李賽美基于少火虛與壯火盛論治糖尿病

黃婷，王桂娟，黃鳳怡，曾紀(jì)斌（指導(dǎo)：李賽美）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東深圳518101；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

近年來，2型糖尿病（T2DM）患病率在中國呈上升趨勢。相關(guān)研究表明，2017年我國糖尿病患病率已達(dá)11.2%[1]。中醫(yī)藥在糖尿病的治療中發(fā)揮著重要作用。中醫(yī)學(xué)多將糖尿病歸屬“消渴病”范疇，認(rèn)為該病的主要相關(guān)臟腑為肝、脾、腎，但隨著病程進(jìn)展，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，累及心、腦、眼等全身臟器[2]。2型糖尿病的病因與遺傳因素密切相關(guān)，其辨證論治多基于“三消”學(xué)說，近年來亦出現(xiàn)從陰虛燥熱、濕熱、火熱、瘀熱、陽虛、肝郁等不同角度論治糖尿病的觀點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為糖尿病中醫(yī)證候的特點(diǎn)是“虛”，中醫(yī)病機(jī)的核心是“熱”。

李賽美教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科傷寒論學(xué)科帶頭人，其擅長運(yùn)用經(jīng)方辨治糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及疑難病癥，倡導(dǎo)純中醫(yī)治療2型糖尿病。李賽美教授認(rèn)為2型糖尿病的病因雖與遺傳因素密切相關(guān)，但其發(fā)病更取決于后天環(huán)境，與生活方式、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣等密切相關(guān)[3]。李賽美教授基于多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為血糖作為人體能量的根本來源，其產(chǎn)生與代謝與脾（后天之本）與腎（先天之本）最為相關(guān)。人體正常水平的血糖屬“少火”，少火可化陽，為人體提供必需物質(zhì)，使人體處于正常生理狀態(tài)。而當(dāng)機(jī)體血糖水平升高時(shí)，火熱郁結(jié)化熱，發(fā)為“壯火”，火毒之邪侵襲人體經(jīng)絡(luò)臟腑，疾病繼續(xù)發(fā)展，從而表現(xiàn)為火毒耗損機(jī)體正氣的病理表現(xiàn)，即“壯火食氣”?；谝陨险J(rèn)識，李賽美教授提出從“火熱論”辨治糖尿病，認(rèn)為糖尿病患者全身虛損，局部火毒亢盛，全身虛損即為“少火”虛，局部火毒亢盛乃生“壯火”，病變貫穿于疾病全程，從三陽到三陰，臨床表現(xiàn)多為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜[4]。在“火熱”與“胰島素抵抗-胰島β細(xì)胞缺陷-高血糖-2型糖尿病”網(wǎng)的關(guān)系的研究[5]中，局部高血糖化為“壯火”，胰島素抵抗可助“壯火”熊熊之勢，而濕熱濁毒痰瘀則加重胰島素抵抗，使實(shí)邪亢盛，正氣更虛。胰島β細(xì)胞缺陷與脾腎虧虛相關(guān)，此為“少火”虛衰。“少火”虛弱，無以制衡病態(tài)之“壯火”，使得“壯火”更盛，高血糖狀態(tài)難以糾正，又因“壯火”亢盛，實(shí)邪壅滯，陽郁不達(dá)，進(jìn)一步加重“少火”之虛。故治療時(shí)，李賽美教授圍繞“壯火”與“少火”狀態(tài)的偏頗，治以寒溫并用。以下總結(jié)李賽美教授基于“壯火”與“少火”狀態(tài)的偏頗采用寒溫并用法治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)。

1 糖尿病“壯火”偏盛而“少火”微虛之辨治

糖尿病病變之初，患者因外邪入侵內(nèi)傷而致血糖升高，控制欠佳，局部“壯火”生起，而糖尿病患者本已有正氣虛損，故患者處于“壯火”偏盛，“少火”微虛狀態(tài)。此時(shí)患者臨床表現(xiàn)為口干口苦、多飲、小便黃、大便干、舌紅苔黃膩等，怕冷、神疲乏力癥狀未見或輕微。根據(jù)“急則先治標(biāo)”原則，及時(shí)清“壯火”以防其持續(xù)不得清解，以免星星之火呈燎原之勢。局部“壯火”偏盛，火熱燔灼氣陰，烈火炎炎，樹枯土焦，損耗人體之根本，可致“少火”虛損加重。糖尿病患者“壯火”偏盛而“少火”微虛狀態(tài)在六經(jīng)辨證中多表現(xiàn)為三陽病，或三陽合病，亦可見三陽與三陰合病。治療用藥可予治療少陽與太陽合病之柴胡桂枝湯、治療少陽病之小柴胡湯、治療少陽與陽明合病之大柴胡湯、治療少陽與太陰合病之柴胡桂枝干姜湯、治療陽明病之葛根黃芩黃連湯等。濕熱癥狀較重時(shí)還可配伍其他方劑。肝膽濕熱發(fā)黃者，加用茵陳蒿湯、茵陳五苓散、麻黃連翹赤小豆湯等；下焦?jié)駸嵴撸嫌猛跏线B樸飲，伴見小便不利者予豬苓湯；痰熱內(nèi)阻者，合用小陷胸湯；胃熱痞滿者，合用大黃黃連瀉心湯；熱毒熾盛者，合用甘露消毒丹、五味消毒飲；肝郁重者予四逆散。嶺南地區(qū)濕熱較盛，濕熱易阻氣機(jī)，可致氣滯而血瘀，故李賽美教授常配以活血化瘀之桃核承氣湯、桂枝加芍藥湯。對于嶺南地區(qū)糖尿病患者，更不可忽視祛濕，“濕去而熱孤”，故雖為“壯火”偏盛，在清火熱時(shí)應(yīng)兼以祛濕。針對患者高血糖“壯火”亢盛期，李賽美教授運(yùn)用黃連、黃芩、茵陳、梔子、蘆根、玉米須、半夏、桃仁等降火祛濕活血之藥，此時(shí)清“壯火”之品藥量要大，藥味較多。糖尿病“少火”微虛時(shí)不可過用苦寒之品耗傷正氣，以防“少火”更虛，故常配伍少量干姜、桂枝、炙甘草等性味偏溫之品以顧護(hù)陽氣，輕補(bǔ)正氣，從而改善高血糖狀態(tài)下“壯火食氣”導(dǎo)致正氣愈加虛損的情況。糖尿病病變之初，患者多表現(xiàn)為“壯火”偏盛而“少火”微虛的高血糖狀態(tài)，此時(shí)在采用降火祛濕活血之藥以清“壯火”之余，少量配伍性味偏溫之品可不致傷自身之“少火”，但亦不可過用溫補(bǔ)以防“抱薪救火”。

2 糖尿病“壯火”盛與“少火”虛并重之辨治

糖尿病患者經(jīng)大清“壯火”與小補(bǔ)“少火”治療后，患者高血糖狀態(tài)得以解除，血糖漸趨下降，局部火盛漸輕，“少火”虛凸顯，但此時(shí)薪盡火傳，余火未清，“壯火”盛與“少火”虛并重，臨床多表現(xiàn)為口干多飲、并見腰酸，偶見乏力不適，舌苔或黃膩或淡。此時(shí)不宜繼續(xù)大量應(yīng)用苦寒之品，以防苦寒之品更耗傷氣陰，需酌加扶助“少火”之品，滋陰益氣以復(fù)脾土運(yùn)化津液之功。此時(shí)火勢較前小，加強(qiáng)補(bǔ)“少火”不僅不會(huì)助邪火燎原，還可通過補(bǔ)腎健脾，使水谷津液如霧露雨水滋潤人體，生水以滅火，防止邪熱復(fù)熾，死灰復(fù)燃。針對糖尿病“壯火”盛與“少火”虛并重之患者，李賽美教授臨床多采用烏梅丸治療。烏梅丸為《傷寒論》中用治厥陰蛔厥證的方劑，烏梅丸為酸甘苦辛合劑，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施。章虛谷《傷寒論本旨》[6]謂：“烏梅丸為厥陰正治之主方，木邪肆橫，中土必困，故以辛熱甘溫助脾胃之陽，而重用酸以平肝，佐苦寒瀉火，因肝木中有相火故也。”烏梅丸在臨床上的應(yīng)用十分廣泛。清代醫(yī)家柯韻伯曰：“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑”[7]。烏梅丸在寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、肝脾不和、陰陽乖逆、氣血失調(diào)等疑難證候中皆可配伍使用。治療糖尿病“壯火”盛與“少火”虛并重之患者，李賽美教授也配伍使用麻黃升麻湯，以辛溫散邪并苦寒清郁熱。仝小林教授應(yīng)用麻黃升麻湯治療郁火證[8]，李賽美教授運(yùn)用該方治療咳嗽、痹證、虛勞之余，亦常用于糖尿病的治療，正如仲景所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。此時(shí)還可采用李氏寒溫降糖方（主要由葛根、黃芩、黃連、炙甘草、黨參、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、赤芍、玉米須等組成），具體運(yùn)用時(shí)可減少黃芩、黃連、玉米須等清熱祛濕之品的用量，加大黨參、茯苓、白術(shù)等的藥量，達(dá)到寒溫并治之效。

3 糖尿病“壯火”微盛而“少火”偏虛之辨治

糖尿病患者經(jīng)寒溫并重治療后，火熱之邪已基本清除，血糖漸趨平穩(wěn)，基本控制至目標(biāo)水平。此時(shí)疾病本身的正氣虛損轉(zhuǎn)為矛盾的主要方面，臨床多表現(xiàn)為口干喜熱飲，四肢畏寒怕冷，身體倦怠乏力，小便清長，或伴大便溏、肢體麻木、雀目或白內(nèi)障等。此時(shí)患者呈“少火”偏虛而“壯火”微盛狀態(tài)，治療重心當(dāng)轉(zhuǎn)向扶助正氣為主，以維持血糖的平穩(wěn)，延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。但“爐煙雖熄，灰中有火”，不可不防，故仍需少量配伍清熱之品以防微杜漸。治療用藥李賽美教授多使用四逆湯類方、金匱腎氣丸、桂枝加附子湯、腎四味（枸杞子、菟絲子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂）等。辨證加減用藥如下：氣虛氣滯予厚樸生姜半夏甘草人參湯；腎陽虛予真武湯、白通湯、茯苓四逆湯；心陽虛可采用桂枝甘草湯；氣血虧虛予小建中湯；視物模糊多予補(bǔ)腎之品并可加用密蒙花、千里光。嶺南之地多濕熱，糖尿病患者正氣虛而無力化濕濁，若此時(shí)患者仍見舌苔厚膩，當(dāng)“以通為用”，配伍使用王氏連樸飲、柴胡湯類等以開宣郁熱，清熱除濕。此時(shí)患者“少火”已虛，配合扶助正氣之品，寒溫并用，使得濕熱已去，正氣得復(fù)。具體用藥時(shí)，黃連、梔子等寒涼之品需藥量輕，藥味少。“少火”虛，動(dòng)力不足，氣血運(yùn)行阻滯，故應(yīng)配合活血通絡(luò)之當(dāng)歸四逆湯等。

在消渴病的整個(gè)病程中，“少火”虛及“壯火”盛貫穿于全程，但其證型變化復(fù)雜，虛實(shí)變化多端，病機(jī)冗雜，藥物使用當(dāng)隨證施用，但應(yīng)注意主次有序、藥量及藥味多少。李賽美教授在消渴病全程予黃連素片、金匱腎氣丸與地黃丸（桂附地黃丸或杞菊地黃丸）。黃連素片可清除局部火熱之邪。相關(guān)研究[9]表明，黃連的有效成分小檗堿能改善胰島素抵抗從而降血糖。同時(shí)配合使用金匱腎氣丸和地黃丸，偏陽虛用桂附地黃丸，偏陰虛可予杞菊地黃丸。金匱腎氣丸與地黃丸相配，寒溫并用，既能除“壯火”，又能顧護(hù)“少火”，加用活血化瘀、通絡(luò)行氣、疏肝開郁之品，使氣血流通，以此達(dá)到陰平陽秘，精神乃治，氣血平和。

4 病案舉例

患者黃 某，男，59歲，2019年7月23日 初診。主訴：口干多飲14年?；颊?4年前因口干多飲診斷為2型糖尿病，近3個(gè)月來指尖空腹血糖波動(dòng)在12.0~13.0 mmol/L，未監(jiān)測餐后2 h血糖。就診時(shí)癥見：神清，精神可，汗出較多，汗出清稀，無惡寒發(fā)熱，無明顯口干多飲多尿，無視物模糊、肢體麻木、皮膚瘙癢、胸悶心悸，無泡沫尿，無夜尿頻多，無惡心欲嘔、腹脹腹瀉，胃納可，眠可，二便調(diào)。舌尖偏紅，苔黃膩，脈弦滑。2019年7月5日體檢時(shí)尿常規(guī)結(jié)果示：尿糖（++）；尿蛋白（+）；尿酮體（++）。糖化血紅蛋白8.9%，心電圖、腫瘤標(biāo)志物、肝功能、腎功能、血脂、血常規(guī)、骨密度等各項(xiàng)檢查結(jié)果均未見異常，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為22.86 kg/m2。西醫(yī)診斷：2型糖尿?。恢嗅t(yī)診斷：消渴?。ê疅徨e(cuò)雜證）。方用葛根黃芩黃連湯合防己黃芪湯與腎四味加減。處方如下：葛根45 g，黃芩30 g，黃連30 g，玉米須30 g，生地黃60 g，赤芍30 g，益母草30 g，桂枝30 g，防己20 g，防風(fēng)15 g，黃芪45 g，西洋參10 g，枸杞子15 g，山茱萸肉30 g，補(bǔ)骨脂15 g，菟絲子15 g，淫羊藿30 g，甜葉菊3 g。處方10劑，每日1劑，水煎，早晚分兩次溫服。2019年8月3日糖耐量試驗(yàn)結(jié)果示：空腹血糖12.07 mmol/L，餐后半小時(shí)血糖19.54 mmol/L，餐后1 h血糖23.55 mmol/L，餐后2 h血糖24.13 mmol/L，餐后3 h血糖18.13 mmol/L；胰島素釋放試驗(yàn)結(jié)果示：空腹胰島素5.02 μU/mL，餐后半小時(shí)胰島素11.49 μU/mL，餐后1 h胰島素13.98 μU/mL，餐后2 h胰島素23.68 μU/mL，餐后3 h胰島素8.27 μU/mL。

2019年12月31 日二診?；颊咴V無明顯不適，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)，查糖化血紅蛋白7.4%，靜脈空腹血糖8.82 mmol/L。方以葛根黃芩黃連湯合生脈散加減。處方如下：葛根45 g，黃連20 g，黃芩20 g，玉米須30 g，瓜蔞仁30 g，法半夏10 g，赤芍30 g，生地黃20 g，防風(fēng)15 g，黃芪30 g，西洋參10 g，五味子15 g，麥冬30 g，肉桂6 g，山茱萸肉30 g，炙甘草10 g，甜葉菊2 g。10劑，每日1劑，煎服法同上。之后患者每2~3個(gè)月復(fù)診1次，病情平穩(wěn)。期間維持口服鹽酸小檗堿片0.5 g/次，每日3次；桂附地黃丸4片/次，每日3次。

2020年10月26 日三診。患者無明顯口干多飲多尿，無口干口苦，無泡沫尿，無視物欠清，平素怕熱汗出，納眠可，二便調(diào)，舌根苔偏黃厚膩，脈沉弱。指尖空腹血糖7.1 mmol/L。2020年10月20日復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，結(jié)果如下：糖化血紅蛋白7.8%，空腹胰島素5.22 μU/mL，空腹C肽1.38 ng/mL，三大常規(guī)（血、尿、大便）、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖檢查結(jié)果未見明顯異常。方用沙參麥冬湯合腎四味、王氏連樸飲加減。處方如下：西洋參10 g，麥冬30 g，玉竹10 g，黃芪45 g，山茱萸肉30 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，補(bǔ)骨脂15 g，淫羊藿30 g，天花粉15 g，黃連5 g，厚樸15 g，赤芍15 g，桑葉10 g，蘆根15 g，淡豆豉10 g，梔子5 g，石菖蒲10 g，法半夏10 g，柴胡10 g，炙甘草6 g。處方10劑，煎服法同前。中成藥方案不變。

按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將糖尿病的原因歸納為全身缺糖與局部高糖，中醫(yī)解釋為全身表現(xiàn)為虛損而局部火毒亢奮。血糖作為人體不可或缺的供能原料，性甘溫，以平為期，即為“少火生氣”，局部郁蘊(yùn)則壯火乃生，“亢則害，承則制”，即出現(xiàn)“壯火食氣”。李賽美教授將糖尿病的病程分為3個(gè)階段，即脾腎虧損、陽郁不達(dá)及熱毒積聚，每個(gè)階段可錯(cuò)雜出現(xiàn)，臨床中各類病機(jī)交錯(cuò)復(fù)雜；并提出“降糖不遠(yuǎn)寒、扶正重脾胃、氣血貴流通”的治療思路。嶺南地區(qū)常年濕熱，濕熱困脾阻滯氣機(jī)，耗傷陽氣，痰濕內(nèi)阻亦可化熱傷陰，由此更多見寒熱錯(cuò)雜之證，治宜寒溫并用。寒溫并用之法起于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，立法于張仲景，寒藥與溫藥配伍使用，相輔相成，相得益彰，能夠達(dá)到既能祛邪又能扶正，從而達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。

本病案患者2型糖尿病病史長達(dá)16余年，初診時(shí)已有14年病史?；颊呔镁訋X南濕熱之地，體內(nèi)濕濁之邪漸聚，濕蘊(yùn)亦可化火。初診之時(shí)患者處于高血糖狀態(tài)，“壯火”乃生，臨床表現(xiàn)為大便干，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，皆為濕熱之象，此時(shí)為“壯火”偏盛而“少火”微虛狀態(tài)，故治以葛根黃芩黃連湯清“壯火”為主，方中黃芩、黃連用量可至30 g之多。糖尿病起病正氣本虛，加之病久更耗氣陰，可少量配以淫羊藿、黃芪、西洋參等補(bǔ)脾腎之品，顧護(hù)“少火”。二診時(shí)患者空腹血糖及糖化血紅蛋白較均前下降，但仍見舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，此時(shí)患者病情轉(zhuǎn)為“壯火”盛與“少火”虛并重狀態(tài)。繼續(xù)予葛根黃芩黃連湯，但方中黃芩、黃連減量至20 g，在此基礎(chǔ)上加用生脈散，加大益氣養(yǎng)陰之力，山茱萸固腎，全方寒溫并重。三診時(shí)患者血糖控制基本達(dá)目標(biāo)水平，脈象由滑數(shù)轉(zhuǎn)為弱脈，此時(shí)處于“少火”偏虛而“壯火”微盛狀態(tài)，治療應(yīng)側(cè)重于“少火”偏虛，方選沙參麥冬湯合腎四味（枸杞、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子）加大扶助正氣之力，稍清“壯火”，仍保留黃連、梔子清熱之品，但用量減至5 g。因患者濕濁仍滯留體內(nèi)，故予王氏連樸飲以清濕邪。

本病案患者在堅(jiān)持控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、注重心理調(diào)節(jié)等自我管理的基礎(chǔ)上，一直采用純中醫(yī)治療，期間血糖控制良好，可見中醫(yī)藥在糖尿病的治療上效果顯著，安全性高。