基于“五辨”思維探討糖尿病足的中醫診治思路

溫俊凱，夏淑潔，王 洋*

（1.福建中醫藥大學中醫證研究基地，福建福州 350122；2.李燦東岐黃學者工作室，福建福州 350122）

糖尿病足是糖尿病患者因不同程度的下肢血管異常與遠端神經受損所引發的足部感染與組織破壞［1］。伴隨著糖尿病患者人數的攀升，糖尿病足的患病率亦居高不下。據統計，50歲以上糖尿病足患者治愈后1年內復發率為31.6%，截肢后5年內病死率更是高達40%［2-4］。中醫治療對糖尿病足的防治具有全面調治、加快愈合、減少截肢等顯著優勢，而準確辨識糖尿病足，是及早預防、有效治療糖尿病足的重要前提。“五辨”思維，即辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機，能夠整體、動態且靈活地運用于糖尿病足的臨床診治當中。本文旨在以“五辨”思維為基礎，全方面、多層次地辨識糖尿病足，希冀為臨床診治糖尿病足提供新的思路與理論參考。

1 糖尿病足的定義與中醫認識

糖尿病足是因糖尿病造成的周圍血管、遠端神經受損，進而引發足部的感染與組織破壞。中醫對糖尿病足已有豐富的臨床診療經驗與悠久的辨治歷史。近代醫家依照其臨床表現，將之歸為“脫疽”“癰疽”“消癉”等范疇。《靈樞·癰疽》言：“癰疽，發于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治。不赤黑，不死，治之不衰”。闡明了糖尿病足及早診治尚可“不衰”，若貽誤失治則“死不治”，突顯了及時診斷、盡早治療的重要性。運用“五辨”思維對糖尿病足進行研判與辨識，提高臨床中醫診治的準確性與靈活性，是防治前移、阻斷病勢、精準干預的有效路徑。

2 “五辨”思維運用于糖尿病足的診治

2.1 辨癥 中醫診斷學強調“受本難知，因發知受”，“受”是指機體感邪的表現狀態，“發”即機體對邪氣作出的反應，常以癥狀群的方式表現出來，通過觀察、剖析顯露于外的癥狀、體征，可以推測其內在的病因病機。詳而述之，癥有輕重、真假、偏全之別。

癥有輕重之辨，輕癥易愈，重癥難復。根據Wanger分級法［5］，糖尿病足依其外在表現可分為0級～5級6個層級。0級時表現為下肢膚溫下降、顏色紫暗或蒼白、肢端麻木或疼痛，但無皮膚破潰，此階段邪尚輕淺，猶可扶正祛邪，待其陰陽自和；1級時皮膚出現淺表的開放性病灶，2級時病灶向肌肉等深部組織開始侵襲，三級時韌帶組織亦隨之破壞，此3級皆可出現感染病灶，表明外部屏障與內部組織均已受損并有細菌定植，當對癥治療。待到4級，感染已深入骨組織，5級時，嚴重的感染與組織缺血導致足部大面積壞死，此兩級是糖尿病足病變的終末階段，應考慮截除壞死組織以防感染蔓延至小腿與下肢關節。癥還應辨其真假，《景岳全書》言：“陽極反能寒厥，乃內熱而外寒，即真熱假寒也”。糖尿病足熱盛肉腐，陽邪亢極而格陰于外，表現為四末冰冷，然其雖四末冰冷，但肢端必有紅腫熱痛之處，蓋因其本為陽盛熱極而外呈陰寒之象。癥亦有偏全之分。“偏”指局部癥狀，“全”即全身表現，糖尿病足患處常表現為肢體疼痛、肌膚甲錯、感覺遲鈍，而從劉文君［6］團隊對127位糖尿病足患者臨床觀察來看，糖尿病足較常出現口燥咽干、口渴多飲、神疲乏力等全身癥狀。辨別癥之偏全可把握糖尿病足的矛盾特點，進而在診治上著重處理突出矛盾。

2.2 辨證 中醫學的證是指疾病發生發展過程中階段性的病理表現，辨證即是對疾病病變特定階段病理狀態和本質的鑒別、判斷［7-8］，通過剖析、歸納臨床采集的各種表征信息，進而凝練出能夠揭示疾病本質的證，是中醫臨床診療思維的重要過程。臨證當辨證的主次和兼雜、進退和緩急。

總體上糖尿病足以正氣內虛、氣滯血瘀為主要病理表現，氣血運行不暢所致瘀久化火成毒、聚液生濕為次要病理表現。本病虛實夾雜，常伴濕熱搏結、火熾水虧的情況，說明證有主次和兼雜的不同。氣血壅滯則陽氣不可暢行，陰液不得輸布，變證叢生，若調暢氣血，俾氣機復歸升降，陰血復可充利脈道，則不受本病殆害。故氣血郁甚則證進，氣血郁解則證退。急則治其標，緩則治其本，熱盛肉腐當清熱解毒，剔除腐穢，兼以和營止痛，待患者腫痛緩解，當顧其根本，培補正氣，燮理陰陽，防其來復。此即證之進退與緩急。證是病變本質的概括，故隨著疾病的發生、發展，證亦隨之動態變化，證的主次兼雜、進退緩急也不盡相同。如糖尿病足初期，皮膚雖未破損但外呈紫暗之色，此時以氣滯血瘀為主，應急以調達氣血為治則；若瘀久化火成毒，皮膚灼熱疼痛難耐，氣滯血瘀已不為此刻亟待解決的主要病理表現，調達氣血亦緩不濟急，當從瀉火解毒入手。因此不同階段的證，其主次兼雜、進退緩急也截然不同，臨床上準確判斷證的主次兼雜、進退緩急，有助于明確糖尿病足的動態性質，進而更好地遣方用藥。

2.3 辨病 中醫學中的“病”是對疾病發生、發展全過程的概括。辨病有利于從整體、宏觀的層面認識疾病的變化規律，是把握糖尿病足變化趨勢的關鍵抓手。本病有中西、新久、部位之辨。

病有中西之別。后世醫家依據糖尿病足的臨床特征多將其歸為“癰疽”“脫疽”“消癉”，但其雖有部分表現與糖尿病足的某些階段相似，卻不可一概而論，如糖尿病足初起僅以膚冷、不仁為著，始則曰“脫疽”，恐有失偏頗。若以“癰疽”概稱，則忽視了其病變轉歸。因此，糖尿病足根據各個階段癥狀表現的殊異，中醫病名也應隨之改變。不應罔顧疾病動態變化的事實，簡單地將中、西醫病名互相套用，不僅擾亂了診療思路，還常常造成誤診，需圓機活法，抓住病變本質。梁偉［9］認為糖尿病足始于氣血陰陽虧虛的本虛階段，終則致瘀阻、毒侵、火熾的標實階段。說明糖尿病足所處階段不同，其外在表現與內在病機也不同，對人體的影響亦有差異。唐茂文［10］通過臨床研究發現，以患病10年為新久之界，新病患者未治愈率（31.6%）遠低于久病患者（68.4%），且病程越長，神經病變的發生率就越高，足部缺血與感染的情況也更嚴重，故應明辨病之新久。再論病之部位，現代醫學認為糖尿病足累及下肢，損害皮膚、肌肉、血管、神經及骨組織。中醫學從整體觀念出發，認為形體、官竅各有其相對應的臟腑，不同的臟腑有著不同的功能特點，這種差別又決定了殊異的治則治法［11］，如肺在體合皮，脾在體合肉，故皮膚、肌肉受損責之于肺、脾，法宜宣降肺氣、健運脾土；肝在體合筋，腎在體合骨，故筋骨損傷應從肝、腎論治，治當補肝益腎。故臨床診治應考慮病位特點與臟腑特性的不同。由此可見，通過辨病整體把握疾病全過程的變化規律，更有利于臨床診治糖尿病足。

2.4 辨人“因人制宜”是中醫診斷學的重要思想，對“人”的辨識貫穿中醫診斷的始末。疾病的發生、發展往往因人而異，因此，通過辨識“人”，辨析其對疾病的易感性尤為重要。

老年人群五臟氣衰，氣血生化乏源，經脈失之濡養，且氣虛則無力推動血脈運行，血行滯澀，經脈為之不利，日久為病，現代研究表明老年人群組織修復能力較差，其糖尿病足的發病率與年齡的增長呈正相關［12］，故老年糖尿病足患者的防治應以和調氣血、疏利經脈為要。就飲食結構而言，實驗證實載脂蛋白水平越高，糖尿病足血管損傷概率也越高［13］，所謂“高粱之變，足生大丁”，過食肥甘，耗傷脾胃，健運失司，痰濕內生，變生此病，因而合理飲食，維持正常的血脂水平，是預防糖尿病足的關鍵。性別方面，男性更易罹患糖尿病足，其原因或與女性體內雌激素對炎癥反應的調節作用和對血管內皮的修復作用相關［14］。在生活習慣方面，嗜煙、嗜酒均助陽傷陰，可致陰虛陽亢，進而導致糖尿病足的發生，部分研究也顯示缺乏運動所引起的高血糖、高血脂同樣是糖尿病足發病的一大誘因［15-16］。綜上所述，不同個體間糖尿病足的易感性均有差異，故防治可從年齡、飲食結構、性別、生活習慣4個方面進行區分與參考。

2.5 辨機“機”即疾病的“內在機理”，病機是時刻演變的，辨機是明晰疾病內在本質的關鍵，亦是解決臨床診治糖尿病足的關鍵契機。括而言之，辨機有陰陽、邪正、氣機之分。

《諸病源候論·癰候》云：“消渴……多發癰疽……體虛熱而榮衛痞澀故也”，此為病邪傷陰，虛火內生，津虧液耗，表現為創面焮熱灼痛，皮膚干燥，故當滋陰清熱、燮理營衛。《外科通論》曰：“腫硬如饅，其色紫黯……由外寒深襲、血瘀凝滯而成”，此為病邪傷陽，寒凝脈道，氣血不暢，表現為膚溫下降，皮色紫暗，局部腫脹，故當以溫陽散寒、活血通絡。辨機之陰陽是對病變屬性的精準把握。疾病的轉歸與向愈取決于邪正相搏的結果。正氣受損，無以充養血脈，邪毒內侵俾足部潰破不愈，是正不勝邪的表現；而氣血和調，皮色紅潤，肉芽組織逐漸覆蓋瘡面，此為正氣來復，邪不壓正的標志。判別邪正之機對把握糖尿病足的預后有所助益。《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，可知人之生機有賴氣之升降出入，氣的運動影響著生命活動。而《馮氏錦囊秘錄》闡述本病多因“中氣必虛”所致，中氣虛則無以行津、行血，聚津而釀痰生濕，血滯而蘊熱成毒。因此行氣補中當貫穿糖尿病足治療之始終。再則“邪之所湊、其氣必虛”，正氣內存則衛外而為固，邪毒不可內侵，正氣衰微則邪氣乘虛而入，故而正虛是糖尿病足發病的內因，邪戀是糖尿病足發病的外由，診治時當注意扶正以祛邪，祛邪以安正。

3 結語

隨著時代的發展與生活方式的改變，糖尿病足已成為糖尿病患者的一種常見并發癥。面對臨床中紛雜的疾病相關信息，如何抽絲剝繭，精準地找到病變本質，掌握疾病發展趨勢，明晰其與個體的聯系，是診治的重點與難點。結合“五辨”思維，整體、動態、靈活地認識糖尿病足，全方面、多層次地辨析糖尿病足的細微表現，既提高了診斷的準確性，擴大了診斷的覆蓋面，更豐富了糖尿病足中醫診治的理論框架，為本病臨床診治提供了新思路。