胃旁路術后低鈉血癥并發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥一例

盧姝妤 張 章 許淑芳

（1. 江漢大學 武漢 430056；2. 武漢市中心醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 武漢 430014）

滲透性脫髓鞘綜合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）包括腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis，CPM）和腦橋外髓鞘溶解癥（extrapontine myelinosis，EPM），是一種由神經(jīng)元髓鞘損傷引起的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由于腦橋的敏感性更高，中央腦橋髓鞘溶解更為典型。盡管確切的發(fā)病機制不清楚，但臨床實踐中最常見的髓鞘溶解危險因素是低鈉血癥的快速糾正。現(xiàn)報道一例胃旁路術后出現(xiàn)嚴重低鈉血癥并發(fā)CPM患者的臨床資料，并結合文獻進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，42歲，因胃旁路術后4月余，昏迷1月于2022年6月17日入院。患者2022年2月18日在XX醫(yī)院行胃旁路手術，術后恢復可，術后1月因腸梗阻住院一次，保守治療后緩解；2022年5月8日因突發(fā)意識障礙半天，查體為神志淺昏迷，GCS8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm，對光反射遲鈍，雙眼睜開，呼之不應，查體不合作，全身皮膚黏膜無黃染，腹部大面積青紫，雙上肢腕部屈曲緊張，上肢肌力I級，雙下肢肌力I級，病理反射未引出。在外院檢查后，診斷為“橋腦中央髓鞘溶解癥、電解質(zhì)紊亂”；后于2022年5月18日轉(zhuǎn)入XX醫(yī)院治療，于2022年5月19日行氣管切開，予以對癥治療后，病情相對穩(wěn)定，2022年6月17日出院；現(xiàn)為求進一步治療，來我院就診，遂門診以“橋腦中央髓鞘溶解癥、電解質(zhì)紊亂”收住我科。起病以來，患者昏迷1月，禁食水1月余，留置尿管，大便通暢，體重下降約35Kg。

既往肺部感染、氣管切開；不全性腸梗阻、消化道出血、食管炎；橋腦中央髓鞘溶解癥；偏癱；泌尿道感染；糖尿病1年；手術外傷史：2022年2月18日在XX醫(yī)院行腹腔鏡下胃旁路手術、2022年5月19日行氣管切開；輸血史：有，無輸血反應；蝦米過敏，表現(xiàn)為皮膚紅疹、瘙癢；否認高血壓、心臟病病史；否認肝炎結核病史；否認外傷史，否認三代以內(nèi)家族遺傳病史。

1.2 檢查

既往外院檢查及診療經(jīng)過：2022年5月7日電解質(zhì)五項：鉀3.02mmol/L，鈉114.0mmol/L，氯69.4mmo1/L，鈣2.05mmol/L，鎂0.74mmol/L；滲透壓249.76mosm/L，心梗三項:超敏肌鈣蛋白10.036ng/mL；NT-proBNP 859pg/mL；上腹部平掃CT+下腹部平掃CT+顱腦CT：側(cè)腦外間隙增大，腸梗阻，胃術后改變。2022年5月8日鉀2.97mmol/L,鈉124.00mmol/L，滲透壓270.27mosm/L，入院后給予補液糾正電解質(zhì)平衡等治療（補鈉速度具體不詳），2022年5月9日復查電解質(zhì)為鈉141.6mmol/L。糾正低鈉血癥后患者意識不清的癥狀并未好轉(zhuǎn)，查顱腦MRI+DWI+T2flair+ADC示：1.左側(cè)額部蛛網(wǎng)膜囊腫；2.腦DWI未見明顯異常；3.右側(cè)中耳乳突炎（圖1）。2022年5月9日NT-proBNP1568pg/mL；肌酐5300μm/L,超敏肌鈣蛋白10.077ng/ml,床邊心電監(jiān)護示:心電圖ST段抬高，復查超敏肌鈣蛋白18.305ng/mL，依據(jù)相關檢查結果請心內(nèi)科醫(yī)師會診評估是否行急診PCI，心內(nèi)科會診意見考慮:1急性冠脈綜合征急性心肌梗死；建議積極治療原發(fā)病；動態(tài)復查心電圖及心肌酶；患者病情復雜，合并疾病多，有急診SCA指征，必要時行PCI術，但手術風險高，與家屬溝通病情，患者家屬要求保守治療，予以調(diào)脂、抗凝、抗心肌缺血等對癥支持治療。患者意識不清且較前改善不明顯，為進一步明確診斷指導治療，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，2022年5月10日局麻下行腰椎穿刺術，腦脊液壓力不高，腦脊液常規(guī)生化未見明顯異常，腦脊液培養(yǎng)陰性。2022年5月13日復查顱腦MRI+DWI+T2f1air+ADC:DWI橋腦病變呈高信號，呈典型“豬鼻征”，考慮橋腦中央鞘溶解癥可能（圖2）。結合相關輔助檢查請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診閱讀MRI提示腦干病變，考慮梗塞?橋腦中央髓鞘溶解癥?2022年8月9日外院復查顱腦MR平掃+MRA+DWI顱腦灌注示腦橋異常信號，較前MRI，DWI信號強度減低。

圖1 2022年5月8日頭顱MRI圖片

圖2 2022年5月13日頭顱MRI圖片

1.3 診斷及鑒別診斷

入院診斷：腦橋中央髓鞘溶解癥；不完全性腸梗阻；電解質(zhì)紊亂；2型糖尿病；泌尿道感染；氣管造口狀態(tài)；胃旁路術后。

目前認為磁共振成像（MRI）是CPM具有確診價值的檢查方法，患者2022年5月9日查顱腦MRI+DWI+T2flair+ADC示：1.左側(cè)額部蛛網(wǎng)膜囊腫；2.腦DWI未見明顯異常；2022年5月13日復查顱腦MRI+DWI+T2f1air+ADC示橋腦異常信號，呈典型的“豬鼻征”，結合相關輔助檢查請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診閱讀MRI提示腦干病變，考慮梗塞?CPM?CPM多與急性橋腦梗死、橋腦腫瘤相鑒別，急性橋腦梗死多為不規(guī)則，不對稱形，與供應血管區(qū)分布一致，腦橋腫瘤則占位效應明顯。結合患者電解質(zhì)水平及MRI結果考慮CPM可能性大。

1.4 治療

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診后建議予以免疫球蛋白+激素治療，因患者血小板水平較低，并有消化道出血風險，結合病情予以人免疫球蛋白20g/日治療6天，同時輔助改善腦循環(huán)和腦代謝、抗感染、營養(yǎng)治療等綜合治療。

1.5 治療結果、隨訪及轉(zhuǎn)歸

患者出院后繼續(xù)予以高壓氧治療、康復治療及營養(yǎng)治療，2月后隨訪患者神志清楚，精神尚可，自主睜眼，言語清晰，右上肢肌力3級，左上肢肌力2級，可自主進食，基本情況較前明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯提高。本研究報告病例經(jīng)患者知情同意。

2 討論

近些年來，國內(nèi)減重代謝手術快速發(fā)展，成為肥胖合并并發(fā)癥的有效治療手段之一，但無論術前術后都需要長期的營養(yǎng)管理，監(jiān)測營養(yǎng)不良或電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。低鈉血癥是最常見的電解質(zhì)紊亂之一，發(fā)生在大約14%～42%的住院患者中，并且與較高的死亡率相關，急性低鈉血癥患者因低滲透壓導致腦水腫，會出現(xiàn)頭痛、癲癇、昏迷等癥狀[1]，然而過快糾正嚴重低鈉血癥會導致嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括ODS，一項研究發(fā)現(xiàn)41%的嚴重低鈉血癥患者發(fā)生了快速糾正，幾乎所有發(fā)生ODS的患者都存在鈉的快速糾正[2]。美國指南建議，對于具有ODS高危因素（血清鈉＜105 mEq/L、低鉀血癥、營養(yǎng)不良或肝病）的患者，任何24小時內(nèi)的糾正率≤8 mEq/L[3]。歐洲指南建議，將前24小時內(nèi)的糾正率限制為≤10 mEq/L，之后的任何24小時內(nèi)糾正率≤8mEq/L[4]。本病例患者存在嚴重低鈉血癥，同時伴有低鉀血癥、營養(yǎng)不良等ODS高危因素，更應嚴格遵守指南推薦的低鈉血癥糾正率，以最大程度地降低ODS的風險。在嚴重的情況下，伴有相關精神癥狀的低鈉血癥，應考慮使用3%氯化鈉的高滲溶液[5]。但即使采用了低鈉血癥的最佳糾正率，仍可能發(fā)生ODS，尤其是在血清鈉≤115 mEq/L的患者中[6]，這可能是由于合并癥，或絕對低鈉水平導致，而不是糾正率[7]。

目前CPM發(fā)病率為0.25%，通常在30至50歲之間出現(xiàn)，男性多于女性。CPM的病因通常是由快速的滲透壓變化（尤其是血清鈉濃度急劇上升）、酒精中毒等引起，也有可能由嚴重的低磷血癥、低鉀血癥、糖尿病、妊娠期劇吐等危險因素導致[8]。CPM的病理生理機制與腦內(nèi)滲透壓平衡失調(diào)有關，鈉的快速糾正形成滲透梯度，橋腦較為敏感，不能盡快運輸有機溶質(zhì)進入腦細胞，導致少突神經(jīng)膠質(zhì)細胞凋亡和髓鞘脫失[9]。此外，鉀通道與細胞凋亡密切相關，低鉀血癥患者亦有發(fā)生CPM的風險[10]。對于飲食攝入不足、營養(yǎng)不良和硫胺素缺乏的低鈉血癥患者，因不能合成有機滲透物來維持滲透梯度，可以補充硫胺素補充劑[6]。經(jīng)典的CPM表現(xiàn)為雙相病程，初始癲癇發(fā)作或腦病可逐漸改善，但隨后出現(xiàn)惡化，表現(xiàn)為構音障礙、吞咽困難、動眼神經(jīng)功能障礙和不同程度的四肢癱瘓，最嚴重可導致閉鎖綜合征[8]。CPM的臨床表現(xiàn)因髓鞘病變的位置而異，需要考慮全面的鑒別診斷，如腦梗死、腦炎或腦炎后遺癥、多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎、腦橋腫瘤等。MRI是首選的診斷方式，在中央腦橋T2加權和FLAIR序列中顯示高信號，在T1加權序列中顯示低信號，通常是對稱的，具有特征性三叉戟形、蝙蝠翼外觀[11]。MRI變化可能在癥狀發(fā)作后第一天出現(xiàn)，也可能延后發(fā)生，在早期MRI不明確時，應在1-2周后復查[5]，本病例患者在第一次查顱腦MRI時并未發(fā)現(xiàn)異常，間隔4天復查顱腦MRI時發(fā)現(xiàn)腦橋的異常信號。MRI本身不足以評估預后，無論是初始病灶大小還是病程中病灶大小的變化都與臨床結局沒有可靠的相關性[5]。

對于CPM的治療，現(xiàn)人們已經(jīng)提出了多種治療方式，如促甲狀腺激素釋放激素、甲基強的松龍、血漿置換、類固醇和靜脈注射免疫球蛋白等，但由于缺乏隨機對照試驗，它們尚未包含在治療指南中。靜脈注射免疫球蛋白對于CPM的改善通常在免疫球蛋白治療后的幾天內(nèi)出現(xiàn)，注射免疫球蛋白也有可能會加速CPM患者的自我恢復。本病例因第一次MRI陰性后診斷的延遲，免疫球蛋白治療在CPM癥狀出現(xiàn)后推遲了6天，與以前報道的病例相比，該患者的運動恢復不理想，仍有四肢癱瘓，但在意識、吞咽和眼球運動方面有所改善，盡可能早的治療，可使患者獲益更大[12]。血漿置換術已用于各種急性或慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對于CPM患者，最好在7天內(nèi)盡快進行，大多數(shù)病例報告癥狀有所改善，甚至完全康復。大多數(shù)接受類固醇治療的CPM患者幾個月內(nèi)癥狀有所改善，也有病例發(fā)現(xiàn)治療后對結果無明顯改變[11]。有病例發(fā)現(xiàn)使用三聯(lián)療法（血漿置換術+免疫球蛋白+甲基強的松龍）治療CPM后，其神經(jīng)功能顯著恢復[13]，但都為個別病例報告，缺少大規(guī)模的實驗，所以迄今為止，CPM最主要的治療方法仍是支持性治療和預防繼發(fā)性并發(fā)癥。如果可以避免繼發(fā)性并發(fā)癥的發(fā)生，如誤吸、敗血癥、肺血栓栓塞，大多數(shù)患者都能存活[7]。跨學科團隊的康復治療,如物理治療、心理治療、言語訓練等也極為重要，有助于最大限度地恢復軀體功能,并減少CPM患者的繼發(fā)并發(fā)癥[14]。由于MRI的早期識別、更好的了解電解質(zhì)紊亂的病理生理學、更準確的液體管理及早期的護理和康復治療，使得很大一部分患者在疾病早期狀況能夠得到改善。在早期報告中，三個月死亡率可達90%～100%，但在目前醫(yī)療條件下，幾乎一半的患者有良好的結局，其中28%完全康復，另外16%康復后可獨立生活[7]。

綜上所述，對于減重手術后我們更應警惕患者營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂的可能，一旦發(fā)生低鈉血癥的患者，我們應限制補鈉速度，盡可能減少CPM發(fā)生的風險，盡早完善頭顱MRI，明確診斷后，盡早治療，早期康復，提高患者的生活質(zhì)量。