緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)效果及流產(chǎn)的影響因素分析

李苑秋

目前早產(chǎn)仍然導(dǎo)致新生兒死亡和發(fā)病的主要原因，而宮頸機(jī)能不全（cervical incompetence，CI）已逐漸成為晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的主要原因之一，占妊娠中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的8%[1]。宮頸環(huán)扎術(shù)已逐漸成為其主要治療方式，但由于妊娠期需考慮母胎的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，此類手術(shù)爭(zhēng)議較大。尤其針對(duì)宮口已擴(kuò)張患者進(jìn)行的緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)，因其手術(shù)效果相對(duì)有限，更是一直存在爭(zhēng)議。因此本研究通過(guò)分析近幾年本醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)患者的妊娠結(jié)局進(jìn)一步說(shuō)明緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 選 取2018年6月1日-2020年12月31日本醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的48例行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)的單胎患者作為研究對(duì)象，年齡24~41歲，平均年齡（30.2±4.4）歲，輔助生殖妊娠8例（16.7%），孕周13~27+4周，平均孕周（22.6±3.2）周，術(shù)前宮頸分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性25例（52.1%）。根據(jù)妊娠結(jié)局是否流產(chǎn)再次分為流產(chǎn)組（23例）和非流產(chǎn)組（25例），流產(chǎn)即是指分娩孕周＜28周，非流產(chǎn)即是指分娩孕周≥28周。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠12~27+6周；陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口擴(kuò)張，不伴有明顯宮縮或陰道流血。②排除標(biāo)準(zhǔn)：胎膜早破；宮內(nèi)感染；嚴(yán)重胎兒畸形；嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥。

1.3 方法 ①宮頸環(huán)扎術(shù)：入院后常規(guī)使用宮縮抑制劑保胎治療，術(shù)前常規(guī)抽血查血常規(guī)、凝血功能、超敏C-反應(yīng)蛋白及陰道宮頸分泌物培養(yǎng)，術(shù)前30 min開始使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)中持續(xù)使用宮縮抑制劑使子宮肌處于松弛狀態(tài)。手術(shù)過(guò)程如下：麻醉后取膀胱截石位，消毒外陰、陰道及宮頸，充分暴露術(shù)野，常規(guī)行McDonald式宮頸環(huán)扎術(shù)，予以包裹著0.9%的氯化鈉溶液紗布的卵圓鉗緩慢上推羊膜囊，同時(shí)向外牽拉宮頸鉗，盡量將羊膜囊推入宮頸內(nèi)口水平。術(shù)后繼續(xù)住院治療，根據(jù)患者有無(wú)宮縮酌情停用宮縮抑制劑，根據(jù)術(shù)前宮頸陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，必要時(shí)使用敏感類抗生素抗感染治療1~2周，術(shù)后定期復(fù)查宮頸長(zhǎng)度。②藥品：硫酸鎂（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020666，生產(chǎn)批號(hào)FB211104，規(guī)格10 mL：2.5 g）;鹽酸利托君片（醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)HC20160013，生產(chǎn)批號(hào)6MN2317，規(guī)格10 mg）。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)包括分娩孕周、流產(chǎn)、早產(chǎn)及足月產(chǎn)例數(shù)，以及分娩方式、新生兒是否存活及出生體質(zhì)量。其中術(shù)后延長(zhǎng)孕齡時(shí)間是手術(shù)日至分娩日的天數(shù)，分娩孕周取整周納入計(jì)算，若為活產(chǎn)，統(tǒng)計(jì)出生體質(zhì)量及是否健康出院等，院內(nèi)死亡或因孕周小放棄治療者則視為新生兒未存活。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素采用二元logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠結(jié)局 本研究納入48例患者，其中宮口擴(kuò)張1~3 cm者29例，宮頸擴(kuò)張3~5 cm者19例；23例（47.9%）出現(xiàn)流產(chǎn)，18例（37.5%）早產(chǎn)，7例（14.6%）足月產(chǎn)；平均延長(zhǎng)孕齡（41.9±41.1）天，平均分娩孕周（28.2±6.0）周，剖宮產(chǎn)12例（25.0%），共31例新生兒存活，新生兒出生體質(zhì)量（2097.3±992.5）g，手術(shù)成功率為64.6%。

2.2 流產(chǎn)的單因素分析 本研究包括23例流產(chǎn)患者及25例非流產(chǎn)患者，兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、妊娠方式、既往≥1次中孕流產(chǎn)史、術(shù)前外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前宮頸分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但流產(chǎn)組患者的手術(shù)孕周顯著大于非流產(chǎn)組患者，流產(chǎn)組患者術(shù)前外周血中性粒細(xì)胞百分比及超敏C-反應(yīng)蛋白水平顯著高于非流產(chǎn)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床特征與圍術(shù)期指標(biāo)單因素分析

2.3 流產(chǎn)的多因素logistic回歸分析 以是否流產(chǎn)為因變量（流產(chǎn)=1，早產(chǎn)或足月產(chǎn)=0），以手術(shù)孕周、外周血中性粒細(xì)胞百分比、超敏CRP水平作為自變量，同時(shí)納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：手術(shù)孕周（OR=0.727，P=0.016，95%CI=0.561-0.942）是影響患者流產(chǎn)的保護(hù)因素（P＜0.05），外周血中性粒細(xì)胞百分比偏高（OR=1.239，P=0.042，95%CI=1.007-1.525）是 影響患者流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。因流產(chǎn)組與非流產(chǎn)組手術(shù)孕周分別為（21.3±2.6）周、（23.8±3.3）周，故以孕周22周為界，再次對(duì)入組患者進(jìn)行分組，提示：兩組患者在流產(chǎn)早產(chǎn)、分娩孕周、新生兒存活率及出生體質(zhì)量方面差異均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 流產(chǎn)的多因素logistic分析

表3 患者的妊娠結(jié)局分析

3 討 論

宮頸環(huán)扎術(shù)被用來(lái)預(yù)防和治療早產(chǎn)已超過(guò)50年，其效果逐漸被認(rèn)可。針對(duì)就診時(shí)宮口擴(kuò)張的患者，緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)亦是首選治療方式。但一直存在爭(zhēng)議，各研究中手術(shù)效果也不盡相同。本研究納入48例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者，平均延長(zhǎng)孕齡（41.9±41.1）天，平均分娩孕周（28.2±6.0）周，新生兒存活率達(dá)64.6%，與Sang Hoon Chu的研究中單胎緊急性手術(shù)平均延長(zhǎng)孕齡（48.3±35.5）天，平均分娩孕周為（28.6±3.8）周相類似[2]，進(jìn)一步驗(yàn)證緊急環(huán)扎術(shù)在提高妊娠結(jié)局的有效性。一般認(rèn)為宮頸擴(kuò)張＞3~4 cm顯著影響妊娠結(jié)局。如靳艷慧等[3]的研究中宮頸擴(kuò)張3~5 cm與≤3 cm兩組患者妊娠結(jié)局存在顯著差異，Isil Uzun Cilingir[4]的研究認(rèn)為宮口擴(kuò)張≥4 cm不適宜手術(shù)治療，也有研究認(rèn)為宮口開大＞6 cm不宜進(jìn)行手術(shù)。而本研究中宮頸擴(kuò)張程度為3~5 cm的患者有19例，與宮頸擴(kuò)張1~3 cm的患者相比，妊娠結(jié)局差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們認(rèn)為宮頸擴(kuò)張≥3 cm的患者仍可從緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)中獲益，但是否以宮頸擴(kuò)張3 cm來(lái)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局仍需進(jìn)一步研究。

閉合的宮頸管不僅起物理支撐的作用，還將宮腔與陰道的微環(huán)境隔絕，但對(duì)于宮頸外口已擴(kuò)張的患者來(lái)說(shuō)，宮腔與陰道內(nèi)環(huán)境及外界相通，大大增加了上行感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，羊膜囊突出者需將外突的羊膜囊送回宮腔，此操作易導(dǎo)致胎膜破裂，且易誘發(fā)宮縮，若宮縮無(wú)法抑制而未能及時(shí)拆除環(huán)扎線可能造成宮頸撕裂傷等。因此，對(duì)宮口擴(kuò)張的患者行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)并發(fā)癥較多，如：宮頸撕裂傷、下肢深靜脈血栓、絨毛膜羊膜炎、胎膜破裂及胎盤早剝[5]。而本研究中僅有2例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)胎膜破裂，未出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎及宮頸撕裂傷，因此我們認(rèn)為并不能將所有并發(fā)癥均歸因于手術(shù)治療，宮頸已擴(kuò)張的患者不管是否接受手術(shù)治療都有胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上需根據(jù)患者的宮頸情況、期望值及圍術(shù)期的檢查檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)個(gè)體化評(píng)估手術(shù)的成功率及風(fēng)險(xiǎn)。

研究中有23例（47.9%）的患者發(fā)生流產(chǎn)，因此以流產(chǎn)作為因變量進(jìn)行影響因素分析，發(fā)現(xiàn)患者的手術(shù)孕周尤為重要，手術(shù)孕周≥22周的患者與診斷孕周＜22周的患者相比，雖術(shù)后延長(zhǎng)孕齡類似，但妊娠結(jié)局差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷孕周＜22周的患者中，73.3%的患者流產(chǎn)，而診斷孕周≥22周的患者中，36.4%的患者流產(chǎn)，且平均分娩孕周為（29.5±5.2）周，因此我們認(rèn)為手術(shù)孕周顯著影響妊娠結(jié)局，但此類研究相對(duì)較少。有研究雖證明手術(shù)孕周顯著影響妊娠結(jié)局，尤其孕15~17周者進(jìn)行緊急性手術(shù)更延長(zhǎng)孕周[6]，但該研究并未提及患者術(shù)后妊娠結(jié)局。同樣有研究證明手術(shù)孕周是影響妊娠結(jié)局的重要因素，但尚不能證明緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)最合適的手術(shù)時(shí)機(jī)[7]。對(duì)于就診時(shí)宮頸擴(kuò)張的患者來(lái)說(shuō)，孕周無(wú)法改變，僅能通過(guò)更多的回顧性研究及患者就診時(shí)的相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)手術(shù)的有效性。因此我們認(rèn)為對(duì)于有高危因素的患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度的變化，以便及時(shí)治療。

本研究表明外周血中性粒細(xì)胞百分比偏高是影響患者流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞或者超敏CRP水平可預(yù)測(cè)緊急手術(shù)的妊娠結(jié)局[8]，但正常妊娠期間白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，以中性粒細(xì)胞為主，因此有研究認(rèn)為宮頸環(huán)扎術(shù)前外周血的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并不能顯著影響妊娠結(jié)局。故炎癥指標(biāo)是否與妊娠結(jié)局相關(guān)結(jié)論并不一致。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及超敏CRP水平的升高是全身炎癥反應(yīng)的代表，故現(xiàn)有研究對(duì)宮頸環(huán)扎術(shù)前進(jìn)行羊膜腔穿刺排除亞臨床絨毛膜羊膜炎，或通過(guò)羊水內(nèi)的炎癥物質(zhì)來(lái)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，包括IL-6、C反應(yīng)蛋白等，因結(jié)論不相一致并不能完全肯定其預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，外周血中性粒細(xì)胞百分比偏高是流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素仍需更大樣本進(jìn)一步的研究。

本研究在一定程度上證明了緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)的有效性，其次以診斷孕周22周為界的分組在個(gè)體化預(yù)測(cè)患者術(shù)后妊娠結(jié)局提供了可能性，且以宮頸擴(kuò)張3 cm為界的妊娠結(jié)局的比較也進(jìn)一步說(shuō)明宮口擴(kuò)張≥3 cm也具有一定的手術(shù)概率。但是本研究為回顧性分析存在一定的偏倚，再者術(shù)者不同，在一定程度上可能影響患者的妊娠結(jié)局，因此，緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)的具體手術(shù)效果仍需要更大樣本的研究證實(shí)。

總之，緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著延長(zhǎng)孕齡，改善妊娠結(jié)局。即使宮頸擴(kuò)張3 cm以上、或伴有羊膜囊突出宮頸管仍可從手術(shù)中獲益，但同時(shí)具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，術(shù)前需要向患者及家屬詳細(xì)告知利弊，個(gè)體化評(píng)估病情后決定是否手術(shù)。