以問題為導向的護理模式對抑郁癥患者服藥信念及病恥感的影響

招日蘭 陳康霞 陳 玲 呂小霞 唐 旭

抑郁癥是一種臨床常見精神疾病，發病率較高。近年來由于人們生活及工作壓力的增加，抑郁病患病人數逐漸增加[1]。由于該病病情遷延，加之患者對疾病缺乏準確認知，自覺病恥感明顯，嚴重影響患者生活質量。以問題為導向的護理模式指出，應先找出患者亟需解決的問題，并根據問題涉及的理論和操作實施護理措施，目前已在手術患者中取得顯著效果[2]。基于此，本研究對抑郁癥患者實施以問題為導向的護理模式，取得較好效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月-2021年8月本院收治的82例抑郁癥患者為研究對象，將所有患者根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，各41例。兩組患者年齡、性別、文化程度、工作情況、病程、家族史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：符合抑郁癥診斷標準[3]，漢密爾頓抑郁量表17項（HAMD-17）[4]＞17分；病情穩定；年齡≥18歲；知情本研究，并自愿簽署書面同意書。②排除標準：合并其他精神障礙；存在嚴重軀體障礙；嚴重認知功能障礙；妊娠及哺乳期女性；視聽說功能嚴重障礙，無法正常參與護理措施的實施及效果評估。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施常規護理，入院后發放健康教育宣傳手冊，囑患者及其家屬自行閱讀，口頭講解抑郁癥發病因素、臨床表現、藥物治療方案及效果、遵醫囑服藥的重要性。介紹心理放松療法，如：正念減壓療法、森田療法、芳香療法、音樂療法、閱讀療法、繪畫療法、運動療法等，患者可根據自身愛好選取其中2~3種心理療法堅持進行訓練。出院時告知患者復查時間，囑患者出院后仍需按時按量用藥，出院后1個月電話隨訪一次，詢問患者癥狀變化、用藥情況等。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上實施以問題為導向的護理模式。①準備和確立問題：入院時責任護士與患者及家屬進行面對面溝通，了解患者普遍關心的問題，例如：我怎么會得了抑郁癥?怎么辨別心情不好還是抑郁癥？得了抑郁癥還能治好嗎？得了抑郁癥還能正常生活、工作嗎？抑郁癥該怎么治療？除了按時吃藥，平時還需注意什么？抗抑郁藥物需要服用多久？治好后還會復發嗎？怎么才能預防抑郁癥復發？……將問題整理歸納至“問題庫”，查閱中國指南網、臨床實踐指南、PubMed、萬方數據庫等權威網站搜集關于以上問題的解釋及應對方案，建立宣教課件。②設立健康小課堂：將患者根據住院時間分小組，每個小組5~6人，小組成員共同討論目前存在的共性問題，討論結束后根據課件資料尋找答案，組內匯總分析問題及答案，不同組間可相互辯論，對于爭論不定的問題由責任護士進行最終分析、解答。每次45 min，2周進行一次，對每次課堂表現積極的患者進行表揚，鼓勵患者積極參與討論，勇敢提出疑問。③院外持續干預：出院時邀請患者加入“解郁小組”微信群，關注科室微信公眾號，囑患者平時有什么問題可在群中提問，由責任護士解答，每周對患者提出的常見問題進行總結，如：我覺得最近癥狀減輕或消失了，是不是不用繼續服藥了？吃了這個抗抑郁藥物出現了腹瀉、惡心等不良反應還能繼續使用嗎？我現在自覺癥狀緩解，是不是可以正常參加工作了……在微信公眾號中推送相關的科普短文。每周將本周患者提出的問題整理成文檔發送至微信群，均為選擇題（可為多選或單選），每次12道題，患者答題得分可累計，患者可用積分在門診復查時兌換心理療法工具、日常用品等。兩組均護理3個月。

1.4 觀察指標 兩組均于護理前、護理1個月、護理3個月進行指標評估。采用HAMD-17評估患者抑郁情緒，得分不足7分提示正常，7-16分提示可能有抑郁癥，≥17分提示肯定有抑郁癥。采用特異性服藥信念量表（BMQ-Specific）[5]評估患者服藥信念，包括服藥必要性（5個條目）、服藥顧慮（5個條目），各條目1~5分，得分越高說明患者感知服藥必要性或顧慮越明顯。采用貶低-歧視感知量表（PDD）[6]評估患者病恥感，總分12~48分，得分越高病恥感越嚴重。采用生活滿意度評定量表（LSR）[7]評估患者生活滿意度，總分5~25分，得分越高滿意度越高。

1.5 統計學方法 采用SPSS統計軟件處理數據，計量資料（±s）描述，兩組間差異采用獨立樣本t檢驗，重復測量方差分析比較兩組護理前后數據差異。計數資料以例數（百分率）描述，采用χ2檢驗，有序變量采用秩和檢驗，P＜0.05時提示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者護理前后HAMD-17評分比較 觀察組患者護理前、護理1個月、護理3個月HAMD-17評分分別為（25.69±4.97）分、（16.35±4.69）分、（10.05±2.62）分。對照組患者護理前、護理1個月、護理3個月HAMD-17評分分別為（26.13±5.62）分、（20.24±5.07）分、（13.11±3.17）分。護理后兩組患者HAMD-17評分均降低，且護理1個月、3個月觀察組患者低于同期對照組（F時間=22.031，F組間=6.721，F交互=1.589；P時間＜0.001，P組間=0.013，P交互=0.252）。

2.2 兩組患者護理前后服藥信念比較 護理后兩組患者服藥必要性、服藥顧慮評分均降低，但護理1個月、3個月觀察組患者服藥必要性評分高于同期對照組，服藥顧慮低于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理前后服藥信念比較（±s，分）

表2 兩組患者護理前后服藥信念比較（±s，分）

注：與同組護理前比較，aP＜0.05；與同組護理1個月比較，bP＜0.05；與對照組同時間點比較，cP＜0.05

組別 n 服藥必要性 服藥顧慮護理前 護理1個月 護理3個月 護理前 護理1個月 護理3個月觀察組 41 3.85±0.22 3.72±0.19ac 3.60±0.18abc 3.56±0.32 3.17±0.31ac 2.91±0.29abc對照組 41 3.79±0.24 3.61±0.20a 3.48±0.21ab 3.63±0.30 3.40±0.28a 3.16±0.31ab F 10.304 5.327 1.324 14.821 6.703 1.759 P＜0.001 0.026 0.437 ＜0.001 0.016 0.304

2.3 兩組患者護理前后PDD、LSR評分比較 護理后兩組患者PDD、LSR評分均改善，護理1個月、3個月觀察組患者服藥PDD評分低于同期對照組，LSR評分高于同期對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理前后PDD、LSR評分比較（±s，分）

注：與同組護理前比較，aP＜0.05；與同組護理1個月比較，bP＜0.05；與對照組同時間點比較，cP＜0.05

組別 n PDD LSR護理前 護理1個月 護理3個月 護理前 護理1個月 護理3個月觀察組 41 26.48±3.16 20.67±2.42ac 15.98±1.42abc 10.35±2.11 16.98±2.37ac 20.19±1.85abc對照組 41 26.09±3.41 22.18±2.91a 17.22±1.63ab 11.04±2.30 15.08±2.16a 18.46±2.01ab F 23.028 6.254 1.559 32.057 6.804 1.798 P＜0.001 0.020 0.437 ＜0.001 0.010 0.295

3 討 論

服藥信念是決定患者服藥依從性的關鍵因素，而能否遵醫囑服藥與治療效果、預后復發風險等密切相關。張莉等[5]研究指出，病程、對藥物的了解程度、病恥感等因素均會影響患者服藥信念。科學進行健康教育是目前臨床提高服藥信念的有效途徑，但常規的教育模式多以護理人員講解為主，患者受益有限。因此，仍需進一步探尋更為高效合理的護理模式。

以問題為主導的護理模式遵循以患者為中心的理念，以患者關心的問題為基礎，強調在有意義的情境中引導患者分析實際問題，并獲得問題背后的知識，以此提升患者的解決問題能力[8]。谷紅霞等[9]研究指出，對PICC置管患者實施以問題為導向的護理模式后，患者自我護理能力改善，焦慮、抑郁等負性情緒減輕，術后并發癥發生率降低，且對提升護理人員護理質量有積極意義。張小學等[10]學者等將以問題為導向的健康教育模式應用于剖宮產后產婦，結果發現在糾正體內激素紊亂、降低產后抑郁癥發生風險方面均有顯著效果。本研究首次將以問題為主導的護理模式應用于抑郁癥患者，結果顯示，護理1個月、3個月觀察組患者HAMD-17低于同期對照組（P＜0.05），患者抑郁情緒顯著緩解，服藥信念改善。以問題為主導的護理模式首先在患者入院時進行問題搜集、總結，并以此為基礎進行循證，這樣不僅可以尊重患者的想法，還能明確護理要點，制定有針對性的護理方案。住院治療期間將患者分小組進行討論，可營造一個輕松主動的學習環境，提高患者學習主動性，討論結束由護理人員進行總結分析，使患者準確、系統掌握疾病相關知識。出院后隨著患者癥狀緩解，缺少專業醫護人員監督，部分患者會出現私自減服、停服現象，這也是兩組患者護理后服藥必要性得分均呈降低趨勢的原因，但觀察組由于在出院后仍采用微信群推送科普短文、回答問題兌換獎品等方式持續對患者進行多形式宣教，確保患者保持較高的用藥意識，加之患者對疾病的認知不同提升，用藥顧慮隨之減少，故觀察組患者服藥信念良好，這也是抑郁癥狀緩解的關鍵因素。病恥感是抑郁癥患者普遍存在的負性心理體驗，對患者生活造成不良影響。本研究中護理后觀察組患者病恥感顯著降低，生活滿意度明顯提升，可歸因于患者癥狀改善及自身認知的提升。

綜上所述，以問題為導向的護理模式對改善抑郁癥患者服藥信念、病恥感、抑郁情緒、生活滿意度均有顯著效果。