益腎補肺方治療慢阻肺穩定期老年患者的影響價值研究

魯思雨 方丹萍 馮 波

（1. 溫州醫科大學 公共衛生與管理學院 溫州 325035；2. 杭州市臨平區中醫院 公共衛生科 杭州 310007）

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）尚無根治方法，處于穩定期的老年患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀輕微，仍需長期用藥控制臨床癥狀[1]。臨床通常予以西藥噻托溴銨粉吸入劑聯合沙美特羅替卡松粉吸入治療，以擴張支氣管、緩解臨床癥狀，但因患者仍存在氣道和全身炎癥，可使得患者的肺功能持續下降，未達到穩定期理想的控制效果[2]。中醫認為該病屬“咳嗽”“喘病”范疇，因氣虛、腎虛導致痰淤于肺，穩定期常見證型為肺腎氣虛證，故治療以補肺腎、益氣通瘀、止咳平喘入手[3]。益腎補肺方中有黃芪、熟地黃、人參等多味中藥，有補氣固表、補腎祛痰、平定咳喘之功效，其用于輔助治療慢阻肺穩定期老年患者，可能會有助于控制機體炎癥，提高臨床癥狀的控制效果。故本研究將探討益腎補肺方對慢阻肺穩定期老年患者的效果，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中醫診斷標準[4]：常見肺腎氣虛證。主癥喘息、氣短，次癥乏力、易感冒、頭昏或面目虛浮、咳而遺溺，見舌苔白、脈細沉。

西醫診斷標準[5]：患者持續氣流受限，慢性咳嗽、咳痰，氣短或呼吸困難、胸悶等臨床癥狀，處于穩定期的患者的咳嗽、咳痰癥狀輕微，病情在急性加重前狀態。

選擇2020年5月- 2022年5月我院收治的慢阻肺穩定期老年患者110例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各55例。納入標準：（1）符合上述中醫、西醫對慢阻肺的診斷，處于穩定期；（2）年齡超過65歲；（3）肺功能Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）合并哮喘、結核等其他肺部疾病；（2）嚴重過敏體質；（3）合并惡性腫瘤。

對照組男29例，女26例，年齡（65-76）歲，平均年齡（69.43±3.20）歲；吸煙者31例，非吸煙者24例；疾病嚴重程度Ⅰ級25例，Ⅱ級15例，Ⅲ級15例。觀察組男32例，女23例，年齡（65-75）歲，平均年齡（69.51±3.16）歲；吸煙者34例，非吸煙者21例；疾病嚴重程度Ⅰ級27例，Ⅱ級16例，Ⅲ級12例。上述一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法

對照組：給予噻托溴銨粉吸入劑（浙江仙琚藥業，18μg，H20090279），每日一次，一次一粒，通過吸入使用片；沙美特羅替卡松粉吸入（法國葛蘭素威康，50μg/500μg，H20150325）治療，經口吸入治療，每次一吸，每日兩次。

觀察組：在對照組基礎上加用益腎補肺方。方劑組成：黃芪、熟地黃30g，人參、紫菀、桑白皮各10g，蛤蚧6g，五味子5g。患者每周門診隨訪一次，醫師根據患者的證型隨癥加減，患者咳嗽明顯可加桔梗、枳殼、苦杏仁各10g，出現痰液稀白加陳皮15g，法半夏10g，白芥子10g，痰液較黃加黃芩片10g，瓜蔞皮15g，貝母10g，氣喘明顯者加紫蘇子15g，葶藶子10g，面浮肢腫者茯苓皮、五加皮各15g，面唇青紫者加澤蘭15g，益母草30g。加500ml水熬制體積300ml，分早晚兩次服用完，每天一劑。

均接受3個月的治療。均無失訪者。

1.3 觀察指標與評價標準

記錄兩組臨床癥狀、炎性因子水平、運動耐量與生活質量。

（1）臨床癥狀：于治療前后評價呼吸困難嚴重程度（mMRC），0級表示患者僅在劇烈活動時感到呼吸困難，1級表示患者在在平地快步走或步行爬坡時出現氣短，2級表示患者存在氣短，平地行走時需要停下來休息，3級表示在平地行走約100m或數分鐘后需要停下來喘氣，4級表示患者有嚴重呼吸困難，在穿脫衣服時也會出現呼吸困難。

（2）炎性因子水平：于治療前后，采集患者的靜脈血，使用酶聯免疫吸附試驗（邁瑞MR-96A酶標儀）測定白細胞介素-21（IL-21）、白細胞介素-17（IL-17）、Toll樣受體4（TLR4）水平，試劑為儀器同廠家提供。

（3）運動耐量與生活質量：記錄6min步行距離（6MWD）：患者在平整、長達50m的路面進行步行試驗，在6min內盡可能走最遠的距離。BODE指數評價：根據患者的體質量指數(BMI)，mMRC，6MWD和FEV1%評價BODE指數，分值0～10，分值越低越好。圣喬治呼吸問卷（SGRQ）：包含呼吸癥狀、活動能力和疾病影響3個維度共50個項目，總分0～100分，分數越高說明生活質量越差。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床癥狀對比

治療前兩組呼吸困難程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的呼吸困難程度輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床癥狀對比（n,%）

2.2 炎性因子水平對比

治療前兩組IL-21、IL-17、TLR4水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的IL-21、IL-17、TLR4均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）見表2。

表2 兩組炎性因子水平對比（±s ）

表2 兩組炎性因子水平對比（±s ）

注：*P＜0.05，表示與同組治療前比較。

組別 I L-2 1（p g/m L） I L-1 7（p g/m L） T L R 4（n g/m L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（5 5） 1 9 3.5 4±1 9.2 1 1 3 2.6 1±1 0.4 2* 4 6.0 5±8.5 1 2 8.6 3±4.5 0* 3.4 7±0.6 4 2.8 5±0.5 7*觀察組（5 5） 1 9 0.2 6±1 8.3 4 1 2 6.2 0±8.3 7* 4 5.7 4±8.6 2 2 5.4 3±5.6 4* 3.5 1±0.6 8 2.5 1±0.4 6*t 0.9 1 5 9 3.5 5 6 8 0.1 8 9 8 3.2 8 9 1 0.3 1 7 7 3.4 4 2 5 P 0.3 6 1 8 0.0 0 0 6 0.8 4 9 8 0.0 0 1 4 0.7 5 1 3 0.0 0 0 8

2.3 運動耐量與生活質量對比

治療前兩組6MWD、BODE指數、SGRQ問卷評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的6MWD長于對照組，BODE指數、SGRQ問卷得分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組運動耐量與生活質量對比（±s ）

表3 兩組運動耐量與生活質量對比（±s ）

注：*P＜0.05，表示與同組治療前比較。

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3 討論

慢阻肺穩定期老年患者的氣喘、呼吸困難等臨床癥狀雖較輕微，但會持續存在，患者的運動耐力較差，生活質量下降，通常使用西藥控制氣道慢性炎癥以緩解臨床癥狀，但患者全身也存在持續的慢性炎癥，導致疾病可持續進展，而常規西醫治療主要作用于氣道局部，抑制氣道重塑和氣道高反應性，但對全身炎癥水平的控制效果欠佳，我們認為臨床癥狀控制效果還有提升空間[6-7]。中醫認為該病是因肺感外邪而損傷正氣，導致肺虛為始、腎虛為基，痰淤蓄積難除，常見證型為肺腎氣虛型，故治療以益氣、補肺腎虛、化痰通淤為主[8-9]。益腎補肺方含有多種中藥，具有斂肺滋腎、益氣生津、平喘定咳之效，其輔助治療慢阻肺穩定期老年患者，能提高患者的免疫功能，改善臨床癥狀，提高生活質量。

IL-21可調節多種炎性因子的分泌，可放大CD8+細胞的細胞毒性作用，引起氣道和肺組織損傷；IL-17主要由CD4+Th17細胞分泌，具有促炎作用，可使得活化的中性粒細胞到達炎癥部位，并激活其釋放多種炎性因子，損傷呼吸道及肺組織，導致氣道重構和肺氣腫，還可使氣道分泌物增加、氣道反應性增高。TLR4可激活核轉錄因子NF-κβ、干擾素β相關因子、激活蛋白-1炎癥通路，可促進白細胞介素等炎性介質的表達與釋放，參與氣道炎癥反應。本研究中，觀察組的IL-21、IL-17、TLR4均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明益腎補肺方可降低慢阻肺穩定期老年患者的炎癥水平。黃芪[10]可補肺氣、固肌表，增強機體抵抗外邪的能力，所含黃芪多糖通過抑制COX-2mRNA的表達，減少COX-2的產生，降低花生四烯酸轉化為PG-2，發揮類似激素樣的抗炎作用，并調控TLR4/NF-κβ信號轉導通路，抑制NF-κβ的活化和氣道壁內細胞表達NF-κβ，進而減少IL-21、IL-17、TLR4等炎性介質的表達，減輕或中斷炎癥的級聯反應，降低患者的炎癥水平。

BODE指數可從多維分級評價COPD的病情及預后，評價更為全面、準確。本研究中，治療后，觀察組的呼吸困難程度輕于對照組，6MWD長于對照組，BODE指數、SGRQ問卷得分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明益腎補肺方可改善慢阻肺穩定期老年患者的呼吸困難癥狀，提高運動耐量和生活質量。蛤蚧[11]可補肺益腎、納氣定喘，雙向調節Thl/Th2，從而抑制氣道炎癥，并能促進氣管的纖毛運動，促進痰液的排出。人參[12]補氣生津、補脾益肺，人參皂甙Rb1可抑制NADPH的功能，降低炎性細胞的浸潤，緩解氣管與支氣管的水腫，同時通過抑制肺部線粒體的自噬作用緩解凋亡通路激活。桑白皮[13-15]瀉肺行水、祛痰消喘，桑白皮醇可拮抗白三烯D4、組胺等物質的作用，具有平喘作用；桑白皮多糖可減輕淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞等炎性細胞的浸潤，降低氣道高反應性，并減輕小氣道病變，延緩氣道重構和肺氣腫；同時上調CD3+T細胞比例，下調CD4+T細胞比例，調控機體免疫失衡狀態，減輕肺損傷，改善肺功能，進而改善臨床癥狀，提高運動耐量和生活質量。

綜上所述，益腎補肺方輔助治療慢阻肺（肺腎氣虛證）穩定期老年患者，可降低患者的炎癥因子水平，減輕呼吸困難癥狀，提高了患者的運動耐量，提高生活質量。本研究不足之處在于：因慢阻肺的病機還與氧化應激反應增加有關，而本研究未觀察益腎補肺方是否能改善患者的氧化應激反應，不足以全面評價該中藥方劑輔助治療的價值。且本研究納入的樣本量偏少，部分研究結果可能會出現一定偏倚。在進一步的研究中，可增加納入觀察的樣本量，并補充氧化應激指標。