食管腫瘤厚度聯合中性粒細胞與淋巴細胞比值在診斷術前食管癌T4分期的臨床價值

李 婷 婷

（福建醫科大學附屬第二醫院 腫瘤放射治療科 泉州 362000）

食管癌發病率高，預后較差。相較于歐美國家，我國食管癌病理類型以鱗癌為主[1]。2017年國際抗癌聯盟-美國癌癥聯合會UICC-AJCC聯合發布第8版食管癌TNM分期對于食管癌T分期是基于腫瘤侵犯深度[2]。對于T4食管癌考慮為初始不可切除，故術前診斷T4分期對于治療方式選擇及預后判斷非常重要。胸部CT掃描、食管超聲鏡（EUS）是食管癌T分期常用的檢查手段[3]。EUS對于食管癌侵犯深度診斷準確率高，但該檢查具有侵入性，部分食管癌患者內鏡無法通過管腔，且需警惕穿孔風險。胸部CT檢查無創、無風險、痛苦少，但該檢查靈敏度低。NLR、PLR是與全身炎癥水平有關的指標。腫瘤患者NLR越高，腫瘤分期越晚、預后越差，可作為分期及預后預測指標[4]。因此，本研究探討術前胸部CT測量食管腫瘤厚度聯合NLR在診斷食管鱗癌患者T4分期的臨床價值，為診斷食管鱗癌術前T4分期提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般病人資料

選取2016年1月到2017年12月在規培醫院福建省腫瘤醫院胸部外科收治的361例食管鱗癌患者，研究經單位倫理委員會批準同意，患者或家屬知情同意。性別：男性284例，女性77例；年齡：34-80歲，中位年齡57歲；病變部位：上段63例，中下段：298例；pT1、pT2、pT3、pT4期分別為40例、73例、206例、42例。pN0、pN1、pN2、pN3期分別為145例、90例、76例、50例。病理分期：I期30例，II期134例，III期197例；腫瘤分化程度：G1、G2、G3分別為58例、258例、45例；脈管癌栓侵犯情況：有：39例，無：322例。根據術后T分期，分為T1-3組及T4組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 術前外周血NLR、PLR

術前1周當日清晨，采取所有患者空腹靜脈血5ml，并進行血常規檢測，檢測血液中淋巴細胞、中性粒細胞、血小板計數。NLR為術前外周血中性粒細胞絕對值與淋巴細胞絕對值比值。PLR為術前外周血血小板絕對值與淋巴細胞絕對值比值。

1.3 CT掃描

應用東芝Asteion 螺旋CT進行檢查，患者取仰臥位，雙手抱頭。平掃及增強CT掃描范圍：顱底至第二腰椎。東芝螺旋CT掃描參數設置如下：層間距5mm；全電壓120kVp；管電流230毫安。在Sun Ultra AW 4.0工作站進行圖像重建（MPR），重建層厚為1mm。測量并記錄橫斷面圖像中食管腫瘤壁最厚區域的直徑，并定義為食管腫瘤厚度。

1.4 統計學方法

所有記錄的數據均采用SPSS22.0統計軟件進行計算。受試者操作特征曲線（ROC）檢測本研究中食管腫瘤厚度、NLR、PLR對診斷T4食管鱗癌預測價值，Spearman相關性分析指標相關性，計量資料采用 t 檢驗，單因素采用卡方檢驗，多因素分析采用二元Logistic回歸分析。顯著性檢驗采用雙側檢驗，P值小于0.05被認為有統計學意義。

2 結果

2.1 食管腫瘤厚度、NLR、PLR診斷T4食管鱗癌的靈敏度和特異度

采用ROC曲線得出CT測量食管腫瘤厚度、NLR、PLR在預測診斷食管腫瘤T4分期的最佳界值分別為：1.75cm，3.52，87.78，三者的靈敏度分別為：0.643，0.643，0.976；特異度分別為0.668，0.900，0.250；約登指數分別為0.311，0.543，0.227；AUC分別為0.704，0.811，0.685。

2.2 單因素及多因素分析

單因素分析顯示脈管癌栓、食管腫瘤厚度 、NLR 、PLR對診斷食管鱗癌T4分期影響較大差異具有統計學意義（P＜0.005）。多因素分食管腫瘤厚度 、診斷T4食管鱗癌的獨立預測因子，具有統計學差異（P＜0.005）。見表1。

表1 診斷為T4分期的多因素分析結果

2.3 T1-3組及T4組患者食管腫瘤厚度及NLR比較

T4組食管鱗癌患者的食管腫瘤厚度、NLR較T1-3組患者高，具有統計學差異（P＜0.005）。見表2。

表2 361例患者不同T分期分組食管腫瘤厚度值、NLR比較

2.4 食管腫瘤厚度、NLR與T分期的相關性分析

食管腫瘤厚度、NLR與食管癌T分期呈正相關，具有統計學差異（P＜0.005）。

2.5 食管腫瘤厚度、NLR對T4食管癌的預測價值

食管腫瘤厚度及NLR聯合檢測預測T4期食管鱗癌的AUC為0.873，診斷效能較食管腫瘤厚度及NLR單獨檢測T4期食管鱗癌高，差異具有統計學意義 （P＜0.005）。見表3。

表3 食管腫瘤厚度、NLR對診斷T4分期的預測價值

3 討論

食管癌發病率高，近年來隨著手術、化療、放療、免疫治療的不斷進展，患者生存稍有提高，但預后仍較差，5年總生存僅維持30%左右[5]。對于早期食管癌，手術是首選治療方式。對于局部晚期的食管癌，主要采取手術及化放療聯合的綜合治療。故術前準確臨床分期對于食管癌診療方案選擇非常重要[6]。

參照第8版食管癌NCCN指南，T分期主要參考腫瘤侵犯深度。對于術前T分期，目前常用的檢查方法有胸部CT以及EUS檢查。龐雄等[7]對比EUS、CT對于食管癌病理分期研究發現，EUS與CT對于食管T分期準確度分別為71.74%、75%； EUS和CT應該聯合應用于食管鱗癌的分期。但EUS檢查主觀性強，穿透性差，尤其對于食管病灶范圍較廣過度狹窄，無法行內鏡檢查時存在較多局限性，且具有潛在穿孔風險，對于局部晚期食管癌的診斷存在較大的困難。

20 世紀 70 年代CT 逐漸應用于臨床，使食管癌分期有了新的診斷依據標準。1981 年，Moss 首先提出以CT 所測食管壁厚作為分期標準。隨后提出了具體的食管腫瘤厚度標準，以5mm,10mm，15mm為界及有無侵犯周圍組織將T分期分為4期。而我國2009 年提出了非手術食管癌臨床分期標準草案[8]，分期草案依據腫瘤鋇透長度、CT顯示食管壁厚以及有無外侵進行T分期分級。大多數研究[9]表明CT測量食管腫瘤厚度對診斷T4食管鱗癌的預測準確率僅波動于66.27-75%之間，食管周圍解剖結構的受侵診斷可能進一步提高T4分期的準確性。我們的研究表明CT測量的食管腫瘤厚度對T4食管癌患者診斷的靈敏度亦較低，故在安全、方便、痛苦小的檢查基礎上提高T4食管鱗癌診斷的準確性，是臨床亟需解決的問題。

許多體內外研究表明全身炎癥反應通過增加原發腫瘤侵襲范圍，促進腫瘤遠處轉移及調整機體免疫系統，顯著影響胃癌、結直腸癌、食管癌、腎癌、乳腺患者預后。具體機制為中性粒細胞升高時，抑制淋巴細胞介導的免疫反應，引起NLR顯著升高，促進腫瘤細胞的生長及轉移[10]。腫瘤細胞在分泌相關細胞因子，促進血小板激活，引起PLR升高，聚集成瘤栓，逃逸免疫系統的監察，促進腫瘤及侵犯及轉移。本研究主要探討術前食管腫瘤厚度、NLR及兩者聯合對食管鱗癌術前T4分期的預測價值，為術前T4分期診斷提供依據。外周血抽取簡單、安全、經濟性高，可重復性高，可靠，故外周血NLR、PLR作為檢測指標，廣泛應用于癌癥患者全身炎癥反應判斷。吳風華等人[11]研究發現NLR與臨床分期呈現正相關性，NLR越高，臨床分期越晚，差值具有統計學意義。我們的研究也獲得類似結果，同時NLR預測T4食管鱗癌的ROC曲線下面積 (AUC)為0.811，亦具有較高的預測價值。考慮食管腫瘤厚度及NLR單獨用于T4食管鱗癌預測價值均有限，故本研究將食管腫瘤厚度及NLR進行聯合，結果顯示，聯合指標的AUC為0.873，較CT厚度及NLR單獨檢測T4食管癌高，具有較高的預測價值（P＜0.001）。食管腫瘤厚度聯合NLR可作為T4食管鱗癌預測指標，為食管鱗癌術前T分期提供一定理論支持。本研究存在的不足之處在于研究樣本量較小。同時作為回顧性分析，選擇偏倚不可避免，后續仍需要加大樣本量或是設計前瞻性實驗進行進一步驗證。

綜上所述，食管腫瘤厚度聯合NLR可有效提高T4食管鱗癌的診斷準確性，對術前診斷食管鱗癌T4分期有較高預測價值，但仍需更大樣本量試驗進一步證實該結果。