使用血管活性藥物、生后72 h內機械通氣及2種定義下的低血壓的比例均高于預后良好組，剖宮產出生率低于預后良好組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

將表3中有統計學意義的因素進行多因素logistic回歸分析，分別以MAP<胎齡及MAP<30 mmHg定義下的低血壓建立2個回歸模型。結果顯示，2個模型下，胎齡較大、剖宮產出生為預后不良的獨立保護因素，生后72 h內使用血管活性藥物及機械通氣為預后不良的獨立危險因素（均P<0.05），而2種定義的低血壓均非預后不良的獨立危險因素（P>0.05）。見表4~5。

表3 近期預后影響因素的單因素分析

表4 預后不良影響因素的多因素logistic回歸分析（1）#

表5 預后不良影響因素的多因素logistic回歸分析（2）#

3 討論

影響早產兒低血壓發生率的因素諸多，如胎齡、圍生期因素、新生兒管理措施等［15-17］，低血壓定義不同也是低血壓發生率的重要影響因素之一。本研究以胎齡<32周的早產兒為研究對象，2種定義下的低血壓（MAP<胎齡和MAP<30 mmHg）發生率分別為32.5%與35.6%，與以往報道的15%~50%相符［3］。

早產兒在低血壓、缺氧、酸中毒、藥物等因素的作用下可出現腦血流動力學紊亂，導致PIVH，嚴重者可致死亡［18］。本研究中，胎齡<32周的早產兒PIVH發生率為28.1%，重度PIVH發生率為5.9%，病死率為5.3%，預后不良發生率為8.1%。隨著早產兒救治水平的提高，近年來早產兒存活率明顯升高，早產兒預后不良的發生率降低。發達國家胎齡<32周的早產兒PIVH的發生率由20世紀80年代的40%~50%降至21世紀初的15%~20%，重度PIVH的發生率由10%~15%降至4%~8%［13］。國內一項多中心研究納入25家三級新生兒重癥監護病房2015年5月—2018年4月收治的出生體重<1 500 g的早產兒，住院期間病死率為5.2%，重度PIVH發生率7.4%［19］，本研究與之接近。

本研究顯示：MAP<30 mmHg定義下的低血壓組BPD發生率高于MAP<胎齡定義下的低血壓組（69.3% vs 55.8%），差異有統計學意義；MAP<30 mmHg定義下的低血壓組預后不良發生率高于MAP<胎齡定義下低血壓組（18.4% vs 12.5%），差異尚未達統計學意義。這提示MAP<30 mmHg在預測不良結局方面可能呈現敏感性更高的趨勢，亦可能與本研究中符合該定義的人群特點有關，相比MAP<胎齡定義下的低血壓組，MAP<30 mmHg定義下的低血壓組胎齡更小，出生體重更低，發生預后不良的風險更高，因此，有待擴大樣本量進一步分析。以往有研究發現，胎齡<31周的早產兒MAP低于30 mmHg超過1 h，其嚴重PIVH及死亡風險增加［9］。也有研究認為，胎齡26~32周的早產兒MAP<30 mmHg時腦自動調節功能受損，腦血流減少，因此PIVH及預后不良的發生風險增加［10］。該定義基于早產兒血壓低于某一閾值時腦灌注減少和腦自動調節功能受損，即認為30 mmHg為腦血管臨界關閉壓（舒張期腦血流中斷的動脈血壓），具有一定的生理學基礎。

本研究單因素分析顯示，近期預后不良與剖宮產出生、胎齡、5 min Apgar評分≤5分、生后72 h內使用血管活性藥物、生后72 h內機械通氣及2種定義下的低血壓有關?？刂破蕦m產出生、胎齡、5 min Apgar評分≤5分、生后72 h內使用血管活性藥物、生后72 h內機械通氣等因素后，多因素logistic回歸分析顯示2種定義下的低血壓均非早產兒預后不良的獨立危險因素。這可能因部分早產兒在血壓降低時其心輸出量并未下降，組織灌注無明顯減少。本研究中，2種定義下的低血壓早產兒合并低灌注臨床表現（包括膚色蒼白或發花、毛細血管再充盈時間延長、四肢溫度低、股動脈搏動減弱或消失等）的比例分別為58.7%及55.3%，接近1/2的低血壓早產兒無低灌注的臨床表現，這種血壓低于正常值但灌注良好者稱為允許性低血壓［20］。有回顧性研究比較超早產兒血壓正常組（生后72 h內MAP>胎齡）與允許性低血壓組（生后72 h內至少出現1次MAP<胎齡，但灌注良好）的預后，控制混雜因素后，2組間重度PIVH的發生率及病死率無顯著差異［21］。一項前瞻性觀察性研究納入胎齡≤32周的早產兒，分析MAP、腦氧合及神經發育結局之間的關系，發現血壓與腦氧合及神經發育結局無關，而腦氧合降低與神經發育障礙相關［22］。也有研究認為，無論哪一定義，低血壓均非預后不良的獨立影響因素，單純地使用血壓閾值決定是否對早產兒進行干預并不能改善預后［12，23］。

本研究對早產兒早期血壓管理有一定的指導意義，但存在一些局限性。本研究血壓監測為非連續性，可能低估了早產兒低血壓的發生率。此外，由于早產兒生理及疾病的個體化差異，本研究中臨床醫生根據患兒病情決定治療方案，對低血壓治療難以同質化。此外，本研究樣本量較小。因此，需擴大樣本量，行連續性血壓監測，盡可能采取標準化的干預，并予隨訪以了解遠期預后情況。

綜上，本研究顯示2種定義下低血壓的早產兒近期預后不良的發生率均顯著高于血壓正常者，其中MAP<30 mmHg定義下的低血壓較MAP<胎齡定義的低血壓在預測近期不良結局時可能呈現敏感性更高的趨勢，但需大樣本研究進一步分析。校正混雜因素后，2種定義的低血壓均非早產兒近期預后不良的獨立影響因素，因此，不能僅憑血壓值對早產兒進行干預，需進一步將血壓與循環狀況相關聯，盡可能減少非必要的抗低血壓治療。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。