我國醫養結合服務發展趨勢與策略

王 芳 袁莎莎 趙 君 劉思琦

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生體系與政策研究中心 北京 100020

人口老齡化已成為影響人類發展的全球性議題。截至2020年，全球65歲及以上的人口已達7.27億，預計到2050年會超過15億。[1]我國自1999年進入老齡社會，老年人口規模日益龐大，老齡化程度日益加深。2021年第七次全國人口普查結果顯示，我國60歲及以上老年人口已達2.64億(占比18.7%)，其中，65歲及以上人口1.9億人(占比13.5%)。[2]根據聯合國最新人口數據預測，到2030年，我國將成為全球人口老齡化程度最高的國家。[3]在此背景下，2020年《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標的建議》首次將積極應對人口老齡化上升到國家戰略層面。我國“以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合”的養老服務體系也在逐步形成，預期超過90%的老年人會選擇居家社區養老。因此，針對我國人口老齡化的新形勢新特點，本專題從政策和實踐兩個層面對我國居家社區醫養結合服務進行深入分析，對我國十四五時期進一步促進醫療資源與養老資源整合、完善居家社區醫養結合服務體系以及實現“健康老齡化”目標具有較為重要的現實意義。本文從健康老齡化理念出發，描述分析國內外應對健康老齡化的發展趨勢，并探討我國醫養結合服務政策進展以及居家社區醫養結合服務實踐。

1 健康老齡化及醫養結合服務的提出

1.1 健康老齡化理念

伴隨著人口老齡化問題的急速發展，慢性病、失能失智老年人群數量持續增長，對醫療和養老資源的整合服務需求日益增加，世界衛生組織(World Health Organization, WHO)先后提出“健康老齡化”和“積極老齡化”來應對全球老齡化的挑戰。[4]

“健康老齡化”最初是由WHO在1990年哥本哈根世界老齡大會上提出，并很快成為各國共識。其基本含義是從醫療保健和老齡化過程中的健康問題出發，強調對老年人生命質量的提高，從而使其保持較好的身體機能狀態直到生命結束。[5]2002年WHO在“健康”的基礎上添加“參與”和“保障”兩個維度，將“健康老齡化”發展為“積極老齡化”，強調“盡可能增加健康、社會參與和社會保障的機會，以提高老年人群的生活質量水平”。[6]隨著人口老齡化問題的逐漸加劇以及老年慢性病患病率的持續上升，2015年WHO在《關于老齡化與健康的全球報告》中賦予“健康老齡化”全新的內涵與屬性，將其界定為“發展和維持功能能力以使老年階段保持良好的狀態”。[7]新時期的“健康老齡化”強調是否患有疾病并不是健康與否的判斷標準，而是從功能軌跡的動態角度去看待老年人的健康，重視老年人的功能發揮狀況和自主選擇能力。

1.2 我國醫養結合服務的提出及內涵

“健康老齡化”理念對我國積極應對人口老齡化有著重要的指導意義。[8]在該理念背景下，我國提出“醫養結合”策略來推進健康老齡化的實現。“醫養結合”服務強調促進醫療衛生服務與養老服務相結合，面向老年人群不僅提供傳統的生活護理服務，更重要的是涵蓋健康咨詢、預防保健、健康檢查、疾病診治、康復護理等一系列醫療健康相關服務。[9]2013年《關于促進健康服務業發展的若干意見》首次明確將積極推進醫療衛生與養老服務相結合納入未來養老服務發展的六大主要任務之一，被視為是我國醫養結合工作推進的指導性文件，是醫養結合政策出發的原點。

同時，由于預期超過90%的老年人群會選擇居家社區養老，因此針對該人群醫養結合服務的實現至關重要。2015年《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》提出要“推動醫療衛生服務延伸至社區、家庭”，這為理解居家社區醫養結合服務內涵提供了主要的政策基礎。居家社區醫養結合服務的實現主要包括三種途徑：一是充分依托社區各類服務和信息網絡平臺，實現基層醫療衛生機構與社區養老服務機構的無縫對接；二是結合基本公共衛生服務的開展為老年人建立健康檔案，并為65歲及以上老年人(尤其是重點老年人群)提供健康管理服務；三是推進基層醫療衛生機構和醫務人員與老年人家庭建立簽約服務關系，提供連續性的健康管理服務和醫療服務。

2 國際應對老齡化的發展趨勢

2.1 長期照護服務由機構逐步轉向社區居家

從國際上來看，歐美等發達國家比我國更早進入老齡化社會，在老年人醫療和養老服務整合方面進行了長期探索，已經形成了較為完善的整合照護服務體系。在大多數國家，正式的長期照護服務最初幾乎都是由專業醫療機構或照護機構提供，居家和社區長期照護服務的發展通常較晚。如日本1982年的《老人保健法》還在加強介護療養型醫療機構的建設以促進老年醫療與護理照顧的整合，1994年新黃金計劃中第一次擴充了居家介護的內容，2012年《介護保險法》第三次修訂時才新增了社區居家介護服務的具體措施[10]；北歐國家也大都有較長時間的機構養老的傳統。但在過去幾十年中，隨著老齡化趨勢日益嚴峻，機構照料服務成本日益高昂以及老年人社區居家養老的偏好，國外長期照護服務越來越多地轉向居家和社區。

2.2 居家社區長期照護服務的主要實踐

由于高收入國家老齡化程度較早且社會保障體系較為完善，因此在實踐中對居家社區長期照護服務進行了較多探索。由機構照護轉向居家社區照護需要有充足的、可負擔的居家社區長期照護資源相匹配，這些國家采取了擴大供應、準入控制、財政激勵、改善非正式照護者福利等綜合性的政策措施來鼓勵、支持老年人利用社區和居家長期照護服務。[11-12]典型做法包括：日本、澳大利亞、加拿大、愛爾蘭、新西蘭、瑞典和波蘭等直接擴大居家社區照護服務供應，建立不同形式的居家社區照護服務設施。如日本政府于2015年起力推小規模多功能居家社區照護設施并給予經營模式和人員配置方面的寬松政策。[10]澳大利亞設立了包括社區老年照護項目、居家延伸護理項目、家庭和社區照顧項目等多種社區居家照護服務項目。[12]芬蘭、捷克和匈牙利則基于資格準入制度提高機構照護的準入標準，使更多的老年人留在社區和家庭，同時加強對社區和居家照護服務的監管。[13]有些國家(丹麥、澳大利亞、盧森堡、奧地利、德國、日本、荷蘭、瑞典、美國和英國)利用財政激勵措施鼓勵社區居家照護，為居家老年人及照護人員提供現金福利、社會保險、財政獎勵等[14]，如澳大利亞為65歲以上老年人提供養老救助金并為其家庭照料者設立了專門津貼[15]。此外，為發揮非正式照料者在居家照護中的作用，美國、澳大利亞等國家為其提供喘息服務或發放現金福利以支付正式照料者的服務，奧地利、法國、荷蘭、英國則為老年人親屬制定了照護假制度。[11,16]

3 我國居家社區醫養結合服務的進展

3.1 醫養結合服務政策進展

由于醫養結合服務的政策內容基本涵蓋了居家社區醫養結合服務，因此這里主要對醫養結合服務政策進行概要描述。2013—2015年是我國醫養結合工作的起步探索階段，這一時期的政策文件主要為方向性的引導。2013年9月，國務院發布《關于加快發展養老服務業的若干意見》，首次提出醫養結合的概念，并強調促進醫療衛生資源進入社區和居民家庭，以及建立家庭醫療契約服務關系、上門診視等居家社區醫養結合服務形式，這也是我國居家社區醫養結合政策的起始文件。2015年，國務院發布第一部醫養結合的專門性文件《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，全面部署和指導我國的醫養結合工作，并將“推動醫療衛生服務延伸至社區、家庭”作為五大重點任務之一進行推進。

2016年以后，我國醫養結合工作進入發展落實階段，政策數量急劇增加，《關于印發醫養結合重點任務分工方案的通知》《關于做好醫養結合機構審批登記工作的通知》《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》《關于加強醫療護理員培訓和規范管理工作的通知》《關于開展老年護理需求評估和規范服務工作的通知》《關于印發醫養結合機構服務指南(試行)的通知》等重點政策陸續發布，細化醫養結合工作36項重點任務并明確相應的責任部門，同時加強機構建設、資金保障、人員培訓、需求評估等關鍵環節的制度建設，并在29個省(市)開展國家級醫養結合試點，探索符合國情的醫養結合管理機制和服務模式。

為進一步解決各地試點探索推進過程中的堵點和難點問題，2019年10月，國家衛生健康委、民政部等12個部委聯合發布《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》，提出5方面15項針對性的政策措施，并將社區(鄉鎮)醫養結合服務設施建設、基層醫療衛生機構開展醫養結合服務作為強化醫療衛生與養老服務銜接的重要措施。此后，我國醫養結合政策進入深化完善階段，由體系建設和模式的探索轉變為加強服務規范、評估和監督管理，促進醫養結合服務深入發展。

此外，更重要的是，醫養結合發展被納入多個重要的“規劃類”文件中，如《國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》《“健康中國2030”規劃綱要》《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》等，成為我國積極應對人口老齡化的關鍵性策略之一。

3.2 居家社區醫養結合服務模式的實踐探索

在政策的引導與支持下，各地因地制宜對醫養結合服務模式進行了有效探索，形成了“醫辦養”“養辦醫”“醫養簽約”“醫療服務延伸至社區和家庭”等幾種不同類型的醫養結合服務模式。截至2020年底，全國共有兩證齊全(指具備醫療機構執業許可或備案，并進行養老機構備案)的醫養結合機構5 857家，醫療衛生機構與養老服務機構建立簽約合作關系達7.2萬對[17]，各種模式的醫養結合服務供給不斷增加。

“醫療服務延伸至社區和家庭”的居家社區醫養結合服務探索也各具特色，主要有公共資源和社區資源整合型的“社區綜合養老服務”形式，社區養老服務機構與一個或多個醫療機構簽約的“醫養簽約”服務形式，社區養老服務機構增設醫護設施或基層醫療衛生機構拓展長期照護功能以及設在社區的醫養結合機構等“醫養一體化”服務形式，以基層醫療衛生機構為主體的上門醫療服務、家庭病床等“居家醫養結合”服務形式，以及利用信息化技術將服務向社區和家庭延伸的“智慧健康養老”服務形式等。同時，為了解決各地在實踐探索過程中存在的突出問題，2019年《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》進一步強調通過深化醫養簽約合作、實施社區醫養結合服務能力提升工程、加強醫養結合信息化支撐等措施強化醫療衛生與養老服務銜接。“醫養簽約”“居家社區醫養結合”服務成為我國醫養結合工作深化階段的重要模式。隨后配套發布的《關于印發醫療衛生機構與養老服務機構簽約合作服務指南(試行)的通知》和《關于開展社區醫養結合能力提升行動的通知》將進一步規范醫療機構與養老機構簽約合作，增加居家社區醫養結合服務供給，提升醫養結合服務能力和質量。

3.3 居家社區醫養結合服務面臨的主要挑戰

一是宏觀政策制度安排仍有待進一步完善。雖然社區作為養老重要陣地的規劃理念已被明確提出，但國家宏觀層面將“居家社區”與“醫養結合”二者相融合的力度不夠，尚未構建起完整的居家社區醫養結合養老服務體系框架，同時也缺乏對于領導治理、籌資、人力等具體機制的深入闡述。[18]二是資金投入的可持續性尚不明確。政府、社會、個人等主要利益相關方籌資責任不明確，與國際上比較完善的財政投入機制或長期照護制度相比仍有較大差距。三是專業化人才隊伍仍不足。由于醫療服務領域較強的專業性，既了解養老機構運營模式，又具備醫學方面基本素質的綜合型醫養結合管理人才更是緊缺。[19]四是相關標準規范體系欠缺。雖然近年來我國在養老服務內容、需求評估、機構管理等方面不斷加強標準與規范制定，但總體上醫療衛生系統的服務標準與養老服務系統的服務標準仍然需要進一步融合。[20]

4 我國進一步發展居家社區醫養結合服務的建議

一是建立居家社區醫養結合工作的協同治理機制。具體可包括建立并強化各層級、跨部門醫養結合協同機制，促進部門協同的內在動力；加強政策銜接、合理配置資源等。二是建立多渠道、可持續的居家社區醫養結合服務籌資機制。比如設立專項資金，加大財政投入力度；加強政策導向，激勵社會力量參與；明確政府、社會和個人等多方責任，合理共擔醫養結合服務費用。三是構建多元主體協同的居家社區醫養結合服務體系。具體可包括充分發揮基層醫療衛生機構在居家社區醫養結合服務提供中的重要作用，探索適宜的居家社區醫養結合服務機構運行模式，同時注意充分激勵和發揮家庭的基礎支撐作用。四是探索基于需求的居家社區醫養結合服務銜接機制。尤其應進一步明確不同層次、不同類別居家社區醫養結合機構的功能定位以及居家社區醫養結合服務供需對接機制。五是建立全流程的居家社區醫養結合考核評估體系。重點構建醫養服務需求動態評估機制、多元化全過程監管體系以及醫養結合服務的評估體系。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。