奚肇慶教授從氣虛論治術后肺結節經驗

劉燕鴻，奚肇慶

（1.福建中醫藥大學附屬漳州中醫院，福建 漳州 363000；2.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029）

肺結節是指影像學上表現為≤3 cm 的局灶性、類圓形、實性或亞實性的肺部密度增高陰影，可單發或多發，多發性肺結節患者手術證實可存在多源性早期肺癌或癌前病變的風險［1］，因此臨床上需高度關注。術后肺結節即指患者因肺結節而行手術切除，術后復發率較高，復發后如果再行手術切除對機體創傷性大，所以很多患者對肺結節產生擔憂、恐懼心理，故前來尋求中醫診治。奚肇慶教授從事臨床、科研工作40 余年，致力于中醫內科危急重癥、呼吸系統疾病與各類疑難雜癥，對于術后肺結節治療也有獨特見解。筆者有幸跟隨抄方學習，現將奚教授從氣虛論治術后肺結節的經驗整理如下。

1 病因病機

肺結節在中醫古籍中并無記載，因其為有形實邪，且在胸部CT 影像中呈現“陰影或結塊”，臨床上無特殊表現，或以胸悶氣短、咳嗽、術后傷口處疼痛等不適癥狀就診，故將其歸為“積聚”“咳嗽”“胸痹”范疇。奚教授認為術后元氣大傷，氣虛為本，氣血虧虛，則邪氣易乘虛而入，加之術后隨訪中患者常出現緊張、焦慮不安狀態，更易導致氣郁、痰結，日久則瘀。

1.1 氣虛為本 奚教授認為人體正氣不足是肺結節發生的內在根本。當人體正氣不足，衛外功能較差時，外邪首犯皮膚或鼻竅，易致肺氣宣發、肅降功能失常及津液代謝障礙，邪氣積聚肺中。正如《雜病源流犀燭》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊。”孫思邈《千金要方》亦曰：“夫眾病積聚皆起于虛，虛生百病。”故奚教授認為人體氣虛時，邪氣積聚，導致氣道不通，氣機阻滯，日郁則痰瘀搏結，日久則積聚乃生。

1.2 氣郁、痰瘀為標 奚教授認為諸郁以氣郁為始，元·朱丹溪《丹溪心法·六郁》曾言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！备沃魇栊?，調暢氣機，若氣機郁滯，運行不暢，日久則成郁結，氣病之后，易生痰動火，痰之為病，變化百出。術后肺結節患者常伴焦慮、緊張、恐慌情緒，導致肝氣郁結，肝郁則土壅，土壅則脾失健運，水濕不化，聚濕成痰，痰隨氣之升降，痰氣搏結，影響肺之樞機運轉。氣機阻滯胸中，故出現胸悶憋氣、氣短，甚則胸痛，氣郁日久，痰氣交阻，血行不暢，則停而為瘀。故奚教授認為肺結節為有形實邪，在其發生、發展過程中，人體之“氣”貫穿始終，氣虛為本，氣郁、痰瘀為標。

2 臨證診治思路

2.1 補氣為主，養血為輔 奚教授臨證中治療術后肺結節，常以補氣為主，養血為輔。補氣喜用“參”、黃芪之品，其對“參”的應用，亦有獨特的見解，尤在治肺方面［2］。奚教授臨證中注重補肺氣，擅用黃芪補益肺氣，然肺為嬌臟，極易感受外來之邪，故常合防風益氣固表。按五臟生克理論，肺為脾之子，子病治其母，以培土生金，故臨證中結合患者氣虛損耗情況，酌情選用南沙參、北沙參、太子參、黨參、西洋參、生曬參、紅參等益氣健脾、補益肺氣之品［2］。氣虛則易血虛，故補氣的同時，需兼顧養血。臨證中常以當歸補血養血，白芍柔肝養血，熟地黃滋陰補腎養血。

2.2 通陽散結 奚教授臨證中注重通陽散結，正如《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明。”若人體陽氣通暢，則體內陰霾之氣才能消散。故奚教授臨證中常配合復方薤白膠囊［3］（薤白、瓜蔞、半夏、黃連）通陽氣、散結節。對于術后肺結節患者，亦常合桂枝甘草湯溫通心陽。奚教授認為手術創傷性大，術后人體胸中陽氣受損，常出現心慌、心悸、胸悶氣短、出汗等不適癥狀，而桂枝甘草湯中桂枝味辛溫，色赤入心，長于溫通經脈、和營通陽；甘草味甘平，甘緩和中，又可補中焦之氣，能助陽氣，兩者結合，則辛甘化陽，胸中陽氣足，則結節亦隨之消散。

2.3 疏肝理氣 奚教授在臨證治療過程中重視疏肝理氣。術后肺結節患者，常伴有情緒急躁、緊張焦慮等情緒，故其臨證中常以青皮、陳皮同用來疏肝理氣健脾，合郁金可行氣解郁、散郁滯，氣滯則易氣結，氣暢則結亦散，故三者合用共奏疏肝、理氣、散結之功。若伴有胃脘不舒，噯氣吞酸，亦常用木香、佛手合用疏肝理氣和胃，黃連、吳茱萸肝胃同調，辛開苦降；若患者情緒憂郁、失眠，常予合歡皮、合歡米（花）安神解郁，使五臟安和，肝氣調達；若胸中煩躁易怒，常加梔子清熱瀉火除煩熱，煩熱除則肝氣得舒。

2.4 化痰兼活血化瘀 奚教授臨證中注重化痰之法，其常云：“百病皆由痰作祟”“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故臨證中常用川貝母粉（吞服）、半夏、膽南星、大貝母、茯苓、薏苡仁等化痰之品。擅長使用藥對化痰，若患者有咳嗽、咳痰，常以蘇葉合紫蘇子，兩者合用理氣消痰、止咳潤肺；若患者術后痰多，又有胸腔積液，常予葶藶子合紫蘇子以降泄肺氣、通調水道、化痰平喘；若患者痰多不易咯，常予桔梗合陳皮理氣健脾、宣肺排痰［4］。氣郁痰阻，日久則瘀，故奚教授臨證中在化痰的同時常兼活血化瘀之品，如桃仁合杏仁、桃仁合薏苡仁、牡丹皮合丹參等。亦喜用莪術活血化瘀，莪術入肺、脾二經，具有開胃消食、破積聚、行瘀血之功，故奚教授認為此乃散結節良藥。另外，奚教授深知結節乃氣虛、痰氣交阻日久所致，需針對結節所在部位不同，適當佐以軟堅散結或清熱解毒散結之品，軟堅散結常選用生牡蠣、煅牡蠣、山慈菇；若術后傷口疼痛、傷口結疤，亦常以生牡蠣合生薏苡仁軟堅散結、健脾化痰祛濕；清熱解毒散結喜用白花蛇舌草、石見穿、腫節風、夏枯草等。

病例介紹

何某，女，35 歲，于 2021 年 9 月 4 日初診，主訴：左肺上葉腺癌術后4個月余?；颊哂?021年3月8日體檢查胸部CT：兩肺多發小結節（最大直徑約6 mm）。2021 年 4 月 23 日復查胸部 CT：兩肺多發小結節（最大8 mm×5 mm），邊緣少許模糊影。遂于2021 年4 月29 日于外院行胸腔鏡下肺葉切除術（左肺固有段），術后病理示：原位腺癌伴灶性可疑浸潤；免疫組化：CK5/6（-），TTF-1（+），P63（-），Ki-67（零星+，小于5%），結合HE 切片，本例符合微小浸潤性腺癌免疫表型改變。刻下癥：咳嗽、咳痰不著，勞累后氣短，切口恢復尚可，情緒易煩躁，納寐尚可，二便尚調，月經量多，舌質淡紫暗，苔薄白微膩，脈細小弦。西醫診斷：肺癌術后，肺結節；中醫診斷：積聚（氣血虧虛，痰氣交阻）。處方：生曬參（另煎）8 g，炒紫蘇子 10 g，黃芪12 g，當歸10 g，麩炒白術10 g，炒白芍 10 g，桂枝7 g，醋青皮7 g，陳皮 7 g，郁金 10 g，醋莪術 12 g，茯苓 15 g，山慈菇 9 g，白花蛇舌草 15 g，仙鶴草 15 g，甘草4 g。7 劑，每日 1 劑，水煎煮，早晚溫服。同時配合復方薤白膠囊，每次2.1 g，每日3 次；羌活祛濕清瘟合劑，每次33 mL，每日3 次。

2021 年 9 月 11 日二診，精神尚佳，顏面潤澤，藥后諸癥漸平，夜寐安，納便尚調，訴有甲狀腺結節，舌質淡紫暗，苔薄白微膩，齒印，脈細小弦滑。效不作大更張，上方加夏枯草10 g，14 劑，水煎煮，早晚溫服。繼續服用復方薤白膠囊合羌活祛濕清瘟合劑。

2021 年 9 月 25 日三診，乏力氣短已除，體質量增加3 kg，精神亦佳，情緒較前好轉，納便尚可，夜寐安，舌質紅，苔薄白，脈細小滑。上方去仙鶴草，14 劑，水煎煮，早晚溫服。繼續服用復方薤白膠囊合羌活祛濕清瘟合劑。

2021 年 10 月 9 日四診，近 2 日來不慎受涼感冒后鼻塞流涕，咳嗽痰少，胸悶氣短，無發熱，大便尚調，體質量未見增減，臥則惡心欲嘔，舌質紅苔薄白，脈細小滑。處方：太子參12 g，南沙參12 g，北沙參12 g，蘇葉子各10 g，黃芪12 g，茯苓15 g，白胡10 g，前胡10 g，莪術12g，陳皮 8 g，法半夏10 g，黃芩10 g，焦六神曲 12 g，甘草4 g。11 劑，水煎煮，早晚溫服。繼續服用復方薤白膠囊合羌活祛濕清瘟合劑。

按語：此例患者乃體檢發現肺結節，后行手術切術，術后開始出現氣短乏力，且情緒易煩躁，此乃術后元氣大傷，氣血虧虛，痰氣交阻所致，故治以益氣養血、疏肝理氣、化痰散結兼活血化瘀?；颊邭舛谭α?，故選生曬參補益力度較強，合黃芪可增強補益脾肺氣之功；當歸養血補血，炒白術、炒白芍即可健脾補氣，又可柔肝養血，共奏益氣養血之功；患者情緒易煩躁，故選醋青皮、陳皮、郁金疏肝理氣散結；紫蘇子降氣化痰，茯苓健脾化痰；加用莪術活血化瘀；選用山慈菇、白花蛇舌草清熱解毒、消腫散結；因術后元氣大傷，胸陽亦受損，故予桂枝、甘草溫通陽氣，并配合復方薤白膠囊通陽氣、散結節，加用仙鶴草扶正祛邪。因考慮患者術后有炎癥，且舌苔微膩，結合今年氣候濕氣較重，奚教授常予羌活祛濕清瘟合劑祛濕清熱解毒，宣肺健脾，且可消炎，避免患者使用抗生素。二診因有甲狀腺結節，且服上方后效佳，故加用夏枯草清肝經熱并散結。三診因氣短乏力已除，且體質量小增，故去仙鶴草。四診因患者不慎著涼感冒，則另辨證選方，但終離不開益氣扶正、理氣健脾化痰、活血化瘀之法，且時時顧護患者正氣。此病案正體現了奚教授從氣虛論治術后肺結節思想。

3 結 語

奚教授認為肺結節經手術切除后元氣大傷，且有部分患者雙肺多發肺結節，切除一側肺葉或肺段后，對患者整體元氣均有損傷，很多患者術后出現胸悶、氣短、乏力、咳嗽，術后傷口不適癥狀持續時間長，痛苦不堪，此時中醫藥治療可發揮其優勢。人體正氣不足是肺結節發生的內在根本，加之術后元氣大傷，故從氣虛論治，臨證中以補氣為主，養血為輔，通陽散結貫穿始終，疏肝理氣、化痰兼活血化瘀隨證治之。