脂肪干細胞膠在隆乳術中的應用評價

陳喜悅，梁曉琴

（1.濰坊醫學院，山東 濰坊，261053；2.濰坊醫學院附屬整形外科醫院，山東 濰坊，261053）

1 研究背景

當有乳腺萎縮、先天性乳房發育不良、乳腺癌根治術、乳腺嚴重外傷等情況時，除了常規治療外，為了滿足患者社交、心理的需要，需要進行乳腺整形，常用的方法是隆乳術[1]。傳統隆乳術填充物有硅凝膠、自體脂肪、石蠟等。假體植入后易發生移動，造成乳房外形差異、畸形，給患者日常生活帶來不便；且硅膠假體雖外形近似正常乳房，但植入后觸摸皮膚質地較堅硬，偶發鈣化硬結，難以滿足患者術后期望[2]；術后并發癥多，尤其是假體破裂、包膜攣縮，更有出血、致癌等潛在風險[3,4]，并發癥出現后不得不取出假體進行治療，為廣大求美者帶來二次傷害。與傳統填充物相比，脂肪干細胞膠因含有自體基質成分，能促進受區細胞生長，在創面修復、瘢痕治療有持續性進展[5]；除整形方向應用外，亦是心血管、神經方向的熱點。目前科研人員為提高術后脂肪干細胞存活率，對于患者脂肪干細胞提取保存方法、不同手術所需脂肪干細胞膠成分比例等開展研究。

單純脂肪移植隆乳的缺點在于需要患者有足夠供體脂肪組織，然而由于個體差異，脂肪組織含量通常不易滿足需求，這時醫師需要進行多處脂肪的抽取，通常取腰部、大腿后側的脂肪，抽取量是移植量的2-3倍[6]。若抽取多處部位仍不滿足隆乳用量，則術后效果時常得不到患者滿意，過程比起假體移植程序更為繁瑣；即使剛好足夠進行脂肪移植，但由于術中脂肪細胞處理時的凋亡破裂、人體對脂肪細胞的吸收等因素[7]，會使移植的脂肪細胞數量進一步降低，手術效果同樣不佳，后續要重復進行移植以維持乳房外形[8]。

2001年Zuk[9]從脂肪組織中提取出具有分化潛能的干細胞（ADSCs），開始探索脂肪干細胞在脂肪移植中的作用；2003年，Yoshimura[10]對患者進行干細胞與脂肪移植結合（CAL法）的隆乳術；近年來由自體脂肪提取的SVF-gel(脂肪干細胞膠)成為隆乳術新興材料。

2 作用機制

脂肪組織內含有大量脂肪細胞與血管基質（SVF），血管基質中含有多種細胞與非細胞成分[11]，可以促進創面愈合，促進增生性瘢痕重塑，促進游離脂肪組織再血管化。將自體脂肪移植至受區后，需經歷壞死組織清除階段和以血管化組織再生階段[12]。術后部分脂肪細胞由于缺血、缺氧、壞死，釋放介質，使ADSCs分化并分泌生長因子，如血管內皮生長因子（VEGF）、肝細胞生長因子（HGF）、FGF-2和胰島素樣生長因子1（IGF-1）等[13，14]，調控Wnt/β-catenin通路提高組織存活率并保護組織免受缺血再灌注損傷[15]。

將SVF與假體隆乳術結合，SVF-gel中的脂肪干細胞通過分泌生長因子等物質促進細胞修復、脂肪細胞再生，與單一假體隆乳相比，SVF促進膠原再生，在一定程度上使得自身乳房皮膚質地改善，觸感更細膩自然[16]；與脂肪顆粒移植術相比，注入的成分更純凈[17]，減少了混懸液對受區的炎性反應，術后腫脹程度??；脂肪存活率和長期穩定保留率高[18,19]，恢復快，減輕患術后者生活不便,使求美者本身可移植脂肪量不足又希望乳房趨向自然原生形態的矛盾得到妥善解決。

3 SVF-gel 提取方式

SVF-gel是指脂肪來源干細胞基質膠，提取自人體脂肪組織，提純方式分為酶法和機械法[20]。前者是使用酶從脂肪組織中提取基質細胞，用酶破壞脂肪組織內的緊密結合，再通過離心獲得基質部分[21]，這種基質細胞混合物，包括脂肪干細胞和細胞基質，稱為SVF-gel。酶法是分離SVF最有效的方法，但價格昂貴且耗時長；此外，它破壞了干細胞周圍的微環境，與鄰近細胞相互作用，促進細胞增殖和分化[22]。機械法用27號尖針將收獲的脂肪機械乳化并過濾獲得液體懸浮液[23]被認為是SVF-gel普適性的方法，一直被臨床沿用，基本流程如下：①注射足量腫脹液后用真空吸脂機抽吸皮下深層脂肪，靜置后過濾棄去下層雜質；②放入離心機進行離心，可見分為三層，用注射器吸取中間的脂肪層；③連接另一注射器，進行連續推注，使大量脂肪細胞破碎，至絮狀物質大量產生時停止；④之后再次離心，離心后再次分層，中間層為低密度脂肪層，取其作為脂肪干細胞膠（SVF-gel）注射[24]。

4 臨床研究

4.1 脂肪干細胞膠填充術

脂肪單純自體移植術后因機體吸收大量移植區域脂肪，脂肪存活率低，術后隆乳區域未達術前期望，患者滿意度不高。脂肪干細胞可分化為脂肪細胞，促進患者術后脂肪組織的再生；脂肪干細胞膠可通過分泌血管生成相關生長因子或分化為血管內皮細胞和血管壁細胞，誘導脂肪組織內形成新生血管；促進脂肪細胞基質環境的重塑，構建適宜微環境；脂肪干細胞膠有旁分泌功能，通過VEGF、HGF、TGF-β等因子維持增生分化特性[25]。將脂肪干細胞膠與脂肪一同注射，利用脂肪干細胞膠中基質組分的多種促生長作用，降低移植物損耗，保持移植脂肪術后形態[26]。

當尋求隆乳術的患者所需填充部分較少，自體脂肪可滿足需要時，根據患者自身情況選擇大腿后側或腰部脂肪移植，取少量脂肪制備脂肪干細胞膠。由自體脂肪制備脂肪干細胞膠時體積損耗較多，自體脂肪經加工變為脂肪干細胞膠后體積僅占10-20%。將自體脂肪與脂肪干細胞膠按比例混合注射至胸大肌間隙[27]。對于混合物比例，經研究發現，低濃度脂肪干細胞膠在移植物中起到細胞治療的作用，低比例脂肪干細胞膠(20%、40%)與自體脂肪顆?；旌衔锔m合于脂肪移植后移植物的存留；而高比例脂肪干細胞膠(60%、80%)在移植物中起到促進脂肪再生的作用[28]，適用于填充由于脂肪缺失導致顏面部凹陷等癥狀。在臨床研究中對于以上范圍內的脂肪干細胞膠中主要物質濃度的最適值或脂肪顆粒與脂肪干細胞膠的最優比值仍在研究。

4.2 脂肪干細胞膠復合填充術

當患者自體脂肪較少，無法提供足夠脂肪時，可以同時選擇假體進行植入，目前臨床上廣泛使用的假體為硅膠類產品。硅膠隆乳術在1963年就已有之[29]，因其化學性質穩定、注入后與自然乳房外形相似而被廣泛應用。

傳統隆乳術進行假體與脂肪移植相結合的方法，假體選擇范圍有硅膠、硅酮外殼植入物等[30]，用假體與脂肪移植結合的方法，比起單純的脂肪移植，可以滿足自體脂肪儲備不足者的隆乳需求；與單純硅膠假體移植相比，移植后的紅腫硬結出血等并發癥明顯減少，乳頭乳暈、胸部皮膚質地、外形更自然[31]。

PRP是一種富含血小板血漿蛋白的濃縮物，促進血管生成，亦促進ADSCs增殖分化[32]。PRP可以為脂肪細胞提供養分和適宜環境，也有抗感染作用。經研究證實，PRP經激活能夠釋放生長因子，促進早期血管化、脂肪來源干細胞和前脂肪細胞向脂肪細胞增殖分化[33,34]，提高脂肪移植成活率。目前SVF-Gel結合自體血清干細胞真皮內注射能夠表明具有有效逆轉皮膚衰老、膠原流失的功能[35,36]，關于PRP和脂肪干細胞膠同時應用于隆乳術的文獻較少，關于二者濃度、比例應用于隆乳術的選擇尚未有最佳結果，目前有研究表明，5%濃度的PRP對脂肪干細胞的增殖和分化沒有過多幫助[37],當超過30%時對細胞增殖產生劑量依賴性抑制，提示過高濃度PRP并非手術所需，應在此范圍內尋找最適濃度。SVF對脂肪移植隆乳術的機制、SVF和PRP同時在隆乳術中使用是否有相加或協同作用尚未有系統性闡明。

5 展望

現有SVF-gel在隆乳術中的應用日益成熟，與假體移植、單純脂肪顆粒移植、PRP聯合脂肪顆粒移植相比，它有更高的移植成活率和更加接近理想乳房的觸感，深受廣大求美者青睞。在后續實驗中，可以對細胞干細胞膠中各項成分進行定量測定，由細胞水平延展至分子，探究干細胞膠組分中影響血管生成、促進細胞分化如IGF-1、VEGF121、TGF-β等因子含量與干細胞膠作用之間的聯系；研究作用通路如Wnt/β-catenin和可能存在的其他級聯反應，在動物實驗中對實驗對象進行更加詳細的定性定量分析；臨床試驗中對患者胸圍、術后乳房外形質地、術后并發癥、血液學檢測、患者滿意度的Likert量表等進行多評價指標記錄，多角度評判不同濃度下SVF的效果優劣。立足于當下，在SVF-gel隆乳術的應用上，一是可以進行對SVF-gel中各類關鍵成分的定量分析，比對手術效果；二可以嘗試SVF-gel與其他新型材料進行聯合使用，對于如何聯合、劑量配比進行詳盡統計分析，為未來SVF-gel的探索開拓出新的前景。