隱匿性陰莖的病因及整形外科治療

李 心，李養群

（中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院整形二科，北京 100144）

隱匿性陰莖（Concealed Penis）是一種是陰莖外觀短小而海綿體發育正常的外生殖器畸形疾病，診斷需排除其他陰莖畸形，如尿道下裂或上裂、特發性小陰莖及肥胖患者陰莖體部分埋藏于恥骨前脂肪堆的情況[1]。隱匿性陰莖多見于兒童，在我國兒童中的發病率約為0.68%[2]。Matsuo[3]等報道日本新生兒隱匿陰莖發病率為2%～5%，而至4～5歲時則下降至0.3%。成年人也可發生獲得性隱匿性陰莖（Adult acquired buried penis），多為后天因素所致。其中病態肥胖是最常見的病因[4-8]，有報道[9]稱接受手術治療的男性中87%是肥胖的。目前青少年肥胖率在不斷增加，成人隱匿性陰莖的發病率可能會穩步上升[10]。除此之外，還可能由其他病因引起，例如化膿性汗腺炎、醫源性原因（例如擇期手術、感染、硬化性苔蘚、陰囊淋巴水腫和外傷性事件）[11]。隱匿性陰莖的患者可出現嚴重的并發癥，如排尿困難、陰莖痛性勃起、性交困難、泌尿系感染、男性生殖器硬化性苔蘚病[12]、陰莖癌[13,14]，甚至給患者帶來嚴重的心理障礙及自卑。因此早期診斷及治療十分關鍵。但隱匿陰莖的分類分型、命名、病因尚未形成統一的認識，手術治療的方式和時機也還存在很多爭議，對臨床的診治造成困擾。因此，本文主要對隱匿性陰莖的病因及治療展開綜述。

1 分類及分型

隱匿性陰莖是一個總稱，其分類及分型方式有很多種。Casale[15]等將隱匿性陰莖按照不同的病理改變分為三種：先天性型、手術疤痕型、肥胖型。Maizels[16]等將隱匿性陰莖分為：埋藏陰莖，蹼狀陰莖，束縛陰莖和小陰莖。程帆[17]等根據臨床工作經驗及可能的病因將隱匿性陰莖分為：先天性隱匿性陰莖、束縛陰莖、埋藏陰莖、蹼狀陰莖。先天性隱匿陰莖患者無手術史。束縛陰莖患者有陰莖手術史，術后瘢痕形成限制陰莖外伸；埋藏陰莖患者存在嚴重的肥胖；蹼狀陰莖患者亦無手術史，陰莖陰囊角處皮膚呈蹼狀。小陰莖與內分泌異常有關，不宜歸于隱匿陰莖。Crawford[18]等將隱匿性陰莖分為完全型和部分型。在臨床實際工作中，不同的分類及分型手術方式不同，進行分類及分型的目的也是為了制定個體化的手術方案。

2 病因及發病機制

關于隱匿性陰莖的病因，很多學者對其進行研究，但尚不完全清楚。在兒童中，隱匿性陰莖通常是由陰莖的 Dartos 筋膜缺乏彈性引起的[19]。Srinoit[20]等認為74%的隱匿性陰莖患者的 Dartos 筋膜組織學異常，使得其變得無彈性，從而阻止陰莖向前伸展并將其卡在恥骨下。Cromie[21]認為發育不全的 Dartos 筋膜僅附著在陰莖的冠狀溝上，陰莖皮膚回縮導致皮膚無法充分附著在陰莖軸上。陳于明[1]等認為是肉膜直接附著于陰莖體的前端甚至頸部，而 Camper’s 筋膜脂肪層的下移、肉膜與深筋膜間的脂肪組織異常堆積及肉膜的增厚、彈性差，加重了隱匿的程度。Hadidi[22]等認為陰莖懸韌帶的異常附著也可導致隱匿性陰莖。在成人中，隱匿性陰莖多與肥胖相關。恥骨上方的脂肪組織過度堆積，導致陰莖體被包裹覆蓋[16,23,24]。除此之外，還可能由生殖器淋巴水腫、生殖器汗腺炎，以及包皮環切術、男性生殖器硬化性苔蘚病、外傷造成的瘢痕引起[6,15,16,25]。需要注意的是，隱匿性陰莖既可以為單一因素所致，亦可為多種因素綜合作用的結果。

3 治療方法

關于隱匿性陰莖的治療還存在很多爭議，究竟是保守治療還是手術治療、如何選擇治療方案及時機，目前尚無統一的標準。

3.1 保守治療

有報道稱許多繼發于恥骨上或恥骨前脂肪過多的隱匿性陰莖的青春期前兒童不需要手術矯正[24,26]。這些男孩中的大多數會隨著成長而失去多余的脂肪墊，到青春期時看起來很正常。一項研究[27]對14名包皮手術后瘢痕攣縮導致的埋藏陰莖兒童患者使用局部類固醇乳膏治療，結果發現11人表現出瘢痕軟化，2人需要簡單切除疤痕，只有3人需要手術矯正。唐達星[28]通過皮質激素軟膏保守治療不典型隱匿性陰莖短期內可見明顯療效，但遠期效果還有待長期觀察。王繼前[29]等通過隨訪回顧75例輕、中度隱匿性陰莖病例，認為輕中度的隱匿性陰莖可隨年齡增長而于青春期改善或痊愈，青春期前可行保守治療擴張包皮口或僅行包皮背側切開術。然而有報道[30]稱，隱匿陰莖隨年齡增大而自愈的可能性不存在，其嚴重程度與年齡沒有相關性。由于保守治療的效果不確切，手術仍是治療的主要手段。

3.2 術前評估

每個患者的病因不同，嚴重程度不同，術前需充分評估患者致病的原因、有無包皮手術史、有無包皮皮膚不足及無其他合并癥[31]。術前需充分查體，包括了解患者陰莖靜態及牽拉長度、下腹部及陰阜有無脂肪堆積、陰莖背側與恥骨聯合有無粘連、陰莖腹側與陰囊有無粘連彎曲、有無包莖及包皮外口狹窄、有無包皮龜頭炎、有無排尿不暢及勃起疼痛等情況。對于患者及家屬而言，術后陰莖大小及外觀能否改善、是否會影響日后生育能力、是否有明顯的手術疤痕、是否會復發等等十分重要。因此主刀醫生需充分了解陰莖的解剖結構，并根據畸形的類型和可用皮膚覆蓋量來制定個體化的手術治療方案，使患者獲得良好的整形效果。

3.3 手術指征

目前公認的手術指征如下：（1）包皮外口嚴重狹窄，保守治療無效；（2）陰莖皮膚嚴重缺失；（3）排尿困難及包皮龜頭感染；（4）影響美觀，嚴重影響患兒及家長心理健康[32]。

3.4 手術方式

隱匿性陰莖的手術方式有很多種，包括經典的Shiraki 術[33]、Johnston 術、Devine 術、Brisson 術、Borsellino 術、Sugita 術及其各種改良術式等。每種手術方式都有其優勢，但缺點包括無法釋放 Dartos 筋膜、游離皮瓣壞死、術后水腫嚴重、新暴露的陰莖干覆蓋不足、美容效果不佳以及由于切口小而無法固定陰莖基部等。因此手術必須遵循四個重要步驟：（1）完全脫去陰莖根部和解開束縛帶；（2）真皮和 Dartos 筋膜必須固定在陰莖根部較深的筋膜上；（3）必須恢復陰莖恥骨角和陰莖陰囊角；（4）必須重建包皮以提供皮膚覆蓋[26]。其中最大的挑戰在于如何展開切開的皮膚并將其重建回去。

4 整形外科治療

除了使陰莖得到充分的延長，如何使陰莖外觀更加自然美觀，是整形外科醫生需要考慮的問題。

4.1 恥骨和陰囊角的重建

隱匿性陰莖的手術矯正通常分為腹側入路和背側入路兩種。無論那種入路方式，最后都需進行恥骨或陰囊角的重建，以獲得良好的外觀功能恢復。從冠狀周切口開始，完成陰莖脫套和腹側腱索釋放，最后進行包皮環切術，會導致手術創傷大、術后瘢痕影響美觀的問題[22,34]。對此，有學者基于中線對稱原則，將陰莖腹側吻合口置于包皮腹側中線，術后陰莖腹側外觀更接近正常[35]。Borsellino等[36]通過沿陰囊中縫增加了一個切口，在不切開陰莖軸腹側皮膚的情況下完全和直接地切除 Dartos 筋膜的異常纖維帶。其優點在于沒有對陰莖皮膚進行任何切口，易于控制出血，避免使用皮瓣、移植物和腹側 Z 形成形術。除了腹側和背側入路，余偉民[37]等發現，某些輕度隱匿性陰莖（通過在陰莖根部施加壓力可以改善陰莖外觀）是陰莖干暴露不足和陰莖皮膚固定不良導致的，可通過陰莖根部的雙側弧形切口進行簡單修復。大多數束縛帶出現在陰莖皮膚的近端背側。沿 Buck 筋膜進行近端解剖，以將陰莖從深層束縛中解脫出來。可以通過倒 “V” 字形切口解剖陰莖基部背側的束縛帶，以避免脫套或廣泛解剖。程帆[17]等認為陰莖懸韌帶與陰莖的附著位置異常可導致其發生。相比于其他復雜的手術方式，懸韌帶松解術可較滿意地解決隱匿陰莖，術后并發癥少。基于此原理，通過陰莖根部倒“V” 字形切口可便于切斷部分懸韌帶，有助于拉伸陰莖長度。優點是微創，沒有對患者的陰莖皮膚進行任何脫手套或重組，術后水腫較輕。缺點是切口下有空洞，但大部分會康復。李養群[38]等在整形外科原則指導下，通過陰莖背側根部小切口，切斷增厚的陰莖淺懸韌帶，將陰莖皮膚脫套，釋放精索筋膜內脂肪填充下腹部脂肪窩，將陰莖根部兩側皮膚固定于恥骨下，根據患者情況聯合下腹部脂肪抽吸術的手術方式治療隱匿性陰莖，獲得良好的外形及功能狀態。也有學者在切斷陰莖懸韌帶后，通過醫用硅膠制成的墊片、脫細胞真皮基質、Z 成形術或V-Y 成形術的方式填充恥骨下間隙[39-41]。

4.2 轉移皮瓣技術

重度隱匿性陰莖在矯正過程中伸展陰莖后均存在不同程度的包皮缺損情況，主要是陰莖腹側皮膚缺損。國內有學者[42,43]通過陰莖背側包皮轉移皮瓣的方法治療重度隱匿性陰莖。該技術充分利用了陰莖背側和包皮內板的皮膚，修補陰莖腹側的皮膚，減少了既往術式陰莖根部縫合過緊，陰莖外觀整形不滿意或陰莖腹側形成直線瘢痕，導致陰莖屈曲畸形的問題。也有研究[44]通過推進肌皮陰囊皮瓣技術矯治隱匿性陰莖。術后外觀良好、患者及家屬滿意度高，可用于腹側皮膚缺損難以覆蓋的情況。若陰莖背側皮膚缺損過多，可通過腹側皮瓣或陰囊皮瓣轉移至背側的方式來矯正。

4.3 中厚皮片移植（split-thickness skin graft，STSG）

由于陰莖的皮膚很薄，皮下脂肪很少，當陰莖皮膚缺損較多時，中厚皮片成為十分理想的組織供體。常用的采集部位如大腿外側無毛皮膚。1976年，Levitt[45]等描述了一種使用中厚皮片移植修復醫源性小陰莖的技術。Gillett[46]等通過對陰莖干皮膚不足的患者采用中厚皮片移植，取得了出色的美容和功能效果。

4.4 Z 成形術與V-Y 成形術

吳其肯[47]等通過 Z 成形術聯合脂肪抽吸術治療隱匿性陰莖，手術要充分顯露出攣縮的肉膜層，實現皮下分離，保證陰莖海綿體自動回納入包皮；并去除恥骨前區多余的脂肪，能夠取得顯著治療效果，可加快患者康復速度，改善生活質量，安全有效，降低并發癥發生率，改善術后外觀評分，提升術后陰莖伸長長度。謝勝[48]等采用 Devine 聯合陰莖陰囊交界V-Y 成形術治療重度隱匿性陰莖，手術的要點是沿腹側切口至能充分解除狹窄環處，腹側皮膚的缺短可利用豐富的陰囊皮膚來彌補，可以避免轉移皮瓣導致的外觀臃腫、水腫、皮瓣壞死可能，可以很好的改善外觀。

4.5 脂肪抽吸術及脂肪切除術

埋藏陰莖患者常伴有嚴重的下腹部或陰阜脂肪堆積。單純通過吸脂手術治療埋藏陰莖目前仍有爭議，但聯合下腹部脂肪抽吸術或脂肪切除術可獲得較好的矯正外觀。有學者[49]通過對20例成人肥胖型隱匿性陰莖患者進行經恥骨上“Ω”形切口脂肪切除術。該手術通過恥骨上“Ω”形切口祛除恥骨前脂肪墊，同時反向脫套松懈陰莖肉膜纖維索帶及陰莖根部固定。術后下腹部外形自然平坦，陰毛重新長出后可覆蓋切口而手術切口隱蔽，無陰莖回縮等并發癥，患者術后滿意度高。對于下腹部脂肪抽吸術，術中可用美蘭標記吸脂范圍，于皮下注射吸脂腫脹液，至皮膚發白變硬。尖刀作腹股溝韌帶局部皮膚切口，以吸脂針插入皮下脂肪層，在脂肪層由深至淺呈扇形抽吸，直至外形滿意。

4.6 包皮環切術

隱匿性陰莖通常是包皮環切術的禁忌。包皮環切術后的隱匿性陰莖患者，除了疤痕會導致包皮外口狹窄，還會導致包皮相對不足。通過陰莖外部和內部進行小的皮膚切口，而無需對陰莖基部進行深切口，可獲得足夠的陰莖皮膚覆蓋[50]。對于術前有包皮外口狹窄、包皮瘢痕的患者，可術中通過環狀切開包皮外板，完整切除多余包皮外板和陳舊性瘢痕，達到充分松解的目的。

5 手術時機

關于手術時機，目前尚無統一意見。陳于明[1]認為應推遲到12～14歲以后，因為小兒身體內雄激素水平逐漸提高，陰莖發育較快，有相當部分的小兒隱匿陰莖會隨著年齡的增長而自愈，加上會陰部脂肪的重新分布,是患兒隱匿陰莖自愈的關鍵年齡段。程帆[17]等認為：除了出現排尿困難、泌尿系感染、陰莖痛性勃起、性交困難等情況外，對兒童病人先進行包皮口擴張術/松解術，待青春期后仍不能隨發育而自行矯正時，再行矯正術。隱匿性陰莖患者多伴有嚴重的生理及心理障礙，且保守治愈可能性較低，因此筆者建議手術應在學齡前進行。對于新生兒的隱匿性陰莖，可先繼續觀察，因為由于恥骨前脂肪的減少和下腹部的延長，可能會發生自發消退。成人獲得性隱匿性陰莖，應盡早手術治療。

6 手術并發癥及預防

隱匿性陰莖術后近期常見的并發癥有包皮水腫、傷口血腫，少見的有皮瓣壞死、痛性勃起、尿瘺等。包皮水腫多為陰莖背側根部的淋巴回流及淺靜脈回流障礙所致[51]。術中應仔細解剖，避免損傷陰莖背側的血管、神經，可通過加壓包扎或盡可能少保留內板來防治，一般數周或數月后逐漸消退。血腫應術中注意結扎止血，術后良好陣痛。皮瓣壞死較少見，一般先予抗感染治療，創面護理，多在2～3周自行愈合，多無需后期植皮修補。遠期并發癥包括包皮內板贅生、轉移皮瓣贅生、陰莖皮膚分布不均勻、嚴重瘢痕、復發等。包皮內板贅生的處理經驗是要盡量切除陰莖 Buck 筋膜外及包皮內板的異常肉膜組織，內板覆蓋時避免松弛，并進行加壓包扎。轉移皮瓣贅生的經驗是術前精確定位和設計，術中仔細裁剪去除多與的皮瓣及蒂組織。復發是由于術中沒有有效固定陰莖根部，導致術后陰莖再次內陷，或者因為保留過多包皮外板形成包皮縮窄環瘢痕，形成限制性包莖[52]。

7 小 結

隱匿性陰莖發病機制復雜，在兒童中多為先天性，成人也可導致繼發性隱匿性陰莖，多由肥胖導致，且目前發病率逐年上升，常需要手術干預。術前需充分評估，了解患者既往有無包皮環切術史，是否為下腹部及陰阜脂肪過度堆積導致陰莖埋藏等。目前手術治療方法很多，且手術方式各有利弊，尚無統一的治療標準。通過在整形外科的治療原則下，根據患者的病情制定個體化的方案，甚至聯合多種手術方案，可取得不錯的美容效果。