超細腹腔鏡在膽總管手術中的應用體會

張光全，劉堯，謝亮，鄭柳，姚波，侯金平，范雪嬌

（成都市第六人民醫院肝膽外科，四川 成都，610051）

腹腔鏡膽總管手術的微創化、多元化及創新理念仍在不斷發展，更微小的創傷、手術部位切口瘢痕更隱蔽甚至無瘢痕是醫患雙方追求的目標[1-5]。常用普通腹腔鏡直徑為5～10 mm，2018 年1 月至2020 年12 月我們應用2.9 mm 超細腹腔鏡行膽總管手術365例，效果滿意，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018 年1 月至2020 年12 月我院擇期行膽總管手術的365例患者的臨床資料，其中男193例，女172例，膽囊結石繼發膽總管結石313例，原發性膽總管結石29例，膽囊結石伴膽總管擴張及可疑結石23例。19～81 歲，平均（45.4±6.1）歲。術前合并癥:高血壓病65例，糖尿病71例，膽源性胰腺炎輕型16例，冠心病18例。術前診斷主要依據生化檢驗、彩超、CT、磁共振胰膽管造影或內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等。納入標準:（1）膽囊結石繼發膽總管結石；（2）原發性膽總管結石；（3）膽囊結石伴膽總管直徑＞8 mm 及可疑結石。排除標準:（1）肝膽管結石病；（2）膽道多次手術史；（3）膽囊結石伴急性膽囊炎；（4）膽總管結石伴急性膽管炎。

1.2 主要器械 一套普通腹腔鏡設備配雙顯示器，全套腹腔鏡手術器械，包括2.9 mm 腹腔鏡、3 mm 專用Trocar。

1.3 手術要點 采用氣管內插管全麻，患者取頭高左傾位。采用三孔法施術，臍上緣做10 mm 弧形切口，穿刺10 mm 一次性普通Trocar，置入10 mm 普通腹腔鏡；劍突下15 mm 處穿刺3 mm 專用Trocar，置入2.7 mm 剝離鉤；右上腹肋緣下穿刺3 mm Trocar，置入2.7 mm 抓鉗。需切除膽囊時，先游離膽囊并結扎膽囊管，暫不切斷膽囊管，以利牽拉；膽囊床電凝止血，解剖顯示膽總管，用細電鉤切開膽總管10 mm。退出臍部10 mm 腹腔鏡，插入膽道鏡，劍突下戳孔置入2.9 mm 腹腔鏡，經臍孔置入膽道鏡探查，膽囊管鉗夾，取出膽囊標本，取石網籃取出膽總管內結石，膽管下段結石嵌頓時使用碎石儀。采用雙顯示器可克服反復更換10 mm 與2.9 mm 腹腔鏡的顯示問題，利于膽道鏡與腹腔鏡的操作。用4-0 可吸收線“8”字一期縫合膽總管2～3 針，膽總管結石導致膽管下段明顯炎癥水腫時，放置細徑T 管引流。術畢仔細對合腹壁臍部10 mm 切口，3/0 可吸收線皮內縫合，上腹兩個3 mm 切口不縫合。

1.4 隨訪 術后隨訪349例（95.6%）患者1 個月至3 年，無明顯并發癥發生，對腹壁切口恢復情況進行微信隨訪，除術后2 d及出院后3 d 門診復查外，患者分別于手術后1 周、1 個月、半年等將腹部切口照片發回。

2 結 果

膽道鏡探查顯示，301例（82.5%）膽總管內存在結石，64例（17.5%）探查陰性。術中328例（89.9%）膽總管一期縫合，37例（10.1%）膽總管內膽管壁上炎性絮狀物附著較多，放置細徑T 管引流。術后3例（0.82%）一期縫合患者發生殘余結石，出現上腹痛、皮膚鞏膜輕度黃疸，對癥處理觀察一周，2例細小結石自然排石后癥狀體征緩解，1例EST 治愈。37例放置T 管引流的患者恢復順利，無其他并發癥發生。術后半年隨訪，腹部瘢痕均不明顯，患者對手術部位的美容效果滿意。

3 討論

為使膽總管手術更微創，腹腔鏡技術從4 孔、3 孔發展至兩孔，但始終無法實現腹壁無瘢痕[6-10]的目的。近年報道較多的單孔技術雖然增加了美容效果，但至今“筷子效應”的技術難題仍然存在，孫正華等[11]為了克服單孔腹腔鏡手術中的“筷子效應”進行了技術改良，取得一定效果，但并未完全解決。單孔的目的是隱蔽臍部切口，術后腹壁更美觀；2.9 mm超細腹腔鏡的優勢不但可達到這一目的，而且臍部切口相較單孔手術更小，無“筷子效應”的技術困難，操作更容易，并發癥更少，更安全[12-14]。主要技術特點是2 個主操作孔僅3 mm，術后無需縫合，愈合后無瘢痕。而普通腹腔鏡手術中的2 個操作孔分別為10 mm、5 mm，其中10 mm 主操作孔取石時多延長至12～15 mm，愈合后存在一定瘢痕。本術式中，臍部10 mm 穿刺孔愈合后由于臍部自然皺褶的隱蔽性達到了無瘢痕的效果。筆者所在科室以往也施行單孔腹腔鏡手術，自從應用2.9 mm 腹腔鏡后，術者均認為較單孔手術容易操作，尤其膽總管取石、一期縫合、放置T 管等，均不存在單孔手術的“筷子效應”，術畢無需關閉臍部切口。超細腹腔鏡的臍部切口僅為10 mm，創傷遠小于單孔手術，更加微創，經過幾年的實踐，我們對于單孔手術的選擇越來越少。使用2.9 mm超細腹腔鏡施行膽總管手術，克服了“筷子效應”，操作時與傳統腹腔鏡手術一樣順暢，表明超細腹腔鏡技術安全可行，而且更加微創，因此超細腹腔鏡技術具有一定的臨床應用價值。

我們體會，此術式需克服兩點困難:（1）膽道鏡長度問題:經臍向上方劍突下的膽總管插入膽道鏡，再轉向下進鏡觀察膽管下段，操作者會感覺膽道鏡長度不夠，即膽道鏡已全部插入但仍未見Oddi 括約肌開口，此刻采用頭部抬高足不動體位或將臍部Trocar 完全送入腹腔即可見Oddi 括約肌開口。（2）膽道鏡弧度問題:由臍部進鏡向上插入膽管后再轉向下段膽管，膽道鏡前端屈曲角度應滿足180°，膽道鏡插入膽總管5～10 mm 時鏡端屈曲向下的同時操作者將膽道鏡向上稍用力利于前端轉向下段。取石網籃套住結石向外拉出時，臍部方向的力與網籃內的結石因銳角阻力較大，過于用力，結石容易嵌頓或撕裂膽管，此刻只需將膽道鏡向外退出20～30 mm，露出取石網籃，助手用鉗夾住取石網籃沿膽總管上段方向順行用力，結石可較容易地取出。

對于膽總管下段嵌頓較緊的質硬結石、術中需使用碎石儀的患者，膽總管下段慢性炎癥、充血水腫及較多炎性絮狀物附著，加上碎石操作難免造成嵌頓結石局部膽管壁出血，一期縫合膽總管存在風險，可選擇3 mm 的12 號T 管經右上腹肋緣下切口引出，劍突下切口引出同樣直徑的乳膠管，使上腹部兩根引流管均經腹壁3 mm 孔引出，術后不留瘢痕。如果擔心術后殘余結石，必須放置18 號以上T 管時，可經腹壁5 mm 以上切口引出，術后經腹壁瘺道行膽道鏡取石術，但切口愈合后可能存在瘢痕。本組37例（10.1%）放置T 管，其中18 號以上T 管僅6例（1.6%），術后腹壁留有瘢痕。

以往腹腔鏡聯合ERCP 取石適于膽總管內徑＜5 mm、術中膽道鏡不能插入的細徑膽總管，超細腹腔鏡聯合ERCP 取石仍適于上述情況。但近年保護Oddi 括約肌功能已達成共識，因為膽囊結石繼發膽總管結石，Oddi 括約肌功能是正常的，治療性ERCP 不可逆地切開了功能復雜的Oddi 括約肌，存在爭議。如果膽總管內徑＞5 mm，超細腹腔鏡可一次性解決膽囊結石、膽總管結石的問題，且保護了功能正常的Oddi括約肌，使患者獲益最大。

超細腹腔鏡上腹部的兩個3 mm 操作孔對腹壁創傷微小，患者術后疼痛更輕，幾乎無需應用止痛藥，康復更快，半年后腹部基本達到了無瘢痕的效果，具有一定的美容效果，更受患者尤其年輕女性的歡迎，達到了使患者受益的預期目標。