中醫外治法的臨床應用與人才培養探討

吳少霞，劉娟，陳璇如，肖瑩瑩，于文琦

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院護理部，廣東廣州510006；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院大學城醫院綜合一科，廣東廣州510006；3.廣州中醫藥大學第二附屬醫院二沙分院傳統療法科，廣東廣州510080；4.廣州中醫藥大學第二附屬醫院大學城醫院綜合二科，廣東廣州510006）

中醫外治法是中醫學的重要內容之一，在疾病防治、康復等方面發揮著重要作用[1-2]。中醫外治法具有簡便、價廉、有效等特點，是解決患者諸多臨床問題的重要措施。《全國護理事業發展規劃（2016-2020年）》指出：“十三五”期間，我國要大力培養中醫護理人才，推廣中醫適宜技術，促進中醫護理技術的發展，促進中醫外治技術創新和學科建設[3]。中醫外治技術的發展離不開人才，中醫外治技術人才是中醫外治事業發展的基礎和保障，是中醫藥傳承與創新的第一資源[4]。目前我國的中醫外治人才培養過程中，側重于理論講授，實操僅采用示教模擬，難以調動積極性，對思維發展及實踐能力培養不足[5-6]。本研究基于中醫外治人才既需扎實的中醫基礎理論，更需嫻熟的操作技能的特點，探討中醫外治人才的培養。

1 中醫外治法概述

中醫外治法是作用于人體體表的一類療法[7]，本文中的中醫外治主要指廣義的中醫外治法：除了中藥內服之外的所有中醫治療疾病的方法。中醫外治法基于中醫基礎理論，具有操作簡便、毒副作用小的優點，與中醫內治共同組成了中醫學完整的治療體系，已受到廣泛關注[8-9]。

1.1 中醫外治法主要種類中醫外治法主要包括針灸、按摩推拿、穴位敷貼（注射）、拔罐、耳穴壓豆等。

針灸是針刺和艾灸的總稱。針刺是指用特制的金屬針，按一定穴位，刺入患者體內，運用捻轉與提插等操作手法以調整營衛氣血的療法。灸法是指把燃燒著的艾絨，溫灼穴位的皮膚表面，利用熱刺激以溫通經脈、調和氣血，達到治療疾病的目的一種外治法。雷火灸是用中藥粉末加上艾絨制成艾條，施灸于穴位上的一種灸法。雷火灸以經絡學說為原理，現代醫學發展成果為依據，是在古代“雷火神針”實按灸的基礎上創新發展而成的一種新型灸法，已廣泛受到臨床醫務工作者的青睞。

按摩推拿采用推、拿、提、捏、揉等手法作用于人體體表的相應經絡腧穴進行治療，通過推拿手法刺激人體的腧穴，使患者出現酸、脹、麻、痛、蟻行或流水等不同的感覺沿經絡傳導，并使其刺激信息通過經絡傳導到相應的臟腑、組織，從而改變臟腑組織的病理狀態，達到治療目的[10]。

穴位敷貼（注射）是將穴位的刺激作用與藥物的藥理效應相結合的一種療法。該療法可使藥物的性能特性通過機體的穴位走向流注全身，使得全身經氣得以疏散通達，從而充分發揮經絡穴位和藥物的綜合作用[11]。

拔罐療法是以杯罐為工具，借助罐內產生的負力，吸附于患處或特定治療部位的一種外治法。罐內的溫熱作用可以降低患者痛閾和改善機體內部環境，減少炎性致痛物質的產生，加速局部氣血、營養物質的供應，促進代謝產物的排出，舒緩血管，加速血液循環，增強機體免疫力，促使毒素與廢物快速排出[12]。

耳穴壓豆是指將王不留行籽粘貼在耳部穴位上，通過給予耳部穴位適當強度的按、揉、壓、捏，使其產生酸麻脹痛等刺激，以達到預防、治療保健等目的療法[13]。

其他中藥熱熨、中藥熏蒸、中藥沐足等療法均為利用方藥對機體的特定部位進行熱熨、熏蒸、沐浴等，亦屬于中醫外治法，并經臨床驗證可取得較好的療效。另外還有古籍所記載的祝由療法（說理開導療法）、五行音樂療法等，這些療法在臨床治療中也具有一定的作用。

1.2 中醫外治法的臨床應用中醫外治法的臨床應用可遍及內、外、婦、兒、骨傷、皮膚、五官等臨床各科。

中醫外治法在呼吸系統疾病（感冒、慢性阻塞性肺疾病等）、腦血管疾病、循環系統疾病、急性熱性病、疼痛性疾病等內科系統疾病治療中的有效病種逐漸增多，治療方法也呈多樣化并且逐漸普及[14]。

外科疾病多為局部發病，且病變部位多固定不移，病灶距體表較近，外治用藥可直接作用于患處，使藥力直達病所，更易祛除疾病，在皮膚病、男科疾病、腸道疾病（消化性潰瘍、腹瀉等）、乳腺疾病、周圍血管疾病等的治療中均被較多研究證實有效[15]。

婦科臨床常采用熏洗、熱熨、敷貼、針灸、坐浴、中藥灌腸等外治法治療陰道炎、月經不調、盆腔炎等常見婦科疾病[16]。兒科方面，運用灌腸、小兒推拿、臍療、針灸等治療小兒發熱、遺尿、咳喘、消化不良、泄瀉等的臨床應用也較廣泛[17-20]。

骨科疾病如膝骨關節炎、腰肌勞損、骨折愈合、術后并發癥等均可采用艾灸、中藥敷貼、熱熨等療法進行治療[21]。治療皮膚病如濕疹、皮膚瘙癢、放射性皮炎等常采用中藥外洗、針灸等[22]。

2 中醫外治法人才培養策略方案探討

基于中醫外治人才既需扎實的中醫基礎理論，更需嫻熟的操作技術的特點，結合本院中醫特色療法雷火灸培訓項目臨床實踐經驗，特制定中醫外治人才的培養策略如下。

2.1 成立中醫外治培訓小組成立中醫外治核心領導小組負責全方位培訓工作。小組包含組長2名（副院長、護理部主任），副組長2名（護理部副主任），理論培訓師2名（大科護士長）、技能培訓師2名（科護士長）、培訓助手10名（各科中醫外治骨干）。各級培訓人員均為我院中醫外治專家，為優秀的管理者和教育者，并具有豐富的臨床及培訓經驗，承擔國家級、省級、市級、院級各項培訓、教研任務，中醫外治骨干均獲得省市、院級護理技能大賽獎項，并培訓和指導過全國中醫骨干人才的理論學習和技能操作，掌握最新臨床操作標準和規范。

2.2 制定系統而嚴格的培訓方案本課題組主要負責中醫外治技術雷火灸的培訓，前期通過問卷調查完成了理論知識、技能操作掌握自評情況、培訓需求3項內容。培訓需求包含學習內容（10個條目）和學習形式（8個條目），采用Likert 5級計分法，分別計為1～5分（非常不需要～非常需要），得分越高，說明護士的培訓需求越強烈。該問卷是基于文獻回顧，由專家咨詢后編制，調查問卷回收率100%，內容效度為0.87。①培訓內容需求：根據前期調研的結果，基于自身需求，結合Kolb經驗學習理論[23]設置理論與實踐課程，制定了課程的基本培訓內容、基礎知識、臨床應用、臨床實踐。詳細內容包括基本概念、中醫四診評估記錄、選用原則、手法運用、臨床各系統疾病中的應用（骨科、婦科、消化內科、五官科、男科、康復調養、社區保健等）、小組工作坊、運用系統化中醫思維書寫雷火灸個案1份；②培訓形式需求：結合自身需求如操作演示、案例分析等，加入針對性培訓，一對一帶教、小課堂講課、小組討論等；③培訓方法：根據學員的實際情況和需求制定個性化的教學計劃，明確學習任務和目標；④培訓時間：根據調查結果結合導師情況完成為期4周的培訓學習。

2.3 培訓效果評估培訓效果考核內容如下：①在培訓前后對護士的雷火灸知識理論、雷火灸操作技能掌握的自評進行比較。通過評價理論考試合格率、技能操作合格率、不良事件發生率、個案得分情況及滿意度情況，評價培訓的實際成效。②培訓結束后，采用自制滿意度問卷對學員進行學習收獲、教學安排、課程內容、課程教材、帶教管理、總體滿意度等進行評價，分析培訓模式構建的合理性。采用Likert 5級計分法計為1～5分（非常不滿意～非常滿意）。得分越高說明滿意度越高。③最后通過設置個案分享大賽，評價培訓模式應用成效。具體操作過程中，所有培訓小組成員由護理部設置準入標準。培訓開始前，小組成員統一打分細則，保證考核標準同質化；所有理論培訓均設置簽到程序；培訓全程由2名副組長與培訓師組成檢查小組，針對當月培訓的理論知識及技能操作進行督查。

3 中醫外治人才培養策略方案實施效果評估

本課題組在2018年7月至2020年9月收集通過報名審核來我院參加中醫外治技術資質培訓的246名醫務人員作為研究對象，這些醫務人員來自上海、重慶、浙江、湖南、湖北、內蒙古等17個省份的107家醫院。依照以上培養策略和方案，經過為期4周的培訓，其中的243名學員理論知識考核合格率為100%，操作技能達標率為100%，雷火灸個案報告合格率100%，無不良事件發生。調查結果顯示，246名醫務人員整體滿意度為98.0%，通過本課程的學習，認為收獲最大的是提高操作能力（97.5%），其次為提高理論水平（84.3%）、開拓思路（51.8%）、提高臨床診治能力（57.9%）。

4 討論

4.1 基于自身需求的雷火灸培訓課程的設計和重要性護士是護理培訓項目的主體和核心[24]。研究[25]顯示，既往培訓多以臨床或患者需求為導向開展，忽略醫務人員群體自身。本研究構建的以自身需求為導向的中醫外治培訓模式是基于Kolb經驗學習理論為基礎，通過培訓基礎知識強化專業能力，理論和實踐相結合并指導臨床工作。該理論模式在國內外高校中已得到應用[26]，并逐漸普及。本研究通過前期對自身需求開展調研，了解了培訓的具體要求，結合Kolb理論制定培訓計劃，使培訓內容與形式符合醫務人員期望，使被培訓者克服了在以往培訓中因對培訓內容不感興趣、培訓形式單調等而產生的抵觸情緒，切實達到了提升學員理論知識和實踐能力的效果。學員對課程教材滿意度最低，可能與教材均為黑白復印、紙質不佳等使學員體驗性不佳有關。

4.2 提高中醫相關知識與技能操作能力由于傳統教學理念、教學方法和教學條件的限制，傳統的理論教程存在內容晦澀難懂，學員缺乏主動學習興趣；知識面涉及廣泛但教學條理性不高等缺點[27]。而對實操課程也不夠重視，導致了學生的動手能力較差[28]。同時，中醫培訓規范性也欠佳[29]。本培訓方案的實踐結果顯示，246名學員通過培訓，其中醫相關理論知識掌握得分顯著提高（P＜0.01），與學員關于學習收獲的反饋一致，具有針對性、條理性和實踐性，培訓后以上3個方面的得分顯著高于培訓前，說明通過培訓，中醫外治綜合能力得到了提高。理論考試合格率和技能操作合格率均為100%，結果提示本培養方式不但可提高培訓學員的相關理論知識，也可提高其技能操作能力。

本中醫外治人才培養策略以專項中醫技術——中醫特色療法雷火灸為培訓重點，通過理論學習、案例分享、手法示范、操作演練、分組實訓、培訓考核、科室參觀等多樣化的學習安排，讓學員對雷火灸的發展歷史、理論知識、操作手法及臨床運用等內容有了深入的了解。實操期間，學員隨機配至3個不同的實踐基地進行培訓。在臨床實踐中，帶教老師手把手地指導操作手法，以“人人過關，人人掌握”為教學目標，采用中醫思維指導中醫四診、辨證施護的教學模式，理論聯系實際。通過查房，指導學員案例積累和個案書寫。學員們對學習班的課程設置、師資隊伍的精湛技術給予了高度的肯定與好評。

“十一五”期間，中醫藥文化建設首次納入中醫藥工作重點任務之中，逐步建立了促進中醫藥文化傳承發展的良性運行機制，并得到快速發展，初步形成了中醫藥文化與醫療、保健、教育、科研、產業以及對外合作交流全面發展的新格局。隨著國家對中醫藥發展的政策傾斜和大力推進，中醫藥迎來了發展的好時機。今后的中醫藥臨床工作者需注重營造中醫為主、中西醫互補互用的和諧發展局面，使醫院在綜合救治能力、社會效益、經濟效益等方面不斷提升，開展和推廣中醫外治技術，為醫院發展提供動力，促進中醫外治技術的傳承與創新。