參附注射液聯合rhBNP對膿毒癥心力衰竭的療效觀察

伍春燕 蘇瑞文 劉 濱 葉先欽 鐘穗斌

膿毒癥主要是由感染引起，會導致宿主反應失調，嚴重者會引起器官功能損害，屬于病死率較高的臨床綜合征，常見于糖尿病、白血病等慢性疾病或多發傷、嚴重燒傷等嚴重疾病患者，病理機制涉及炎癥、基因、免疫等多個方面，至今發病機制尚不明確[1]。該病發生后患者會出現發熱、心率加快、低血壓等癥狀，嚴重者可合并多器官功能障礙，其中心血管功能障礙主要表現為心力衰竭（HF）、血管阻力下降等[2]。HF是膿毒癥較為嚴重的合并癥之一，也是造成膿毒癥患者死亡的重要原因。目前，對HF多采用重組人腦利鈉肽（rhBNP）治療，可通過模擬內源性B型利鈉肽達到降低心臟負荷的作用，進一步促進HF癥狀的改善，但是單純使用效果不理想[3]。我國中醫認為心陽氣虛為HF的病機，當以回陽、益氣治之，而參附注射液具有益氣回陽之效，與HF治法相同[4]。本研究對60例膿毒癥HF患者進行分析，旨在探討參附注射液聯合rhBNP對血清N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白T（cTnI）水平及急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月-2021年6月本院重癥醫學科收治的60例膿毒癥HF患者，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組。觀察組30例患者，男性20例，女性10例，年齡41~82歲，平均年齡（68.03±3.78）歲，原發病肺部感染25例、腹腔感染3例、其他2例，發病至入院時間3~12 h，平均時間（7.23±1.31）h；對照組30例患者，男 性21例，女 性9例，年 齡42~83歲，平 均 年 齡（67.67±3.85）歲，原發病肺部感染24例、腹腔感染2例、其他4例，發病至入院時間2~12 h，平均時間（7.19±1.28）h。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 ①納入標準：均符合《膿毒癥定義和診斷的新認識》[5]中關于膿毒癥的西醫診斷標準，且均合并HF，出現發熱、寒顫、心悸、呼吸困難等癥狀；均符合《中藥新藥臨床指導原則》[6]中膿毒癥的中醫診斷標準，癥見發熱、大便秘結、口干，亦可見舌質暗紅、脈洪數；生命體征穩定；均為首次發病；患者知情同意。②排除標準：合并先天性心臟病者；合并肝、腎等臟器病變或惡性腫瘤者；合并嚴重功能障礙患者；對參附注射液或rhBNP過敏者；入院前已使用強心等藥物治療者；神志不清，治療依從性較差者。

1.3 方法 ①對照組患者使用rhBNP（國藥準字S20050033，規格：0.5 mg/500 U/瓶）治療，靜脈泵注，前5 min泵注速度為1.5μg/kg，隨后將泵注速度改為0.0075μg/（kg·min），泵注時間為72 h。②觀察組患者在rhBNP（同對照組）基礎上使用參附注射液（國藥準字Z51020664，規格：10 mL/支）治療，將藥物與250 mL葡萄糖注射液（國藥準字H43022003，規格：250 mL:12.5 g）混合后靜脈滴注，每次用藥劑量為100 mL，用藥頻率為每日1次。兩組均連續治療5 d。

1.4 觀察指標 ①NT-proBNP、cTnI水平：治療前、治療5 d后分別采集各2 mL外周靜脈血（晨起空腹），靜置于室溫中20 min后送至實驗室進行離心（轉速為3500 r/min，半徑為10 cm）處理，10 min后分離上層血清，應用雷度米特AQT90 FLEX免疫分析儀及儀器公司提供的匹配試紙對血清中NT-proBNP、cTnI水平進行測定（使用免疫發光法）。②炎癥因子水平：治療前、治療5 d后分別采集兩組患者各2 mL外周靜脈血（晨起空腹），在室溫中靜置20 min，使用離心機（轉速為3000 r/min，半徑為10 cm）進行離心處理，10 min后將上層清液取出，應用日立Labospect 008AS免疫分析儀及美康生物公司提供的試劑對血清中C反應蛋白（CRP）進行測定（使用乳膠增強免疫比濁法），應用雷度AQT90免疫分析儀及儀器公司提供的匹配試紙對血清中降鈣素原（PCT）進行測定（使用時間分辨免疫熒光法）。③APACHEⅡ評分：治療前、治療5 d后分析患者APACHEⅡ評分，共12個項目，總分為71分，APACHEⅡ評分與病情嚴重程度呈正比。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據，計量資料用（±s）描述，行t檢驗；計數資料用[n(%)]描述，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者NT-proBNP、cTnI水平比較 兩組患者治療前在NT-proBNP、cTnI水平，差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后水平均下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者NT-proBNP、cTnI水平比較（±s）

表1 兩組患者NT-proBNP、cTnI水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別n NT-proBNP（ng/L） cTnI（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組30 5183.02±265.33 1057.93±142.88a 0.55±0.17 0.35±0.06a對照組30 5177.39±258.16 2290.49±186.09a 0.53±0.14 0.48±0.09a t 0.083 28.775 0.497 6.583 P 0.934 0.001 0.621 0.001

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 兩組患者治療前CRP、PCT水平差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后水平均下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別n CRP（mg/L） PCT（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組30 32.96±10.47 17.35±8.02a 18.56±8.41 9.17±5.14a對照組30 33.78±10.54 26.32±9.15a 18.61±8.43 13.26±6.67a t 0.302 4.038 0.023 2.660 P 0.764 0.001 0.982 0.010

2.3 兩組患者APACHEⅡ評分比較 兩組患者治療前APACHEⅡ評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后評分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者APACHEⅡ評分比較（±s，分）

表3 兩組患者APACHEⅡ評分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組30 23.69±6.53 10.44±3.69 9.676 0.001對照組30 23.73±6.56 19.32±4.67 3.000 0.004 t 0.024 8.172 P 0.981 0.001

3 討 論

膿毒癥作為臨床較為嚴重的系統性感染性疾病，具有病情兇險的特點，目前疾病的發生、發展機制并不明確，但與復雜的免疫炎癥調節機制存在一定關系。雖然抗感染治療方法及器官功能支持技術能夠對膿毒癥患者病情進行改善，但死亡率仍在30%以上，重癥監護室內病死率已超過冠心病，嚴重影響患者生命健康安全，因此在治療方面需密切關注，謹慎處理。膿毒癥對機體各項重要器官損傷較大，其中心臟為該病損傷的主要器官之一，易引發HF，嚴重影響患者預后及生命安全。

rhBNP是一種B型利鈉肽，有著與內源性腦利鈉肽氨基酸序列相似的生物活性，在一定程度上可促進動靜脈的擴張，有效改善冠狀動脈血流量，糾正心肌缺氧、缺血狀態，抑制炎癥細胞因子的釋放，有效降低動脈壓、心臟前后負荷，以達到緩解HF患者癥狀的效果[7]。rhBNP治療HF雖然可改善臨床癥狀，但該藥物可能引發過敏、頭痛、室速等不良反應，且單獨用藥效果并不理想。我國傳統醫學將膿毒癥歸為“脫證”，邪毒內侵、瘀血內生為主要病因，HF屬“心悸”范疇，陽氣虧虛、氣血受阻為主要病因，兩者均可經扶正益氣、固脫回陽治之。參附注射液由紅參、附片等藥材提取物制成，紅參可有效固脫生津、補脾益肺；附片可有效溫陽助陽、散寒止痛，兩者共用可助陽逐寒、回陽救逆，達到標本兼治之效[8]。現代藥理學研究表明，參附注射液中附片能夠擴張血管，增加靜脈回流，促進機體微循環，并具有較強的抗氧化作用，使用后能夠增強機體抗氧化能力及抗病能力，促進機體免疫功能恢復[9]。本研究結果中，觀察組患者治療后NT-proBNP、cTnI水平均低于對照組。究其原因，參附注射液具有人參皂苷、烏頭堿等有效成分，可促進心肌收縮，對血管阻力等水平起到較好的改善作用，有利于提高心肌細胞中鈣離子含量，增強機體代謝能力，促進冠脈血液循環，促進回心血量的增加及心肌細胞的修復，促進心功能改善，降低NT-proBNP、cTnI等心肌損傷標志物水平。

CRP可作用于機體非特異性免疫機制，當機體內鈣離子存在時，能夠與細胞膜上磷酸膽堿進行有效結合，改善補體途徑，對單核/巨噬系統功能、淋巴細胞進行調節，一定程度上有效促進白細胞吞噬作用的增強，促進巨噬細胞組織因子的生成，在炎癥開始幾個小時內，CRP會迅速升高，48 h達到峰值，并在膿毒癥HF患者中呈現出高表達狀態，隨著病情的改善，其水平會明顯下降[10]。膿毒癥發生時，PCT水平會相應升高，而且PCT在膿毒癥的發生、發展中起著重要作用，因而可作為判斷病情嚴重程度的重要依據[11]。本研究中，觀察組患者治療后CRP、PCT水平與對照組相比，前者更低。究其原因，參附注射液中的人參皂苷可對Na+-K+-ATP酶活性起到抑制作用，阻礙Na+、K+等物質的交換過程，烏頭堿則具有增加心排量等效果，兩者合用可有效穩定膿毒癥患者心功能，促進膿毒癥HF患者病情轉歸，進而緩解機體炎性應激反應。此外，治療后觀察組患者APACHEⅡ評分低于對照組，究其原因，參附注射液中紅參等成分可大補元氣，能夠對陽氣不足的患者發揮較好的滋補作用，在改善膿毒癥HF引起的頭暈、呼吸困難等癥狀方面效果較好，還可增強患者抗疾病能力，降低病情嚴重程度；加之rhBNP能夠在心臟組織上發揮作用，使其纖維化反應被有效抑制，使膠原纖維生成減少，加快細胞外基質的降解，延緩心室重構，降低心臟負荷，降低APACHEⅡ評分。

綜上所述，膿毒癥HF患者給予參附注射液與rhBNP聯合治療，能夠促進NT-proBNP、cTnI水平改善，降低機體炎癥反應，改善炎癥因子水平及APACHEⅡ評分，值得推廣。