外科快速康復護理模式在糖尿病患者腹部手術圍術期的開展意義探討

鄧 恒 張慧琴 林燕育

（廈門大學附屬第一醫院 普外科 廈門 361001）

外科快速康復理念采取多學科合作模式，對降低患者身心創傷、應激等作用顯著。該種模式通過圍術期多個時間段干預，有助于最大程度上降低患者應激水平，從而縮短其排氣時間、住院時間，對加快其身心功能恢復速度作用顯著[1]。針對合并糖尿病的腹部手術患者二期，血糖升高、胰島素抵抗等，均會影響手術效果，存在誘發術后機體負氮平衡可能。此外，手術創傷還會導致機體炎癥水平升高。而相關炎癥細胞因子會引起胰島素抵抗，進而導致并發癥發生風險提高。雖然諸多實驗證實快速外科理念在腹部手術中應用價值顯著，但是部分實驗將糖尿病作為排除要求[2-3]。而本研究選入廈門大學附屬第一醫院2020.05至2022.06收治的合并糖尿病的腹部手術患者為研究對象，分析外科快速康復理念應用其中的價值，作如下報告。

1 資料與方法

1.1 基礎資料

以廈門大學附屬第一醫院2020.05至2022.06選入的糖尿病行腹部手術患者90例為實驗對象。入院先后順序分組，各45例。參照組：24例男、21例女。年紀：42～83（61.45±4.30）歲。試驗組：23例男、22例女。年紀：41～82（61.39±4.27）歲。各組常規資料對比無統計價值，P＞0.05。本研究經由醫院倫理委員會審核、通過。

選入標準：（1）符合2型糖尿病診斷者。（2）無嚴重內科疾病者。（3）知情本研究，簽署同意書者。

排除標準：（1）存在手術禁忌者。（2）凝血異常者。

1.2 方法

參照組實施常規護理方案。指導患者進行相關檢查，對其生命體征進行監測。加強健康教育，指導其合理使用降糖藥。監測血糖情況。術前遵醫行清潔灌腸。術前12小時，囑患者禁食。術前4小時，告知患者禁止飲水。

以參照組為基礎，試驗組聯合外科快速康復護理模式。內容如下：（1）術前準備。術前1天，讓患者口服緩瀉劑。讓其飲用碳水化合物。（2）心理方面。對患者不良情緒產生原因進行分析，向其介紹成功案例，將疾病發生、治療、護理措施告知患者。讓患者家屬多陪伴、鼓勵患者。（3）疼痛方面。告知患者術后疼痛難以避免，但是通過相關手段可緩解。預先對患者疼痛程度進行評估，若其耐受程度尚可，則可采取音樂療法、心理疏導、言語溝通的等方式，幫助其轉移疼痛注意力。若耐受程度較差，則應借助于藥物鎮痛方案。針對疼痛強烈者，應及時告知主治醫師。疼痛管理期間，對患者血壓、心率、呼吸等指標進行監測。（4）血糖管理。對患者血糖指標進行嚴格檢測。若血糖控制效果不理想，則需要予以其降糖藥。（5）飲食方面。患者術后，及時讓其恢復飲食，防止出現饑餓感而影響血糖波動。麻醉清醒后，若患者未表明存在不適感，則可讓其流質食物。根據后續恢復情況，可逐漸過渡至糖尿病飲食。讓患者多食用新鮮蔬菜、對糖分攝入進行控制。（6）運動方面。術后當天，指導患者進行創傷活動。當其生命體征穩定后，可開展床旁活動。患者情況基本恢復后，指導其開展有氧活動。如果患者血糖波動嚴重，則需要嚴格控制運動時間、運動量。（7）管道管理。妥善固定相關管道，執行無菌操作。合適時機拔除引流管。糖尿病腹部手術患者護理圖見圖1。

圖1 糖尿病腹部手術患者護理圖

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標。對肛門排氣、排便、住院、切口愈合等所用時間進行記錄。（2）手術前后炎癥指標。抽取患者空腹靜脈血，以全自動生化分析儀對CRP（C 反應蛋白）、IL-6（白細胞介素-6）等進行測定。（3）血糖水平。監測患者術前、中、后血糖值。（4）護理前后生活狀態評分。測定量表選用SF-36生活指數表。從軀體、情感等四個方面進行評估。每項滿分為100分。生活狀態良好，則分值相對較高。（5）記錄兩組并發癥發生情況，包括切口感染、腹脹、切口滲血等。

1.4 統計學方法

SPSS24.0軟件處理有關資料。符合正態分布計量資料，（±s）經由表達，t檢驗。計數資料n（%）描述，行χ2檢驗。＜0.05，價值存在。

2 結果

2.1 手術相關指標

肛門排氣、排便時間方面，試驗組比參照組短，參照組住院、傷口愈合時間長于試驗組，統計價值顯著，P＜0.05，見表1。

表1 手術相關指標（±s ）

表1 手術相關指標（±s ）

組別 例數（n） 肛門排氣（h） 術后初次排便（h） 住院時長（d） 傷口愈合時長（d）試驗組 45 13.27±2.58 33.80±5.12 5.69±1.23 5.11±1.02參照組 45 19.74±3.26 45.77±5.31 9.25±2.47 8.84±1.36 t 10.439 10.885 3.849 14.718 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 手術前后炎癥指標、血糖水平

與術前比，術后5d，各組炎性指標均升高，試驗組升高幅度更小，試驗組術中、術后血糖水平均低于參照組，統計價值顯著，P＜0.05，見表2。

表2 手術前后炎癥指標、血糖水平（±s ）

表2 手術前后炎癥指標、血糖水平（±s ）

組別 例數（n） C R P(m g/L) I L-6(p g/m L) 血糖水平(m m o l/L)術前 術后5 d 術前 術后5 d 術前 術中 術后試驗組 4 5 2.2 8±0.1 4 1 7.3 6±3.5 9 4.1 2±0.8 5 1 1.4 8±2.4 0 6.7 9±1.3 4 7.3 0±1.1 5 6.6 0±1.2 2參照組 4 5 2.3 0±0.1 5 3 8.1 2±3.4 4 4.0 9±0.8 6 2 0.8 5±2.3 8 6.8 0±1.4 7 1 3.9 1±2.4 8 1 0.1 8±1.8 0 t 0.6 5 3 2 8.0 0 8 0.1 6 6 1 8.5 9 6 0.0 3 3 1 6.2 2 0 1 1.0 4 4 P 0.5 1 4 ＜0.0 0 1 0.8 6 8 ＜0.0 0 1 0.9 7 3 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

2.3 護理前后生活狀態評分

與護理前比，護理后，各組生活狀態評分更高，試驗組數值比參照組大，統計價值顯著，P＜0.05，見表3。

表3 護理前后生活狀態評分（±s，分）

表3 護理前后生活狀態評分（±s，分）

組別 例數（n） 軀體功能 情感職能 社會功能護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后試驗組 4 5 4 8.1 2±5.4 8 6 8.4 2±6.0 6 4 9.0 4±5.3 3 6 8.4 3±6.9 4 5 1.2 7±5.3 0 7 3.3 6±6.0 4參照組 4 5 4 8.0 9±5.5 3 6 1.5 8±6.1 2 4 8.8 4±5.2 7 6 2.1 2±6.7 7 5 1.3 0±5.2 9 6 5.4 1±6.1 0 t 0.0 2 5 5.3 2 7 0.1 7 8 4.3 6 5 0.0 2 6 6.2 1 2 P 0.9 7 9 ＜0.0 0 1 0.8 5 8 ＜0.0 0 1 0.9 7 8 ＜0.0 0 1

2.4 并發癥發生率

試驗組：切口感染：1（2.22%）；未見腹脹、切口滲血，總發生率：1（2.22%）。參照組：切口感染：3（6.66%）；腹脹：2（4.44%）；切口滲血：3（6.66%），總發生率：8（17.77%）。χ2值：6.049。P 值：0.013。

相比參照組，試驗組并發癥發生率更低，統計價值顯著，P＜0.05。

3 討論

腹部手術屬于臨床常見手術類型之一。常規圍術期處理以術前禁食、禁水、腸道準備、放置引流管等為主。但是手術創傷使得患者機體應激反應出現。應激反應屬于機體自我保護機制的一種。如果存在過度應激情況，則會導致手術效果受到影響。例如，延長住院時間、增加住院費用、提高并發癥發生率等。對于糖尿病患者而言，在手術應激條件下，血糖升高，并且還會伴有不同程度的葡萄糖代謝異常，甚至導致胰島素敏感度降低，從而引起胰島素抵抗。胰島素抵抗不利于患者預后效果提升[4]。究其原因，胰島素抵抗會加重患者術后高血糖狀態，而該這種狀態易誘發切口感染、營養不良等。此外，胰島素具有抑制蛋白質分解的作用，但是受到胰島素抵抗影響，該種功能減弱，加之手術創傷性應激，使得機體出現負氮平衡。與此同時，胰島素抵抗還會導致機體代謝紊亂。在此情況下，脂質、蛋白質等分解速度加快，可加劇免疫功能、肌肉功能損傷，最終導致患者康復效果下降。糖尿病患者本身機體處于高血糖狀態，而在創傷影響下，腦垂－垂體－腎上腺皮質軸、交感神經－腎上腺髓質等，均會被拒激活[5]。受此影響，兒茶酚胺、皮質醇等分泌量增加，并且胰高血糖素等也會大量產生。這就使得糖異生增多，進而影響機體對葡萄糖的敏感度、利用度。此外，在兒茶酚胺作用下，脂肪細胞三酰甘油分解也會受到不同程度的影響，致使內源性葡萄糖產生、脂質血糖升高。在線粒體功能障礙情況下，還會可導致大量活性氧產生，進而誘發炎癥氧、化應應激反應[6]。上述反應還會導致胰島素抵抗風險增加。為加快糖尿病腹部手術患者康復，應于圍術期采取有效的護理對策。

外科快速康復理念最早提出在二十世紀90年代末[7]。其主要目的是在多學科合作前提下，最大程度上幫助患者減輕生理、心理創傷、應激。相較于傳統圍術期護理而言，該種模式可有效縮短患者住院時間、降低其并發癥發生風險。術前相關準備工作的開展，例如術前宣教、營養評估等，可使患者了解治療過程、術后康復目標，并且還可使其獲得心理支持，能夠為患者圍術期血糖穩定提供基礎，有助于改善其焦慮、抑郁情緒[8-9]。同時，營養評估的應用，能夠促進其機體內環境穩定。患者術前禁食禁飲期間，囑其口服碳水化合物，對減少術后感染、縮短住院時間也具有顯著效果。究其原因，碳水化合物能夠促使胰島β細胞分泌胰島素，有利于預防胰島素敏感度降低，進而達到改善預后的目的。術后采取相應手段鎮痛，對減輕患者術后疼痛感、心理焦慮感、血糖波動等，均具有顯著作用。同時，加強早期腸內營養，盡早讓患者進食流質飲食，可加快其胃腸功能恢復速度，有助于提高其胃腸道屏障功能。在此情況下，患者腸道菌群失調發生率降低。此外，相較于傳統護理采取腸外營養支持而言，外科快速康復理念以腸內營養支持為主，這就使得患者出現血糖、氨基酸、脂質代謝、電解質紊亂等現象的概率降低，能夠避免對肝臟功能造成損傷，進而改善患者預后效果[10]。值得注意的是，在腸內營養支持基礎上，聯合腸外營養，可進一步促進血糖穩定、提高患者生活質量。指導患者開展早期活動，對降低壓瘡、墜積性肺炎等并發癥發生率作用顯著。此外，在手術應激影響下，患者術后胰島素抵抗明顯，進而使得蛋白質分解速度加快。而在快速康復外科理念下，患者能夠盡早下床活動，有助于促進肌肉對葡萄糖的攝取，進而減輕胰島素抵抗、加快患者恢復。多項研究顯示，外科快速康復理念能夠促進內源性胰島素分泌、增加術后胰島素敏感性，并且還有助于降低炎癥因子水平、減輕氧化應激反應。這與本研究結果相似。本研究結果發現，試驗組手術指標均、術后5d炎癥指標、術中與術后血糖水平、并發癥發生率等，均低于參照組，護理后試驗組生活質量評分比參照組高。

綜上所述，糖尿病患者腹部手術圍術期護理中，執行外科快速康復護理模式，對減輕血糖波動、減低術后并發癥、加快患者康復速度、提高其生活質量作用顯著，值得推廣。