經皮腎鏡手術中經皮腎通道電凝+球囊壓迫止血治療的效果

鄒黃金 王 泳

（福建省建甌市立醫院泌尿外科 建甌 353100）

尿路結石是泌尿外科多發病之一，以上尿路結石占比最高，包括輸尿管、腎結石等。上尿路結石發病機制復雜，普遍認為與飲水習慣、居住環境、機體代謝、飲食習慣及氣候等密切相關，患者可出現疼痛、血尿等癥狀，且癥狀程度與結石所處部位、大小、是否合并感染、損傷、梗阻及活動范圍等有關[1]。對該病患者多采用手術方案治療，常用手段包括開腹、腹腔鏡術式，但兩種術式均可對機體造成損傷，且同一部位無法重復進行手術操作，具有局限性[2-3]。近年經皮腎鏡手術因具有無創傷性、結石清除率高及安全性高等優勢，被廣泛應用于上尿路結石治療，但手術操作過程中需進行人工穿刺以建立通道，可損傷實質血管，而術中碎石操作時可能損傷腎內黏膜，出血風險高，資料顯示，該病患者圍術期出血發生率為15%-19%[4-5]。由此，需采取有效止血手段，以確保經皮腎鏡手術療效。現階段經皮腎鏡手術常用止血方法包括電凝止血、球囊壓迫止血等，前者對止血效果顯著，但可增加腎竇內出血風險，而后者雖然可減少出血，但不適用于出血量較大患者[6]。不同止血方法各有優劣，對于兩種方法聯合止血的效果目前尚未明確。本次選取2017年1月-2022年1月收治的100例上尿路結石患者，研究經皮腎鏡手術中應用經皮腎通道電凝止血聯合球囊壓迫止血的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2022年1月收治的100例上尿路結石患者，納入標準：（1）符合《尿路結石防治指南》中上尿路結石診斷標準，經超聲檢查確診；（2）有手術指征，均行經皮腎鏡手術治療；（3）病歷資料完整。排除標準：（1）合并膿毒血癥者；（2）合并凝血功能障礙者；（3）合并中重度腎積水者；（4）合并精神系統疾病者；（5）存在手術禁忌癥者；（6）合并嚴重高血壓、糖尿病或嚴重感染者；（7）先天性輸尿管畸形者；（8）腎畸形者；（9）合并惡性腫瘤者。按隨機數字表法分組，對照組（50例）男、女分別為29例、21例，年齡38歲-65歲，平均（48.29±3.32）歲；結石直徑15mm-27mm，平均（20.58±2.47）mm。治療組（50例）男、女分別為31例、19例，年齡35歲-67歲，平均（48.52±3.44）歲；結石直徑14mm-26mm，平均（20.36±2.62）mm。兩組資料比較，P＞0.05。

1.2 方法

入組者均行經皮腎鏡手術治療，術前指導患者完善各項檢查，檢查時指導患者取膀胱截石位，經患側輸尿管于膀胱鏡下進行逆行插管直至腎盂部位，指導患者調節體位為俯臥位，將小枕頭于腹部腎區進行放置，于超聲下對患者腎臟中積液狀態、結石部位等進行觀察，并觀察腎臟部位、周圍臟器、周圍組織及腎臟大小等；穿刺選擇第11肋間及12肋下，肩胛線與腋后線間，穿刺時保持方向垂直于身體縱向，依據實際情況進行腎中后盞穿刺，或進行腎上后盞穿刺。后拔除穿刺針芯，若可見液體呈淡黃色即為穿刺成功。將導絲置入后于導絲引導下進行擴張穿刺操作，建立微通道（F18），將F18 peer-away留置，于經皮腎鏡（Wolf）下行鈥激光碎石取石術治療，或行氣壓彈道碎石術治療，后留置雙J管。

治療組行電凝聯合球囊壓迫止血，對經皮腎通道、術區腎盂、腎盞等出血情況進行觀察，若可見活動性出血，經操作通道將等離子柱狀電極置入并于鏡體中伸出頭部，頂住出血點，電凝頻率調節為30W，采用電凝方法對出血點進行止血操作，后經Peer-away鞘將帶球囊腎造瘺管置入，將劑量為2mL生理鹽水向球囊注入，腎造瘺管固定采用皮膚縫線。對照組僅行電凝止血，觀察腎盞、腎盂及經皮腎操作通道是否存在活動性出血，若可見活動性出血點對出血點進行電凝止血處理，不留置腎造瘺管。術后對造瘺管、導尿管等引流情況進行觀察，治療組若造瘺管引流液可見肉眼血尿消失，拔除導尿管、造瘺管。對照組若導尿管引流液可見肉眼血尿消失，拔除導尿管。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期指標

記錄手術、下床活動及住院時間，同時記錄術中出血量。

1.3.2 血紅蛋白

術后1h、術后24h采集患者5ml空腹靜脈血，采用比色法測定血紅蛋白水平。

1.3.3 并發癥

記錄漏尿、發熱及出血發生情況，計算發生率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比

治療組較之對照組下床活動、住院時間更短，術中出血量更少（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較(±s )

表1 兩組圍術期指標比較(±s )

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 下床活動時間（min） 住院時間（d）對照組 50 70.29±9.55 52.39±12.15 42.56±2.16 7.29±2.16治療組 50 71.74±9.16 33.35±10.58 36.19±2.48 5.12±1.06 t 0.774 8.356 13.695 6.377 P 0.440 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組血紅蛋白水平對比

治療組術后1h、術后24h血紅蛋白水平較之對照組更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血紅蛋白水平比較(±s )

表2 兩組血紅蛋白水平比較(±s )

組別 例數 術后1h 術后24h對照組 50 14.99±4.07 19.42±9.26治療組 50 20.98±4.36 28.87±10.19 t 7.101 4.853 P 0.000 0.000

2.3 兩組并發癥情況對比

治療組2.00%（1/50）并發癥發生率較之對照組16.00%（8/50）更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

上尿路結石在我國發病率較高，其發病機制可能與飲食、遺傳、代謝及感染等有關，由于病情初期結石直徑較小，患者可不出現任何癥狀，難以引起重視，而隨著病程延長，結石體積不斷增大，位置發生該病甚至梗阻等，患者出現血尿、疼痛等癥狀，少數可伴有感染，可導致腎功能損傷，對患者生活質量產生不利影響[7]。手術可有效清除結石，以緩解患者癥狀，既往常用開腹手術，但創傷性較大，術后恢復期長，復發率較高，且同一部位無法反復取石，具有一定局限性。經皮腎鏡手術現已成為上尿路結石首選手術方案之一，既往常用標準通道進行操作，不僅出血量大， 且易導致腎盞撕裂，進而引起并發癥。隨著經皮腎鏡技術不斷發展，微通道經皮腎鏡治療，不僅可減輕手術操作對腎臟損傷，還可于超聲引導下實現精準穿刺，術后并發癥少。經皮腎鏡手術是上尿路結石治療的主要手段之一，不僅操作簡便，且創傷性小，可保障治療安全。但出血是其嚴重并發癥之一，且術后出血位置較多，原因主要在于：（1）經皮腎鏡治療時于穿刺、擴張通道等操作易導致創面出血；（2）手術操作過程中可能對腎盞、腎實質造成撕裂；（3）碎石、取石過程中易導致黏膜損傷出血。由此，需探索可行、科學、有效的止血措施，以降低出血風險。臨床常用止血方法包括球囊壓迫止血、等離子電極止血及電切鏡通道止血等，既往研究發現， 經皮腎鏡手術治療上尿路結石后，采用蒸餾水進行沖洗，再將導絲置入，后將神經外鞘退出后進行電灼止血可取得良好效果[8-10]。對于球囊壓迫止血、經皮腎通道電凝止血方法，對止血效果各有優劣[1]。一般情況下，球囊壓迫止血用于經皮腎鏡手術，對于出血量較多患者，不僅可影響手術視野，還可能對手術操作安全性產生不利影響，難以達到止血目的。此外，球囊壓迫止血用于經皮腎鏡手術，極易對腎穿刺通道產生刺激，進而提高并發癥發生風險如組織血腫等。電凝止血的應用對于經皮腎鏡術中出血情況的止血效果更好，可實現對出血點的主動止血，但應用過程中若無法合理控制電凝時間，可能引起灌注液外滲，并增加腎竇內出血風險。由此，可考慮兩種方法聯合止血，以達到優勢互補目的。

本研究中治療組行經皮腎通道電凝止血聯合球囊壓迫止血，結果顯示，治療組較之對照組下床活動、住院時間更短，術中出血量更少；治療組術后1h、術后24h血紅蛋白水平較之對照組更高；治療組2.00%（1/50）并發癥發生率較之對照組16.00%（8/50）更低；提示經皮腎通道電凝止血聯合球囊壓迫止血，并不會延長手術時間，且術后患者恢復時間更短，有利于減少并發癥。分析原因，經皮腎鏡手術中應用電凝止血，原理在于通過雙極電回路形成射頻能量，術中采用生理鹽水進行沖洗時，可促使其轉化為等離子，以形成足夠能量對組織造成破壞，進而達到止血目的。球囊壓迫止血聯合用于手術止血，可縮短止血時間，以患者實際情況置入合適球囊，有利于手術順利進行，由此并不延長手術時間。對于出血點處于穿刺通道內或出血量較少的患者，通過球囊壓迫止血可達到快速止血目的，且不會引起腎竇內出血。但無論是出血點較多患者，還是出血量較大患者，應用球囊壓迫方法難以達到止血目的，而電凝止血可彌補這一不足。此外，本研究中經皮腎鏡手術采用F18通道，不僅可為取石鉗操作提供便利，還可避免大通道所致腎實質撕裂，有利于釋放腎盂內壓，以促使術后灌注液回流通暢[11]。但電凝止血聯合球囊壓迫止血用于經皮腎鏡手術，還需注意以下方面：（1）若腎實質出血，電凝止血操作時需合理調節灌注壓，并適當降低灌注液速度，盡可能縮短電凝時間，并于術中對患者呼吸狀態、腰腹部腫脹情況等進行嚴密觀察，一旦灌注液發生外滲需盡快停止手術。（2）當患者腎盞存在撕裂情況時，電凝止血不可電凝太深，需避免對大血管造成損傷，若腎實質與穿刺通道內黏膜的間隙發生出血，不可使用電凝止血。（3）若患者術中出血速度較快時，大量出血可影響術野，該種情況下應避免盲目電凝止血，而需對出血點進行精準電凝操作。（4）電凝操作中需避免用力按壓出血點，僅需確保電極輕觸出血點即可，以避免副損傷[12]。（5）術中開展止血操作前需將外鞘退出直至通道邊緣，并保留導絲，以避免通道丟失。

綜上所述，經皮腎通道電凝聯合球囊壓迫止血用于經皮腎鏡手術，有利于縮短恢復時間，促進出血量減少，并減少并發癥。