統一大市場背景下區域醫療資源共享路徑探析

王 超 王培剛

武漢大學公共衛生學院 湖北武漢 430071

深化醫藥衛生體制改革以來，國家和地方加大醫療衛生投入，醫療資源總量顯著提升。然而，由于城鄉二元體制的慣性和區域間社會經濟發展水平的差異，城鄉之間、區域之間醫療資源配置并不均衡。加之不同級別醫療衛生機構的醫療資源獲取能力和使用效率參差不齊，導致區域內醫療資源閑置和緊缺同時存在。[1]在高質量發展新階段，如何破解區域醫療資源的結構性短缺困局，使有限的醫療資源發揮出更大的健康效益，成為亟待探究的重要課題。

研究顯示，通過盤活閑置資源、統籌多方資源、優化配置資源，推進區域內資源共享，能夠以更小的成本獲得更大的效益。[2-3]黨的十八大以來，國家出臺多項政策鼓勵和指導醫療資源共享，并取得階段性成效。然而，由于共享系統中的利益各方多是在政府引導、政策鼓勵下建立起來的脆弱的合作關系，缺乏強有力的制度約束和共同的利益追求，導致醫療資源共享程度不足且可持續性受限。另外，醫療資源共享必然涉及對既有利益格局的重塑，在推進過程中將面臨諸多內在沖突與博弈。如何化解這些矛盾并促進醫療資源共享，成為推進醫療衛生事業高質量發展的政策著力點。

2022年4月10日，中共中央、國務院印發《關于加快建設全國統一大市場的意見》(以下簡稱《意見》)，為加快建設全國統一大市場進行了頂層設計。實際上，國內對統一大市場的呼吁和理論探索早已有之[4]，特別是近年來，對其在理念、價值、行動等層面的關注和探討日趨熱烈，且多聚焦在統一大市場的內涵、路徑及其帶來的經濟效益等方面[5-7]。總體來看，統一大市場的外延問題，尚未引起學界的足夠重視。實際上，雖然統一大市場理念屬于經濟學范疇，但作為新發展格局的基礎支撐和現實需要，其理論價值已經超越了領域界限，其所蘊含的價值立場和方法論亦能為區域醫療資源共享提供一定的理論借鑒和實踐啟示。換言之，統一大市場能夠為區域醫療資源共享創造良好環境并提供理論指引。本研究將論證統一大市場為區域醫療資源共享帶來的理論和實踐啟示，并結合現實條件，提出優化區域醫療資源共享的政策建議。

1 統一大市場理論、內涵與本土設計

1.1 統一大市場的理論背景

大市場理論(Theory of Big Market)是馬克思國際經濟貿易理論的重要組成部分。[8]所謂大市場是指突破地理和市場界限，在具體商品市場基礎上形成的包括整個生產要素和生產方式在內的運轉模式。其理論核心是通過將傳統市場向更大范圍延伸，創造充分競爭的新市場環境。其中，市場要素自由流動并對消費者充分可及，從而實現規模經濟效益。在這一理論基礎上發展起來的統一大市場則更加強調其統一性，更加重視統一的制度、規則、標準在市場主體跨區域競爭和生產要素自由流通上的保障作用。[9]

“資本按其本性來說，力求超越一切空間界限”[10]，而資本(資源)的跨區域流通將進一步帶來市場的繁榮。為此，《意見》從社會經濟發展的全局出發，強調“打通制約經濟循環的關鍵堵點，促進商品要素資源在更大范圍內暢通流動”“以高質量供給創造和引領需求，使生產、分配、流通、消費各環節更加暢通”“推動各領域市場公共信息互通共享”等。可以預見，隨著統一大市場建設的不斷推進，市場封鎖、制度藩籬、地方保護等制約資源共享的桎梏將逐漸消除，商品、資源、生產要素將在各行業、各地區間實現優化配置和自由流通，從而降低流通和交易成本，提升“投入—產出”效率。[7]當前，隨著我國市場經濟體制改革的深入推進，限制資源流通的各種障礙已大幅減少，區域間和區域內資源流通的速度不斷加快、廣度不斷拓展，且資源配置和流通方式也得以創新并趨于多樣化。

1.2 統一大市場的內涵

構建統一大市場是與時俱進推進供給側結構性改革、滿足需求側多元化需求的新嘗試。在新發展格局下，“統一大市場”被賦予了新的豐富內涵。

首先，統一大市場建設要堅持并充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，同時重視政府的宏觀調控。[11]統一大市場建設是以現有市場為基礎的，這使得統一大市場具有鮮明的市場特性。然而，市場條件下資本天然的逐利性往往會導致“市場失靈”，特別是醫療衛生等(準)公共資源，其公共物品屬性要求政府在其中發揮統籌協調作用，而其健康效益的顯現也離不開政府的引導和監管。

其次，統一大市場要達到一定規模，體現規模效應。規模拓展是統一大市場建設的主要特征之一。統一大市場的包容性和自由競爭性，為生產要素的擴容、流通、共享提供了良好條件，也在客觀上實現了市場規模的延擴。在統一大市場內部，通過要素集聚和充分流通建立起完整產業鏈，提高資源配置和再生產效率，并最終促進規模效益的釋放和規模經濟的實現。[12]

第三，統一大市場要建立統一的標準。市場分割導致資源配置分散、流通成本增加，因此，提升市場的統一性逐漸成為建設現代化市場體系的重要路徑。在社會經濟快速發展的當下，統一標準、統一規則、構建責任利益共同體、推進區域資源一體化，是提高社會生產效率的重要保障，可以減少或避免因規則不匹配甚至相互掣肘而導致的低效率。[13]

第四，統一大市場建設要以共同富裕為導向。[14]一方面，通過暢通資源要素的流通，推進區域融合發展以及基礎設施和公共服務的科學配置與共享，改善民生保障，為共同富裕提供現實支撐；另一方面，統一大市場本身暗含了“共建共享”的思想，其中“共建”是共同富裕的動力基礎和實踐平臺，“共享”則是共同富裕的關鍵環節和本質要求。

1.3 統一大市場的本土設計

從社會主義市場經濟發展的歷史來看，統一大市場建設一直是我國經濟體制改革的一項重要任務。1990年，上海市提出“要確立與上海經濟發展戰略相適應的大商業、大流通、大市場的發展戰略思想”。[15]這是“大市場”概念在政策層面首次提出，其重要性也得到了廣泛探討并逐漸形成共識。1992年，黨的十四大明確經濟體制改革的目標是建立社會主義市場經濟體制，并提出“要大力發展全國的統一市場”。在此基礎上，黨的十四屆三中全會和黨的十六大先后提出“建立統一、開放、競爭、有序的市場體系”和“建設現代市場體系”的目標。此后，統一大市場理念逐漸深入人心。

黨的十八大以來，統一大市場建設逐漸從理念轉向實踐。2013年，習近平總書記在二十國集團領導人峰會上首倡“建設全球大市場”，提出“共同優化全球經濟資源配置，完善全球產業布局，建設利益共享的全球價值鏈，培育普惠各方的全球大市場”的發展理念；同年，黨的十八屆三中全會明確，建設統一、開放的市場體系是使市場在資源配置中發揮決定性作用的基礎。2015年，李克強總理在國務院常務會議上提出“全國統一大市場”的概念，要求清除妨礙統一大市場建設的“路障”，疏通市場要素流通渠道。2017年，黨的十九大再次強調建設統一大市場的重要意義，明確廢除妨礙統一市場建設的各項陳規陋習，革新發展舉措。2020年7月，中央政治局會議提出，“要加快形成以國內大循環為主體、國內國際雙循環相互促進的新發展格局”，這為統一大市場建設提出了新的要求；同年10月，黨的十九屆五中全會明確“堅持平等準入、公正監管、開放有序、誠信守法，形成高效規范、公平競爭的國內統一市場”的路徑。2021年12月，習近平總書記主持召開中央全面深化改革委員會第二十三次會議時強調，構建新發展格局，迫切需要加快建設全國統一大市場，促進商品要素資源在更大范圍內暢通流動。時隔四個月，《意見》出臺，為促進商品要素在更大范圍內暢通流動、加快建立全國統一的市場制度提供了全面指導。至此，我國統一大市場的內涵特征和實踐路徑基本確立，統一大市場建設進入實質化推進階段。

從上述分析可知，我國統一大市場建設具有深厚的理論基礎、明確的現實訴求和一貫的發展路徑，并充滿活力且擁有廣闊發展空間。統一大市場的建立，將有效破除阻礙市場要素自由流通的潛在障礙，充分激活各類社會生產要素和閑置資源，推進要素資源按需配置和區域共享，并最終實現社會經濟的可持續發展和人民福祉的穩步增進。

2 區域醫療資源共享的理論基礎和現實條件

市場機制的失靈會導致醫療資源供需失衡，甚至出現資源緊缺和資源閑置并存的問題。為提升醫療資源配置和使用效率，充分發揮其健康效益，共享是重要選項。[1]區域醫療資源共享是指在特定地域范圍內(通常以縣、區、市為單位)，通過整合閑置醫療資源并合理配置，使區域內患者和居民能夠平等獲得、無差別享有同質化健康服務的過程。當前，統一大市場建設為區域醫療資源共享提供了良好的理論基礎和現實條件。

2.1 區域醫療資源共享的理論基礎

醫療資源是社會生產要素之一，通過生產、整合、調配、管理和使用，保障醫療服務市場的正常運轉。與其他要素一樣，醫療資源同樣受到市場經濟“供需”規律的調節。[16]在供給層面，其主體主要是政府和大型公立醫療機構。首先，醫療資源的有限性和醫療機構在資源獲取能力方面的差異，會導致醫療資源的定向集中，造成醫療資源的不合理配置；其次，政府的行為選擇也可能會受到政策執行效果和政績的影響。因此，醫療資源供給側存在“市場失靈”和“政府失靈”的雙重風險。在需求層面，其主體主要是基層醫療衛生機構和患者。首先，大醫院對醫療資源的“虹吸”將限制基層醫療衛生機構對醫療資源的獲取，擠壓后者的生存和發展空間；其次，患者出于對自身健康利益的考量，可能會尋求大醫院的“過度”醫療而對基層醫療衛生服務置若罔聞，繼而導致醫療資源緊缺和閑置并存的問題。上述醫療資源供需矛盾解釋了醫療資源共享的邏輯必要性。

醫療資源共享是兼顧醫療衛生服務市場效率和公平、破解醫療資源供需矛盾的重要舉措。近年來，學術界對醫療資源整合進行了廣泛探索，如國家大力推行的“醫療聯合體”“整合型醫療服務體系”以及社會辦醫的“醫療商場”和“共享醫生”等。[17]這些探索雖然不能直接移植到對區域醫療資源共享的理解上，但能夠提供一定的理論借鑒。總結發現，區域醫療資源共享的要素趨于一致，即“閑置資源”“互聯網”“供需匹配”“效率”“共贏”等。[18]其中，閑置資源是共享的物質基礎，以“互聯網+”為主體的信息平臺是共享的運行載體，供需匹配是共享的關鍵環節，效率是共享的重要特征，雙贏或共贏則是共享的潛在動力和根本目標。

統一大市場建設為醫療資源共享創造了良好條件，也為建設醫療統一大市場提供了思路。統一大市場強調突破壁壘，促進資源的充分流動、互通有無，保障利益相關方公平、有序、高效地獲取資源并最終實現高質量發展。醫療統一大市場可以以此為參照，破解醫療機構間的資源壁壘，促進醫療資源在區域內的高效共享，并最終實現區域醫療服務水平的整體提升。

2.2 區域醫療資源共享的現實條件

2.2.1 資源條件

資源使用效率的提升往往會導致部分資源的閑置，而需求的分散也會造成資源的碎片化布局。這雖然是制約醫療衛生事業發展的重要因素，但客觀上也為醫療資源共享創造了條件。

深化醫藥衛生體制改革以來，我國醫療資源在規模、結構、使用效率等方面均有所改善。在健康服務需求不變的情況下，區域內醫療資源將可能出現閑置或相對閑置，即醫療資源未得到充分利用。統計顯示，2009—2021年，我國醫療床位數增長113.95%，但使用率卻長期在75%左右。[19]在藥占比受到嚴格管制的情況下，檢查檢驗成為藥品的替代性收入來源。2009—2019年，我國萬元以上診療設備臺數從252.88萬臺增加到819.57萬臺，增幅達224.09%，[20]但是多數醫院診療設備的有效利用率卻低于90%，部分中小型醫療器械的利用率甚至不足50%，[21]而這一現象在基層醫療衛生機構則更為嚴峻。[22]

醫療資源的碎片化布局同樣要求醫療資源共享。一方面，上下級醫療機構之間業務流程和信息系統彼此割裂、互不銜接，制約著分級診療的良性運行；另一方面，群眾健康需求的釋放要求醫療衛生服務范圍的拓展和豐富，傳統“各自為政”的醫療服務模式已無法適應多元化健康服務需要。針對醫療資源碎片化布局的問題，必須系統性應對。

2.2.2 健康需求

隨著城鎮化和農民市民化速度的加快，部分地區嘗試將分散居住的居民集中到自然條件較好的同一區域，推進鄉鎮治理體系的現代化。這客觀上將分散居住的人口集中起來，為區域醫療資源共享提供了更大的消費市場和穩定的服務對象。在這一過程中，鄉鎮衛生院及村衛生室的空間布局和資源配置將發生較大變化。[23]對部分偏遠地區而言，“撤鄉并鎮”也意味著鄉鎮衛生院健康服務覆蓋范圍的實際擴大，但也相應地降低了偏遠村莊居民的就醫可及性。另外，由于醫療衛生資源投入不足，基層醫療衛生機構疾病預防、健康促進、保健康復等功能落實不到位，偏遠地區農村居民面臨的缺醫少藥風險增大。可見，人口集中帶來的健康服務需求的集中也進一步突顯出區域醫療資源共享的必要性。

2.2.3 信息平臺

衛生信息化是醫改的重要內容，也是影響醫改質量和效率的關鍵因素。[24]在信息化建設基礎上搭建醫療資源共享平臺，可通過發揮其便捷性、即時性以及內容多樣性、可及性優勢，建立流通、價格、監管、激勵、約束等系列機制，提升資源配置和使用效率。

當前，我國衛生信息系統發展已趨于成熟，5G、大數據、云計算等為醫療資源共享信息平臺的建設提供了有力的技術支撐。與此同時，國家也高度重視發揮“互聯網+”等信息技術在醫療衛生服務中的作用，如《“十三五”全國人口健康信息化發展規劃》(2017年)、《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》(2018年)等，為衛生信息化建設提供了良好的政策環境。在實踐層面，互聯網醫院、線上醫療和E-Health等為醫療資源共享信息平臺的運維進行了“先行先驗”，遠程醫療協作網也為區域醫療資源共享構建起了相對完整的組織架構。

2.2.4 外界環境

(1)統一市場的建立與區域合作加深

醫療資源共享涉及多個利益相關者的互動與博弈。其中，資源供給者通過共享閑置的醫療資源、診療技能、管理理念等，豐富了醫療資源供給；供需雙方通過直接接觸、比較和雙向選擇，短時間內即可完成跨時間、空間的高效匹配，保障居民和患者對多樣化醫療資源的無差別可及，增強健康獲得感。

近年來，國家日益重視醫療服務系統體系化改革。[25]從“城鄉醫院對口支援”到“醫療聯合體”，再到“整合型醫療服務體系”，其目的都是強化區域醫療機構協作，構建責任、利益、發展共同體。其中，醫療聯合體建設通過引導衛生工作重心下移和優質醫療資源下沉，為患者提供疾病預防、治療、康復、保健等全流程健康服務。目前，我國分別在18個城市和827個縣開展了城市醫療聯合體和縣域醫療共同體建設試點，共組建各種形式的醫聯體15萬個。[26]這為區域醫療協作提供了制度保障，也為醫療資源的充分流動和整合共享創造了良好平臺。

(2)指導性政策的出臺

《意見》將“立破并舉，完善制度”作為統一大市場建設的重要原則，要求強化基礎制度的統一性、規則的一致性、執行的協同性，為資源流通創造有利環境。在實踐層面，對于共享條件成熟的醫療資源，我國已出臺針對性政策加以引導，如“整合城鄉居民基本醫療保險”(2016年)“人體器官分配與共享”(2018年)“檢查檢驗結果互認”(2021年)等。

然而，我國現有醫療資源共享政策的密度和約束力仍然不足。一方面，指導醫療資源共享的現有政策較少，尚未涵蓋豐富多元的醫療資源及醫療活動；另一方面，醫療資源共享政策的可操作性有限，部分政策在實踐中的應用較少。另外，醫療資源共享政策對利益相關方的激勵作用不足，未形成利益主體自愿參與資源共享的格局。但值得期待的是，醫療資源共享正成為指導“十四五”醫療衛生事業發展的重要原則，后續配套政策及措施將陸續出臺，為構建醫療統一大市場和醫療資源共享提供有利的政策環境。

(3)共享實踐和環境成熟

2021年，我國的共享經濟市場交易規模約為36 881億元，同比增長9.2%。其中，共享醫療服務交易規模為147億元，僅占總體規模的0.40%。[27]盡管如此，我國醫療領域的共享理論研究和實踐并不少見，包括醫療衛生系統內部的醫療器械、診療信息、防治技術、衛生人力等資源共享。[28]而共享醫院、共享醫生以及以互聯網為依托的共享醫療等，正在奠定區域醫療資源共享的實踐基礎。

交通基礎設施特別是廣大鄉村地區交通條件的改善是經濟社會發展的重要條件，也是突破醫療資源流通物理障礙、促進醫療資源共享的基本要素。2018年，中共中央、國務院《關于實施鄉村振興戰略的意見》要求把基礎設施建設重點放在農村并促進城鄉基礎設施互聯互通。黨的十八大以來，我國新建改建農村公路235.7萬公里，具備條件的鄉鎮和建制村100%通硬化路，建成了規模龐大的交通基礎設施網絡。這將進一步密切城鄉空間聯系，為區域醫療資源共享準備重要載體。[29]

3 統一大市場背景下區域醫療資源共享路徑

3.1 強化頂層設計，完善制度保障

當前，我國指導醫療資源共享的政策法規尚較少，需要結合區域特點和醫療衛生現實需要加快相關政策設計。

首先，強化醫療資源共享的宏觀設計與調控。受利益競爭的影響，同類型醫療資源供給主體和需求主體之間難以自發地共享現有資源，加之醫療資源的分類、分級管理導致單個的行為主體并不具備醫療資源共享的決策能力和行為能力，必須依賴科學的宏觀設計與調控，增強各主體的資源共享意識和共享意愿。[30]

其次，完善醫療資源共享的政策法規體系。無論是對醫療資源共享宏觀設計的呼應，還是為推動醫療資源共享從理念向實踐轉化提供保障，都需要借助政策法規的張力將醫療資源共享的經驗穩定下來。譬如，將醫療資源共享寫入相關的法律法規或管理條例，出臺更具操作性的指導性政策，如托底保障政策等，為協調和規范區域醫療資源共享提供利益引導、軟性約束以及具有法律效力的操作指南。

3.2 破除共享障礙，建立協調機制

當前，制約我國醫療資源共享的體制機制障礙較多，供需雙方也缺乏有效的利益協調，需要進一步為醫療資源共享創造有利的制度環境。

首先，需要從全局視角系統謀劃區域醫療資源共享。一方面，破除政策碎片化，建立集咨詢、監管和評估于一體的政策支持系統，強化正向引導，提高醫療資源共享的規則一致性和執行協同性。另一方面，破除市場分割化，建立集發展規劃、體制機制、程序流程于一體的政策保障系統，破除妨礙醫療資源共享的市場壁壘，增強市場的整體性和敏捷性。

其次，醫療資源共享涉及對既得利益格局的調整，因此需要借助利益顯現機制激勵相關主體主動參與。在供給側，通過制度設計，調節利益相關者的預期成本和收益，同時加快完善社會信用體系，保障供給者的合法權益；在需求側，逐步將醫療資源共享納入醫保報銷范疇，對積極參與醫療資源共享的服務對象，適時適度提高醫保報銷比例[31]，引導居民和患者對醫療資源共享的參與。

3.3 做好政策宣傳，引導多方參與

共享是對傳統醫療資源配置和使用模式的創新。由于對醫療資源共享缺乏了解，各主體參與醫療資源共享的積極性和主動性普遍不足。對此，需要通過政策宣教，引導利益主體轉變思想觀念，協同參與醫療資源共享。

首先，出于對自身利益的保護，部分利益相關者特別是廣大居民可能會對醫療資源共享的效果持觀望態度。此時，需要通過加大政策宣教力度，讓各利益主體認識到醫療資源共享既有利于增加社會福利，又能夠提升居民的健康獲得感，進而轉變思想觀念，營造積極參與醫療資源共享的社會環境。

其次，鼓勵相關主體共同參與醫療資源共享，以跨越資源權屬糾紛，提高資源共享通達性，特別需要借助利益顯現機制調動“供給側”醫療資源共享的積極性和主動性。同時，在合理規劃醫療資源布局的基礎上，加大共享醫療資源的同質性和有效性，增進“需求側”對共享醫療資源的信任度和參與度。

3.4 革新發展思路，推動適時創新

首先，我國在資源稟賦、社會經濟條件、政策環境等方面存在較大的區域差異，因此在推進醫療資源共享過程中應結合各地區的基礎條件和群眾健康訴求，因地制宜開展醫療資源共享。

其次，通過完善投入及制度保障機制，為醫療資源共享創造有利環境。一方面，要根據區域醫療資源共享的需要加大相應資源的投入，并根據經濟社會發展保持一定的遞增幅度，不斷夯實醫療資源共享的物質基礎；另一方面，要革新發展思路，圍繞醫療資源共享中的新情況、新問題適時推動制度創新，不斷優化醫療資源共享的制度環境。

第三，完善支持醫療資源共享的配套措施。如推進財稅制度改革，通過稅收優惠政策引導利益主體主動參與醫療資源共享；借鑒統一大市場建設經驗，構建“醫療統一大市場”，為醫療資源共享提供組織保障；建立過程反饋機制，強化質量管理，確保醫療資源共享政策效益的有效發揮。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。