延續(xù)性護理對射血分數中間值心衰患者生活質量及服藥依從性的影響

張 于 韓 瓊 藍曉英

（廈門大學附屬心血管病醫(yī)院護理部 廈門 361006）

2016歐洲心衰指南新提出的射血分數中間值心衰（HFmrEF）患者有較好的遠期預后，并指出其預后和系統(tǒng)有效的護理管理密切相關[1]。針對我國大部分慢性心力衰竭患者在出院后并未獲得系統(tǒng)的護理管理，出院后6個月內再住院率高達44%[2]。2003年美國老年學會對延續(xù)性護理的定義是：患者在不同的地點之間或者在同一地點不同水平的保健服務之間轉移時，為保證患者所接受服務的協(xié)調性和連續(xù)性而設計的一系列行動[3]。國外的一些系統(tǒng)綜述表明，延續(xù)性護理能夠改善患者的健康結果，減少患者對急診的使用次數，降低其急性住院后的再入院率[4]。本研究對射血分數中間值心衰患者開展延續(xù)性護理，觀察其生活質量、服藥依從性的影響。

1 護理對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法在2020年8月至2021年2月選擇某三級心血管?？漆t(yī)院心血管內科就診的100名心衰患者作為研究對象。納入標準：①年齡大于18歲，小于70歲；②左室射血分數（LVEF）＜50%，其中HFmrEF指左室射血分數在40%-49%之間的心衰患者[1]；③符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]中關于慢性心力衰竭的診斷標準，NYHA 心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：①合并其他系統(tǒng)嚴重疾病及惡性腫瘤者；②合并明顯肢體功能障礙、精神障礙及認知功能障礙者。根據患者納入研究時的LVEF值共納入慢性收縮性心力衰竭患者100例，從隨機數字表第11行、11列開始，數100個3位數的隨機，數字（如有相同去除），根據入院先后順序分配給HFmrEF患者100例。將隨機數字按由小到大順序排序，前50例為對照組，后50例為干預組，兩組基線資料均無統(tǒng)計學差異（詳見表1）。本研究已通過倫理委員會核準。研究對象均知情同意。

表1 研究對象一般資料表格

1.2 研究工具

（1）明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷（MLHFQ）[6]評價心力衰竭患者生活質量最常用的疾病質量性量表，該量表共21個條目，總評分范圍0～108分，分數越高提示患者生活質量越差。朱燕波[7]等編譯了該問卷的中文版本，經評估研究，中文版MLHFQ具有良好的信度和效度。本研究采用此量表進行評估。

（2）MORISKY服藥依從性量表[8]該量表由5個問題組成，滿分20分，分數越高說明服藥依從性越好。

1.3 護理方法

采用分層隨機方法分成兩組。按照自愿、獨立、匿名原則完成服藥依從性量表、MLHFQ問卷等，并在指導語中強調回答問題的真實性。對照組給予常規(guī)護理指導，干預組實施延續(xù)性護理指導。

1.3.1 干預組

給予個體化延續(xù)護理服務。組建以心衰亞?？谱o士主導的多學科團隊，包括醫(yī)師、藥師、康復技師、營養(yǎng)師、安寧療護?？谱o士。

（1）入院時，進行全面評估：①食鹽量、有無監(jiān)測體重的習慣、煙酒史、服藥習慣等。②NYHA心功能分級。③心衰知識的掌握及需求情況。④家庭功能和社會支持系統(tǒng)。⑤其他指標：服藥依從性、生活質量評估。根據評估結果，多學科團隊制定延續(xù)服務方案。

（2）在院期間：建立個人檔案，給予標準化自我管理健康宣教材料，對患者進行床旁個體化護理指導。內容包括：① 根據評估結果，與患者共同制訂延續(xù)性護理的計劃和目標。② 給予洋地黃類、利尿劑、血管擴張劑類特殊藥物指導。③ 呼吸訓練可改善患者的心肺功能，增加運動耐力[9]，故指導患者進行呼吸訓練[10]。④ 運動康復指導：遵照美國運動醫(yī)學會規(guī)定的心臟運動康復禁忌證篩選患者，采用Fredric[11]臨床心臟康復指導。⑤癥狀監(jiān)測指導：幫助患者確認慢性心力衰竭誘發(fā)因素， 有針對性地進行指導。⑥飲食指導：指導患者少量多餐，控制食鹽量，選擇低熱量、易消化飲食。

（3）出院后，采用“定人”、“定時”、“定內容”的結構式電話隨訪的方式進行追蹤隨訪。內容除滿意度外，還包括疾病知識、生活方式指導、病情居家監(jiān)測、日?；顒又笇А⑿睦硎鑼У取?/p>

（4）家庭訪視。出院后第2周進行首次家庭訪視，此后每月1次，每次約20-30min。訪視內容包括護理評估、癥狀監(jiān)測、用藥指導、功能鍛煉、運動康復指導、飲食指導、社區(qū)醫(yī)療資源。

（5）門診隨訪。首次出院后第1個月、之后每2個月1次心衰護理門診隨訪。由心衰亞專科護士根據隨訪結果及各項檢查進行院外指導。對于影響服藥依從性的因素，積極溝通，強化患者依從性。

（6）認知干預。每月組織健康知識講座，內容包括發(fā)病因素、癥狀識別、飲食管理、服藥管理、運動休息管理、情緒。管理、社區(qū)醫(yī)療資源利用等，并將授課內容編制成冊發(fā)放給患者。

1.3.2 對照組

住院期間及出院時均通過口頭、書面、手機APP等常規(guī)健康教育方式，給予患者及家屬健康指導，內容包括常規(guī)病理知識、護理重點、營養(yǎng)飲食、康復運動，用藥方法、復診時間及病情復發(fā)預防。對照組在1月后失訪1例。

1.4 統(tǒng)計學方法

用Excel錄入數據， SPSS17.0軟件包對數據進行統(tǒng)計學分析，用均數±標準差(±s)對計量資料進行統(tǒng)計學描述，計數資料統(tǒng)計學描述采用頻數和百分比表示。χ2檢驗、秩和檢驗和獨立樣本t檢驗用來檢驗兩組中各變量是否有差別；重復測量采用一般線性模型的重復測量方差分析。采用雙側P值，P＜0.05判定有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前和干預后12月兩組患者用藥情況（表2）

表2 2組患者藥物治療比較［例數（%）］

2.2 干預前后兩組患者服藥依從性的比較（表3）

表3 干預前后兩組患者服藥依從性的比較（分，±s ）

表3 干預前后兩組患者服藥依從性的比較（分，±s ）

注：時間效應：F=3.68，P＜0.01；組間效應：F=7.31，P＜0.01；交互作用：F=47.33，P＜0.01。

組別 例數 干預前 干預后1月 6月 12月干預組 50 15.53±3.17 16.24±2.56 16.47±2.33 17.04±3.27對照組 49 15.18±3.25 15.39±3.21 15.51±2.13 14.55±5.38 t值 -0.746 -2.036 -2.182 -2.768 P值 0.428 0.042 0.033 0.006

2.3 干預前后兩組患者MLHFQ得分的比較（表4）

表4 干預前后兩組患者MLHFQ得分的比較（分，±s ）

表4 干預前后兩組患者MLHFQ得分的比較（分，±s ）

注：時間效應：F=19.74，P＜0.01；組間效應：F=18.46，P＜0.01；交互作用：F=66.56，P＜0.01。

組別 例數 干預前 干預后1月 6月 12月干預組 50 56.16±18.02 56.57±15.40 67.36±17.12 62.54±18.49對照組 49 55.27±20.08 66.09±17.56 72.41±16.53 80.06±11.56 t值 0.069 -2.51 -4.764 -6.542 P值 0.953 0.016 0.000 0.000

3 討論

3.1 HFmrEF患者的特定情況和延續(xù)護理的意義

2016年歐洲心臟病學會公布的心衰指南中明確提出射血分數中間值的心衰（HFmrEF）概念[1]，需要嚴格的出院后藥物序貫治療及自我管理。延續(xù)性護理可通過使用相應策略改善信息的交流以及傳輸，加強出院后的隨訪，增進衛(wèi)生保健服務之間的有效銜接[12]。延續(xù)性護理被廣泛認為是高質量的衛(wèi)生服務所必不可少的要素，對醫(yī)療服務提供者、患者及其家屬都至關重要[13]。

3.2 本研究對HFmrEF患者實施延續(xù)護理的主要發(fā)現

本研究結果顯示，患者在干預后的生活質量、服藥依從性上均優(yōu)于干預前，差異具有統(tǒng)計學意義。干預組明顯優(yōu)于對照組，通過長期的干預形成了良好的認知，MLHFQ評分分值稍增高。而對照組缺乏相關延續(xù)的護理干預，服藥依從性及生活質量指標呈惡化趨勢。另外，用藥方面發(fā)現干預組使用利尿劑、洋地黃類和硝酸酯類藥物較干預前減少，提示心功能較前穩(wěn)定，提示延續(xù)性護理干預措施有助于提高用藥規(guī)范性和依從性。