新診斷2型糖尿病患者尿ACR的篩查和達(dá)格列凈的干預(yù)觀察

周小智 符金香 郭劍平 顏迪恩 鄭歡歡 王梅麗 肖衛(wèi)平 肖黎明

糖尿病腎病是我國糖尿病患者常見的微血管并發(fā)癥，也是我國終末期腎病的首要病因，是糖尿病患者致死的主要原因之一[1-2]。糖尿病腎病的早預(yù)防、早診斷、早治療對延緩病程發(fā)展、提高患者生活質(zhì)量有著重要的意義。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）升高是糖尿病腎臟損傷的早期檢測指標(biāo)[3]，目前新診斷2型糖尿病患者的尿ACR的篩查率仍低，因此本研究針對新診斷2型糖尿病患者的UACR進(jìn)行調(diào)查分析，并進(jìn)一步觀察達(dá)格列凈對UACR增高患者的干預(yù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月-6月在我院就診的326例新診斷2型糖尿病患者，所有2型糖尿病患者均符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為未經(jīng)任何降糖藥物治療的新診斷2型糖尿病患者，患者的糖化血紅蛋白在6.5%~10.0%，腎小球濾過率（eGFR）＞60 mL/（min·1.73m2）。所有受試者均排除心臟、肝臟、肺、腦及其他腎臟疾病，無發(fā)熱、感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激情況，近期未發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷，未使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物。入組后3天內(nèi)完成UACR檢測及相關(guān)資料收集。以UACR≥30 mg/mmol為UACR增 高 組，UACR＜30 mg/mmol為UACR正常組，對UACR增高患者按1:1隨機(jī)分為二甲雙胍治療組和達(dá)格列凈治療組。

1.2 研究方法 對326例新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行UACR篩查并收集其基線臨床資料，以UACR≥30 mg/mmol為UACR增高組，UACR＜ 30 mg/mmol為UACR正常組。納入UACR增高患者80例，按1:1隨機(jī)分為二甲雙胍治療組（500 mg，口服，2~4次/d）和達(dá)格列凈治療組（5~10 mg，1次/日），兩組均予以生活方式干預(yù)，共治療12周，收集治療后相關(guān)臨床資料。比較達(dá)格列凈組治療差前后指標(biāo)，并用差值（治療前指標(biāo)減去治療后指標(biāo)的差值）比較達(dá)格列凈和二甲雙胍的療效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料數(shù)據(jù)如符合正態(tài)性分布，則其變量結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩個獨(dú)立樣本組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)前后自身比較應(yīng)用配對樣本t檢驗。若不符合正態(tài)分布，則其變量結(jié)果采用中位數(shù)（四分位間距）【M（Q1，Q3）表示，兩個獨(dú)立樣本組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內(nèi)前后自身比較應(yīng)用Wilcoxon signed-rank檢驗。計數(shù)資料用率（百分?jǐn)?shù)）表示，兩個獨(dú)立樣本的率比較使用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 對326例新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行UACR篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UACR增高組80例，UACR正常組246例，UACR增高的患病率為24.54%（兩組間一般資料見表1），兩組患者年齡、性別無顯著差異，其中UACR增高組的BMI、HbA1C、SBP高于UACR正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 UACR增高組予二甲雙胍和達(dá)格列凈治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者予二甲雙胍和達(dá)格列凈治療前的UACR、HbA1C、W、SBP、DBP、FBG、UA差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。二甲雙胍及達(dá)格列凈治療后較治療前的UACR、HbA1C、W、SBP、DBP、FBG、UA顯著下降，其中達(dá)格列凈治療組患者的UACR、SBP、W、UA較二甲雙胍治療組顯著降低。見表2。

表2 UACR增高組予二甲雙胍和達(dá)格列凈治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

有研究[1-2]顯示，糖尿病是我國終末期腎病的首要病因，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高是糖尿病合并早期腎損害的表現(xiàn)，一些2型糖尿病在新診斷時就伴腎病，即出現(xiàn)尿ACR增高或eGFR的下降。2019年中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南及2020年中國糖尿病防治指南[4-5]明確推薦確診2型糖尿病后應(yīng)立即進(jìn)行腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、UACR和血肌酐（估算eGFR），以后每年至少篩查一次。尿白蛋白/肌酐比值（UACR)升高作為糖尿病慢性腎臟疾病（DKD）腎臟損傷的早期檢測指標(biāo)[3]，目前UACR的檢驗技術(shù)和方法越來越先進(jìn)，結(jié)果反饋又快又準(zhǔn)確，費(fèi)用也在大眾能夠承擔(dān)的范圍內(nèi)，因此，在臨床檢驗中的應(yīng)用日益廣泛，UACR非常敏感，簡單易行，能迅速識別蛋白尿增加，有利于早期發(fā)現(xiàn)腎損害，及時進(jìn)行干預(yù)治療。

本項目通過對我院新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行UACR篩查，發(fā)現(xiàn)新診斷2型糖尿病患者UACR增高的患病率達(dá)24.54%，且UACR增高的新診斷2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖、BMI、血壓較UACR正常組顯著增高。王崢等[6]研究亦發(fā)現(xiàn)新診斷2型糖尿病患者代謝綜合征的各組分（肥胖、糖脂代謝異常、高血壓）、代謝綜合征及微量白蛋白尿的患病率顯著增加。

鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）是一種新型的口服降糖藥，有研究[7]顯示其不僅有降糖作用，還有心腎保護(hù)作用，因此受到越來越多學(xué)者的關(guān)注，可望成為糖尿病腎病治療的新武器。DECLARE研究[9]顯示達(dá)格列凈可降低腎臟硬終點(diǎn)事件風(fēng)險達(dá)46%，DELIGHT研究[8]顯示使用腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RASI）基礎(chǔ)上達(dá)格列凈治療4周可進(jìn)一步降低UACR達(dá)28.3%，24周可降低UACR達(dá)21%。本研究針對UACR增高的新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行達(dá)格列凈的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)達(dá)格列凈聯(lián)合生活方式干預(yù)不僅降低血糖，還可以降低UACR，血壓、體質(zhì)量、尿酸，且與二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預(yù)組比，治療12周后的UACR、收縮壓、體質(zhì)量、尿酸降低幅度更大，提示在UACR增高的新診斷2型糖尿病患者中使用達(dá)格列凈較二甲雙胍更有優(yōu)勢。達(dá)格列凈能改善糖尿病和非糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟疾病患者的不良結(jié)局。達(dá)格列凈可改善早期糖尿病腎病患者的尿蛋白漏出，除降糖、降壓和減重外，該作用可能與促炎癥因子水平的降低有關(guān)。現(xiàn)有的研究認(rèn)為SGLT-2抑制劑主要通過以下機(jī)制達(dá)到保護(hù)腎臟的作用：收縮入球小動脈降低腎小球內(nèi)壓：SGLT-2抑制劑抑制葡萄糖和Na+重吸收的同時，通過容量調(diào)節(jié)機(jī)制，使得入球小動脈收縮，腎小球囊內(nèi)壓降低，因而起到保護(hù)腎臟的作用[9]；增加腎臟供能減少腎臟能耗：SGLT2i導(dǎo)致血酮體水平升高，酮體是更有效的能量來源，增加了腎臟能量供應(yīng)，抑制腎臟鈉重吸收，可以減少腎臟能量消耗[10]；調(diào)控多重因素全面保護(hù)心腎：降壓、降低尿酸和減重等作用是SGLT-2抑制劑保護(hù)腎臟的間接效應(yīng)。動物實驗顯示SGLT2i可減輕氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，減輕腎小管損傷。達(dá)格列凈能逆轉(zhuǎn)新發(fā)2型糖尿病的早期腎臟病變。

綜上所述，新診斷2型糖尿病患者常合并UACR增高，故應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查。對UACR增高的新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行達(dá)格列凈的干預(yù)不僅能降低血糖，還可降低UACR，兼有降壓、降體質(zhì)量及降尿酸的作用，較二甲雙胍更有優(yōu)勢。本研究將為新診斷2型糖尿病UACR的篩查及新診斷2型糖尿病患者早期腎損傷的防治提供一定依據(jù)。當(dāng)然，本研究針對的是本院新診斷2型糖尿病患者，樣本量較小,比較局限，達(dá)格列凈治療時間僅12周，因此，對新診斷2型糖尿病患者UACR的篩查，及達(dá)格列凈是否能長期降低UACR從而改善腎臟不良結(jié)局，仍需要后續(xù)大樣本長期的臨床觀察。