煙霧病方向研究生的培養和帶教體會

暴向陽，段煉

煙霧病是解放軍總醫院神經外科醫學部的主要研究方向，近些年隨著影像學技術的發展和篩查技術的普及，其確診率在逐年增長，也逐漸引起神經外科醫師的重視。煙霧病于1957年首次在日本報道，距今不過60多年，還有很多未知的領域[1]。近年來，煙霧病的發病機制、臨床評估及治療方式等方面的研究也成為腦血管病研究的重要方向，如何提高煙霧病方向研究生的教育質量直接影響到未來這個專業的發展。解放軍總醫院神經外科醫學部是國內較早開展煙霧病治療和研究的中心之一，近些年已經培養了40余名煙霧病方向的研究生，在注重培養其科研思維的同時，還加強其臨床實踐能力的培養，尤其是手術操作技能的訓練及提升，畢業后均可以在各自的工作崗位獨立開展煙霧病的診療及研究工作。現筆者就研究生培養和帶教中的心得體會做一總結。

1 科研方面

煙霧病作為一個相對“年輕”的疾病，還有很多未知的領域需要探索，如病因、發病機制、治療方法及預后等方面，這也給煙霧病方向的研究生提供了很好的研究方向和思路。在開展科研工作之前，首先要給研究生進行思想教育，使其樹立正確的科研價值觀，確保科研誠信，強調團隊意識和協作精神。在科研選題和研究設計、實施時采用以問題為基礎教學方法（problem-based learning，PBL）[2]，發揮其主觀能動性，誘導其興趣性。首先，讓學生閱讀大量的文獻，按照先中文后英文、先綜述后論著的順序，逐步深入，閱讀文獻既可以了解該疾病最新的研究進展，又能從文獻中發現該疾病研究還存在哪些問題，哪些方面還需要進一步研究解決，從而自己尋找到這些問題，然后思考如何去解決，發掘以后的選題方向。例如，煙霧病目前的疾病分期——鈴木分期是日本學者在1969年提出來的，并一直沿用至今，然后研究生在實際應用中發現該分期系統存在很多不足，該分期雖然能夠反映煙霧病自然病程的進展程度，但是不能準確反映腦內的缺血狀況及卒中風險，因此研究生帶著這個問題去查閱相關文獻，結合自己所負責患者的影像學信息，以顱內側支循環為切入點，提出了基于側支循環結合傳統鈴木分期的新煙霧病分級系統，該結果題為《煙霧病的側支循環：一種新的分期方法》發表在美國卒中領域的權威雜志Stroke上。另外，培養研究生在臨床中發現問題的能力，然后思考如何去解決這些問題，這也是研究生科研選題的一個重要方向。在平時的教學查房、病例討論、術前討論時讓研究生全程參與并提出問題，如在教學查房時會向研究生提問“出血性煙霧病和缺血性煙霧病的影像學特征有何不同”的類似問題，術前討論時會提問“哪些因素可以影響煙霧病患者術后的長期預后”，以及“哪種術式會讓煙霧病患者遠期獲益更多”等問題，這些都是很好的臨床研究選題。

另外，解放軍總醫院神經外科醫學部對研究生的科研誠信有嚴格的要求和督導。中心基于access系統獨立自主開發建立了煙霧病臨床數據庫，錄入的信息包括臨床基本信息、影像學資料、手術情況、術后隨訪信息幾個模塊，由患者的身份標識號（identity document，ID）作為唯一的身份識別信息，平時的數據錄入均由研究生來完成，錄入信息本身對研究生也是一種學習和研究，因為錄入的信息要涉及患者的各種疾病分期及評分，前文所說的煙霧病新的分期系統就是基于在錄入數據時發現傳統的鈴木分期存在不足提出的。該數據庫由科室聘專人負責，由一臺單獨的計算機錄入并保存，該計算機的USB插口封鎖，無法外接存儲設備，并保持每個月一次的更新頻率，該人負責核對數據的準確、有無遺漏等。所有研究生的課題研究納入的研究對象都可以實時跟蹤并且核對，而且會定期抽查研究生的研究結果是否準確，比如說煙霧病的血管分期是否準確，術后的血運重建效果分級是否準確。在這些嚴格的規章制度下，學生們心底養成了堅守科研誠信底線的信念，這對其以后的科研工作都會產生深遠的影響。現實中，中心的研究生往往沒有科研造假的壓力，因為科室擁有豐富的煙霧病患者的病歷資料，研究生往往很早就完成了臨床病例回顧分析之類文章的撰寫和發表，避免了臨近畢業還沒有發表文章鋌而走險學術造假的境況。

2 臨床實踐能力的培養

醫學研究生雖然經過5年的本科基礎醫學知識學習和臨床科室實習，但對細化腦血管病——煙霧病方向的專業知識方面仍有很大的差距。臨床帶教中將調動學生的興趣和積極性放到首位，讓學生把精力和重點放在患者的床旁，而不是停留在書本的理論知識上，再好的教科書也抵不過一個印象深刻的病例，帶著臨床中的問題去學習理論知識，也會大大提高學習的效率和記憶力。另外，在臨床中讓研究生深度參與臨床的診治工作，在帶教老師的指導下獨立地負責患者從入院到出院的一整套流程，包括入院接診，病情的交流，術前討論和準備，術前與家屬談話，術后患者的管理等，也讓其在這個階段就提前適應從學生到臨床醫師的身份轉變，掌握和患者及家屬溝通的方式方法，不斷提高其臨床解決問題的能力。比起其他專業方向，腦血管病專業方向的研究生更要膽大心細，如動脈瘤的手術夾閉中操作稍有不慎就會引起動脈瘤破裂，導致災難性的后果，還有煙霧病患者經常要進行顱內外的血管吻合，需要在直徑2 mm左右粗細的血管上縫合十幾針，操作稍有不慎就會導致血管撕脫，吻合失敗。中心老師會要求研究生根據腦血管的解剖圖譜，對照患者的血管造影圖像，一根一根血管去比對，去熟練掌握。經過這套模式培養下來，研究生畢業后可以熟練地閱讀TCD、MRA或CTA及DSA，可以獨立完成煙霧病的診斷，判斷疾病分期，并進行術前評估等。

相比其他方向，腦血管病專業尤其是煙霧病方向的研究生，必須要強調腦血管的精準手術操作，如血管的分離、修剪、血管的端端吻合或端側吻合等。如上所述，在進行這些精細的手術操作時，稍有偏差，便會導致手術失敗甚至會引起災難性的后果，無論是課題研究的動物實驗建模，還是以后臨床工作的手術操作，都離不開這些基本的操作技術，在研究生階段打好基礎，可以終身獲益。中心實驗室專門購置了3臺手術訓練用顯微鏡及配套的顯微吻合器械用于研究生的手術操作培訓，首先在膠布、紗布、硅膠管等一系列簡單可獲取的材料上進行基礎的顯微吻合訓練，使其掌握顯微操作的基本原理，此階段需要兩個學時，學生一般就可以基本掌握。然后進一步通過雞翅模型[3]、大鼠活體模型進行深入的組織血管顯微解剖、分離和吻合操作，每周訓練2次，每次時長3 h，總共訓練周期3個月，通過這種循序漸進的訓練模式，為其今后的臨床手術打好堅實的基礎[4]。在開始訓練之前，先進行傳統的理論教學，向學生們詳細介紹神經外科顯微操作和血管吻合的基本理論知識和注意事項，并結合中心自己錄制的視頻展示，讓各位學生獲得更加直觀生動的認識。下一步由帶教老師示范顯微鏡下在膠片和紗布上的打結技術和要點，組織學生兩人一組分批訓練，并由帶教老師點評和幫助改進。在雞翅模型和大鼠活體模型的訓練中，同樣也是組織學生兩兩一組分批訓練，學生吻合血管完畢后，帶教老師用顯微注射器打水判斷血管是否通暢，并將血管剪斷剖開，觀察血管內膜縫合是否到位。中心篩選的帶教老師均長期從事一線臨床工作，擁有扎實的神經外科顯微操作基本功，能熟練運用顯微器械進行血管吻合操作。

綜上所述，解放軍總醫院神經外科醫學部采用PBL教學方法，很好地調動了研究生的主動積極性，使其打牢了扎實的理論基礎，掌握了臨床技能。通過嚴格的核查及抽查制度，確保了研究生的科研誠信。通過科學合理的訓練方法，使研究生掌握了顯微血管操作技術，為以后的手術操作打好了堅實的基礎。通過以上措施，研究生畢業后走上工作崗位，可以快速地獨立開展臨床工作及研究工作。