《黃帝內經》傳化之腑藏瀉理論內涵探析

陳 敏，石 榮

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

“傳化之腑”出自《素問·五臟別論》，“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑，此不能久留，輸瀉者也。”［1］39高度概括了五腑具有“瀉而不藏”的生理特性。然《素問·脈要精微論》云：“倉廩不藏者，是門戶不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。”［1］53指出“傳化之腑”藏瀉失司的病理表現。筆者基于《黃帝內經》對于“傳化之腑”的論述，結合后世醫家的相關評注，探析五腑藏瀉理論的內涵。

1 胃之藏瀉

1.1 生理特性《素問·六節藏象論》闡述了胃之藏在人體的種種變化，其言：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”［1］34-45，論述了食飲由口而入，藏于腸胃，賴腸胃之腐熟，變化精微以養五臟之氣。五臟氣和，臟腑協調運行，則氣血津液能循常道化生，從而達到形神的統一。《素問·奇病論》在此基礎上進一步提出“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾”［1］153，指出胃之藏，賴脾之轉運，脾氣健運，則胃之受納無礙。《素問·五藏別論》則指出胃之藏水谷后變化糟粕而瀉的路徑，其言：“水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛。”［1］40《素問·逆調論》言：“胃者，六腑之海，其氣亦下行。”［1］112即開門見山地指出胃氣下行以助糟粕之傳導。由上述可見，胃之藏以變化精微，胃之瀉使氣機調暢而糟粕得出。

1.2 病理表現 胃之藏瀉失常包括不藏不瀉，不藏則泄利下注，不瀉則汗出于胃、聚水生病。

1.2.1 泄利下注 《素問·玉機真藏論》論“五虛”時，談及“漿粥入胃泄注止，則虛者活”［1］70。張景岳對此謂：“治之者，能使漿粥入胃則脾漸蘇，泄注止則腎漸固，根本氣回，故虛者活也。”［2］206可見胃之失藏，則泄利下注，生機寥寥；唯胃氣來復，糜粥可入，方有一絲生機。

1.2.2 汗出于胃 《素問·經脈別論》言：“飲食飽甚，汗出于胃。”［1］75另有《素問·評熱病論》進一步談及汗的來源，謂：“人所以汗出者，皆生于谷。”［1］108可見胃之受納水谷，谷氣化津而為汗，此其常理。吳昆評該處：“飲食本以養胃，若其飽甚而汗，則汗為胃液，非平人陰陽和而汗出也。”［3］103可見飲食飽脹，水谷運化不及，停滯胃中，加之陽明胃火熱盛，此二者相互搏結，熱盛迫津，易致水谷變蒸汗液而出。

1.2.3 聚水生病《素問·評熱病論》言：“諸水病者……病本于胃也。”［1］110指出水飲病乃本于胃所生。《素問·咳論》對此也有與之呼應的論述，其言：“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲，此皆聚于胃，關于肺，使人多涕唾而面浮氣逆也。”［1］124說明久咳不已會導致三焦水飲輸布失常，進而飲邪犯胃，上凌肺臟，使人多涕唾、浮腫、肺氣上逆。《素問·示從容論》言：“喘咳者，是水氣并陽明也。”［1］319認為脾不能為胃行津液，可致水飲上犯陽位引發咳喘。由此可見，胃賴太陰脾之轉輸以養四滂，上輸脾肺，下輸膀胱。胃之不瀉則太陰濕土太盛，運化失常而生痰、生飲、生濕，故聚水而生病。

2 大、小腸之藏瀉

2.1 生理特性《黃帝內經》對于大小腸的論述一言蔽之為：大腸司傳導水谷、變化糟粕之職，小腸司受納水谷、化生精微上奉之職。張景岳總結為“大腸居小腸之下，主出糟粕，小腸居胃之下，受盛胃中水谷而厘清濁。”［2］15即言大腸出糟粕以瀉之，小腸受水谷及津液以藏之。大小腸生理結構相連，功能相似，即受承來自胃之水谷飲食，使其化生營血津液以滋養本腑及周身，并及時通降濁氣使清氣上升，以奉升降相因之理。

2.2 病理表現 腸腑之藏瀉失常，或因外邪直中，常見于寒熱傷腸；或因腑病內傷，常見于飽食腸滯、土衰腸瀉；或因臟病及腑，常見肺傳大腸、心傳小腸、木旺乘土。

2.2.1 寒熱傷腸 寒熱失衡常導致臟腑功能失常，究其原因乃臟腑之氣機運轉，全賴氣血流通。血氣喜溫而惡寒，寒則凝而不流。然臟腑內有邪熱，則亦常常引發迫血妄行之出血或筋肉橫逆而生癰腫。如《靈樞·百病始生》云：“腸外有寒，汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散，而積成矣。”［4］213此處點出了腸腑之病多由寒、痰飲、瘀血三者搏結則凝聚不得散，終成頑疾。又如《素問·舉痛論》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣。”［1］127言腸腑有熱，而致熱灼津傷，腸腑不通，氣血逆亂而作痛。可見寒熱之邪侵犯腸腑，均可引起氣血運行紊亂，從而導致腸腑之不瀉。

2.2.2 飽食腸滯《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”［1］141提及食飲過度，腸腑傳泄不及則致疾患。而《素問·生氣通天論》言：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔。”［1］10則論述飲食過度，腸胃橫滿筋脈馳解，氣血凝滯不通，積聚成痔，而日久化熱下膿血。以上均言飲食過甚，腸腑飲食停滯，氣血不利，而致腸腑不瀉之癥。

2.2.3 土衰腸瀉 腸腑通于土氣，脾胃虛損最易影響腸腑藏之功用，如《靈樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。”［4］124《素問·藏氣法時論》載：“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化。”［1］80此二者皆因脾胃虛損，水飲失運，反變為痰濕下注，而致腸腑失藏，則生腸鳴、飧泄諸癥。

2.2.4 臟病及腑《素問·咳論》言：“肺咳不已，則大腸受之；大腸咳狀，咳而遺失。心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失。”［1］124指出心肺受邪均可傳相表里之腑，致腸腑藏瀉失常，氣機逆亂，則見咳而“遺失”、咳而“失氣”。又《素問·氣交變大論》曰：“歲木太過，風氣流行，脾土受邪。民病飧泄，食減體重，煩冤、腸鳴、腹支滿，上應歲星。”［1］230此言木旺乘虛乘土，致脾胃運化功能失職，濕氣下注腸腑，腸失其藏，而見食減、腸鳴、飧泄。

3 三焦之藏瀉

3.1 生理特性《黃帝內經》對于三焦的藏瀉理論可概括為津液、氣機運行的通道。其中，氣附于津，賴以充養，津隨氣行，賴以資助，故有津不可無氣，津液藏之，賴其上焦之氣以開發推動，故而能宣五谷味、熏膚、充身、澤毛，如霧露之溉即“上焦如霧”。人體之中，津血同源而異名，故有“奪血者無汗”，此之謂也，故津血化于中焦，隨氣流行以奉生身，即“中焦如漚”。津隨氣瀉，下輸膀胱，主出而不納，此所謂“下焦如瀆”。“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”［4］94，高度概括了三焦藏瀉之生理。

3.1.1 藏瀉津液 三焦據《黃帝內經》所載是“決瀆之官，水道出焉”［1］30，又為“中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也，是六腑之所與合者”［4］13-14。其言三焦為津液運行的通道。三焦氣機通暢，氣化正常則津液可以正常輸布代謝，下輸膀胱，故三焦屬膀胱一類，皆能藏瀉津液。六腑津液皆通過三焦通道輸布，故云“六腑之所與合者”。

3.1.2 藏瀉元氣 又“腎者主水，受五臟六腑之精而 藏 之”［1］33、“腎合三 焦 膀胱”［4］164、“少 陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟”［4］1即言腎為元陽之本，而三焦、膀胱之氣化，必倚賴腎之氣化。《難經·六十六難》中亦有佐證，其言：“三焦者，原氣之別使也”［5］35，直言三焦是元氣運行的通道。

然有形物質必賴以無形之氣方能運行。津液隨氣以輸布全身，津賴氣升以宣發上焦，津隨氣瀉以歸于膀胱，可見三焦主人身津氣轉輸，故其影響之大者不言而明。

3.2 病理表現 張景岳云：“三焦者，本全體之大臟，統上中下而言也。”［2］124從中可見三焦藏瀉失司所涉范圍較廣。如《素問·咳論篇》言：“久咳不已則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲。”［1］124論述久咳臟腑氣機升降逆亂，導致三焦“決瀆”功能失常，津液輸布失司，飲停中焦而致腹脹不欲食。《靈樞·脹論》云：“三焦脹者，氣滿于皮膚中，輕輕然而不堅。”［4］136此亦論述三焦氣機阻滯，氣化不利而見皮膚虛脹。《靈樞·邪氣藏腑病形》云：“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則水留，即為脹。”［4］24亦直言三焦氣化失司，津液輸布異常，而致水停膀胱。可見三焦作為津氣之通道，以疏泄通暢為常。三焦不瀉即不氣化，表現為上焦肺氣不利之咳、中焦不運化之腹脹不食、甚則下焦水停致二便不利等癥候。

4 膀胱之藏瀉

4.1 生理特性《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”［1］30又如《靈樞·本輸》云：“腎合膀胱，膀胱者津液之腑也。”［4］13可見膀胱主藏五臟六腑之津液。而津液所以歸于膀胱，乃通過肺之下輸，三焦通行，而變為小溲而出，此即言膀胱之藏。另《素問·經脈別論》中云：“飲入于胃……上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”［1］76此即言膀胱之瀉。

4.2 病理表現《素問·評熱論》云：“巨陽者，諸陽之屬也。其脈連于風府，故為諸陽主氣也。”［1］102指出膀胱之藏瀉全賴臟腑陽氣之升發氣化，膀胱匯聚臟腑之陽氣以行使氣化之能，而腎又為元陽之本，與膀胱相表里，故膀胱之氣化有賴腎陽之佐助。或因外邪、或因內傷，而致膀胱氣化失司，水液無所去處，則可見膀胱的病理表現。如《素問·氣厥論》云：“胞移熱于膀胱，則癃溺血。”［1］122指出邪熱客于膀胱，膀胱熱澀小便難出，而病癃閉甚則尿血，此即膀胱之不瀉。又《素問·咳論篇》云：“腎咳不已則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。”［1］124指出腎中元氣不足，致膀胱氣化失司，約束無能，則可見膀胱失藏之遺溺。可見膀胱之藏瀉正常與否與多臟腑關系密切，故有“水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。”［1］53其關乎肺之通調、脾之轉運、腎之氣化、三焦水道之通暢。

5 小 結

《黃帝內經》對于傳化之腑的論述，生理上有瀉有藏，病理上有失藏不瀉。藏瀉本是一體，無藏則無以瀉，無瀉則無以藏。綜上所述，要深入理解《黃帝內經》所述的傳化之腑藏瀉的涵義，這對五腑疾病的診治具有重要意義。