落實騙取醫?；鸢讣行蹄暯游募⒁獾膸讉€問題

秦 浩 金 星

沈陽師范大學法學院，遼寧 沈陽 110034

黨中央、國務院高度重視醫保領域改革工作，《中共中央 國務院關于深化醫保制度改革的意見》（2020年2月25日）文件發布以來，醫保領域各項改革進程有序推進。在醫保基金監管領域，國家醫保局先后印發行政執法文書制作、執法事項目錄、定點醫療機構及零售藥店管理、行政處罰程序、行政處罰裁量權等一系列部門規章及行政規范性文件，嚴格依法行政，切實維護醫?；鸢踩?，依法依規調整行政相對人權益。2021年12月8日，國家醫保局、公安部聯合印發《關于加強查處騙取醫?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ肺募ㄒ韵潞喎Q“《行刑銜接通知》”），再次強調要從刑法層面嚴厲打擊惡意欺詐騙保行為，明確要求“（醫保行政部門）應移盡移，（公安機關）應收盡收”，如何秉持法治思維、法治理念、依法依規落實好各項基金監管制度是擺在各級醫保行政部門面前的重要任務。本文簡要分析當前實務層面貫徹落實該文件應注意的幾個問題、從各方角度簡要分析欺詐騙保存在的原因，并提出進一步落實行刑銜接工作的思考和建議。①最高人民法院關于印發《關于審理行政案件適用法律規范問題的座談會紀要》的通知（法［2004］96號）。

一、主要存在的問題

《行刑銜接通知》在實務層面落實主要面臨刑事打擊標準不統一、范圍不明確、移送材料難以確認、相同違規情形處理不一致等問題，解決這些問題不能僅依靠一個文件，需要各級醫保行政部門、公安機關、檢察機關共同研究，以法治精神落實文件部署。

（一）刑事打擊標準不統一

按照《行刑銜接通知》“附件1”《騙取醫?；鸢讣扑颓樾巍分幎ǎ潢P于醫保經辦機構、定點醫藥機構及參保個人涉及的列舉騙取行為已經囊括了目前基層實務工作所能夠遇到的全部情形，且該附件對每一類群體均規定“其他犯罪行為”這一“口袋”規定，因此可以說全部行為均被列入可移送范圍。通俗來講就是“違規即涉嫌違法”。既然“違規即涉嫌違法”，理論上就存在由于打擊面過寬而造成無法有效打擊或出現針對性打擊等執行不規范、不統一問題。同時，既然是移送到公安機關進入到刑事打擊層面，其違法事實及標準應當在整個刑法執行范圍內統一。而由于目前各地醫保管理標準不統一是普遍狀況，因此事實上存在某一行為在此地是合規行為而在彼地是違規行為情況，客觀上會造成“同事不同罰”的現象（這一點同法官的自由裁量權有本質區別）。依據《社會保險法》第三十條之規定，只有涉及其規定的四類事項（應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的）才不納入基本醫療保險基金支付范圍，但是各統籌地區規定事項明顯不一致（如某地規定發生意外傷害的不予報銷，而另一地規定可以報銷）；如參保人為了能夠正常報銷違反某地行政規定實施了“違規”行為，但是不違反該法第三十條之規定的列舉違法事項，其是否應界定為“違法”則有待進一步思考?！缎行蹄暯油ㄖ酚“l后，一旦出現“違規即違法”則其在實質層面對刑法實施的統一性將造成極大危害；各地的行政規定（如以政府、政府辦公機構、政府組成部門為發文主體印發的行政規范性文件，有時候甚至是內部會議紀要、行政習慣等方式）在實務層面將演變成對刑法條款的“行政解釋”?；谛谭ㄊ菄一痉芍?，應當維護其刑事打擊標準的統一，從維護國家法制統一而言，不能允許存在各地針對同一事項出現不同程度的刑事打擊、甚至是罪與非罪的狀況。如果在醫保基金監管領域、打擊欺詐騙保的實務層面存在針對同一事項有不同解釋口徑的現象，在實際工作中極容易造成刑事打擊面過寬，不利于維護行政相對人合法權利。

（二）刑事打擊時點范圍不明確

長期以來，各地在處理醫?；疬`規案件時主要采用行政手段處理，以追回違規費用等方式在經辦層面處理為主、以行政處罰處理為輔、極其少數移送公安機關。由于醫保行政部門及其經辦機構長期以來的處理方式，客觀上對行政相對人造成一種認識，認為某些行為只違規、不違法。如行政機關突然更改以往行政管理慣例，客觀上會造成行政機關喪失公信力。同時，《行刑銜接文件》對發現涉嫌欺詐騙取醫?；鸬男袨槭欠裆婕凹韧鶝]有明確，公安機關接收移交案件后面臨兩個困境，一是偵查范圍是否可以突破本次醫保行政部門移交案由；二是對既往涉嫌違法行為中醫保行政部門或經辦機構已經行政處理的案由是否再納入本次偵查范圍；如不再偵查，則對經辦機構層面的處理（如拒付等）是否認定為已經處理。理論上講，如果司法機關沒有對某一行為進行刑事處理，在沒有超過“追訴期”的情況下都可以進行偵查。而如果進行刑事打擊，則事實上對醫保行政部門及經辦機構的既往行政管理進行了否定。刑事打擊時點的不明確會在實務層面造成一種司法不公，某地處理畸重、彼地處理畸輕，影響《刑法》實施的統一與完整。

（三）移送材料難以確認

按照《行刑銜接通知》第三條第二款之規定“移送案件應當附以下材料：……涉案物品清單及有關書證、物證、檢驗報告或者鑒定結論及其他有關涉嫌犯罪的材料?！睂嶋H工作中，各地面臨行政執法人員缺乏、執法檢查缺乏標準等困難，造成其移送的材料無法得到公安機關確認，需要公安機關再行組織開展搜集證據等偵查工作。而此時由于事過境遷，某些證據已經無法確定，造成一些案件不了了之。比如，目前各地負責醫?；鹦姓谭üぷ魅藛T較為缺乏，執法人員法律素養、執法能力無法滿足移送工作要求。以西北某縣級市為例，醫保行政部門只有5個行政編制，平時大量日常工作均由經辦機構負責。而經辦機構稽核部門主要工作方式為日常稽核，稽核依據主要為《服務協議》，稽核主體資格、稽核范圍、稽核方式、稽核人員等都無法滿足行政執法檢查要求，一旦發現疑似欺詐騙保行為，大都采取上報至行政機關，再由行政機關組織執法人員按照行政執法方式開展執法檢查，涉嫌違法當事人經過一段時間思考極容易推翻以前承認的違法違規事實（或避重就輕），造成公安機關無法固定證據，讓嫌疑人逃脫法律制裁。

（四）相同違規情形處理不一致

從實際工作來看，公辦醫院的違規數量、違規金額是涉嫌騙取醫?；疬`規的主體，“屢查屢犯”；民營醫院的違規性質最為惡劣。從以往行政機關處理情況來看，對公立醫院的處理大多以批評教育和罰款等行政處理為主，由于這些醫院是當地提供公共衛生服務的主體，因此除了極少數被處以暫?；蚪獬媸驴剖裔t保定點資格外，很少有移送至公安機關處理，更鮮有移送至監察機關處理（依據《監察法》第十五條第四款之規定，公辦的醫療衛生單位中從事管理的人員為監察機關監察對象）。從各地通報的醫保違規案件處理情況來看，民營醫療機構是刑事打擊的主要對象。同時，從目前各地公布的案例以及筆者從中國裁判文書網查詢情況來看，刑事打擊的主體基本上是參保人以及民營醫療機構工作人員，不免讓人覺得有專捏軟柿子的嫌疑。［1］相同違規情形不同處理結果的情況較為普遍。《行刑銜接通知》下發后，各地醫保行政部門能否做到完全依法依規處理，做到相同違規情形處理結果一致。

二、欺詐騙保產生的原因分析

醫?；痤I域的欺詐騙保從醫保制度誕生之日起就存在，無論是國內還是國外。從國內來說，造成欺詐騙保的原因較多：

（一）從參保人角度分析

個人醫保賬戶資金。包括公職人員在內的很多參保人都認為個人醫保賬戶資金是個人資金，自己有權利完全自由支配，認為資金支配范圍既可以是醫療診療行為、也可以是購買保健品，甚至是返現；雖然各地醫保部門都有相關管理辦法，但是參保人主動接受度較低。

醫?？?。部分社會弱勢群體在生活陷入困境的情況下，破罐子破摔，出借社?？ㄙ嶅X或認為購藥后再賣藥也是一種收入來源，其認為自己既然已經陷入困境，被抓住是極小概率事件。部分人出借社保卡給親人、朋友使用是礙于面子，既沒有出借收入，也并不十分清楚出借醫保卡的詳細用途。

串換藥品、過度醫療。對于參保人來說將不屬于醫保目錄范圍內的診療項目或藥品串換成醫保目錄范圍內項目或藥品進行錄入，能夠降低其經濟負擔。過度醫療對于其疾病恢復有益，在醫保統籌基金支付是大頭的情況下，參保人有主動過度醫療的意愿。

惡意欺詐騙保。從基層實際工作經驗來看，對于單一參保人來說，惡意欺詐騙保無論從資金額度還是發生人次來講都是小概率事件。這方面表現主要有：將有第三方責任人的診療行為描述為沒有第三方責任人，超劑量購買藥品后對外出售或贈送給親人、朋友使用，將社?？ń栌媒o親人或朋友住院報銷使用。

團伙作案惡意欺詐騙保。這一行為長期以來一直是刑事打擊的重點，其性質惡劣，主要表現形式有：采用借用（或付費租用）他人社保卡方式串謀醫保定點醫藥機構工作人員掛床住院、偽造虛假住院病歷、套取醫保藥品、套取醫?？▊€人賬戶資金等行為非法牟利。

（二）從定點醫藥機構角度分析

公立醫療機構。公立醫療機構由于其公立屬性（絕大部分是事業單位、少部分是國有企業），從負責人個人自身經濟利益角度而言一般不會主動欺詐騙保。但是在財政差額撥款或完全企業化運行的情況下，公立醫院在經濟利益考核過程中，基本上會將醫療人員收入同診療服務收入掛鉤，這種做法實質上有變相激勵醫療人員主動違規甚至違法診療的負向激勵作用。一些科室甚至會共同合謀采取夸大病情、過度醫療、誘導住院、違規收費等違法違規行為。當然，整體上看，公立醫院由于其人員管理方式不同，主觀上惡意欺詐騙保的性質和情節較民營機構為輕，但是打“違規”擦邊球的情況較為普遍。

民營醫藥機構（醫院、個體診所、零售藥店）。應當說，民營醫療機構、零售藥店經營者逐利的經營本質決定其易發生誘導患者住院、夸大病情、過度醫療、串換收費等違規行為，尤其是一些私立醫院的惡意違規行為情節極為惡劣。但是，也存在不了解有關規定而違規的實際情況，民營醫藥機構工作人員流動性大、新人到崗后很少能接受系統的醫保政策培訓，部分違規行為（如過度醫療）的發生是由于不清楚當地有關規定所致。

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同時，由于長期缺乏法律法規、多部門分頭管理以及普遍性違規等歷史背景，長期以來醫保行政部門對各類違規行為大多采取行政手段處理?？陀^上造成定點醫藥機構及參保人對這些行為沒有正確認識，認為只是違規、而非違法。這也是定點醫藥機構長期違規而得不到糾正的重要原因。

（三）從醫保行政部門及經辦機構角度分析

醫保行政部門。按照各級政府機構改革方案，醫保局大多于2018年成立、部分于2019年成立。新成立的醫保行政部門承接原人社、發改、衛生、民政等多部門醫保職責，整體上看，各地醫保行政部門存在的主要問題，一是長期缺乏具備醫藥知識、財務審計知識、法律資格以及信息數據分析能力人員，無力監管。二是缺乏專業化行政執法隊伍，部分成立執法隊伍的地區人員編制遠遠不能滿足實際工作需要。以天津市為例（2019年9月數據），其承擔醫保監督行政執法的專業機構“天津市醫療保險監督檢查所”僅有執法人員49人；負責全市1700余家定點醫藥機構、4.2萬名醫師（藥師）管理工作，轄區內參保人員1100余萬人。［2］三是各地黨委政府對醫?；鸨O管工作的重視程度不一，有些地區對公立醫院或者招商引資進來的民營醫院監管工作態度曖昧，造成醫保行政部門“投鼠忌器”。四是人員編制少，個別地區人員編制按照“小行政機關、大經辦機構設置”（如西北某縣級市醫保行政部門只有5個行政編制，經辦機構則有70余個參公編制），大量工作由經辦機構落實，造成行政執法主體缺位。

醫保經辦機構。經辦機構一般而言不會發生機構性違規，較多的是具體工作人員違規。表現為利用個人系統經辦權限或盜用他人系統經辦權限重復報銷、為他人手工報銷時將醫保目錄外項目串換為醫保目錄內項目，違規辦理門診慢性病或特殊病資格，以及收繳保費不入賬等行為。目前，由于全國性醫保信息服務平臺已經基本搭建完畢、重復報銷等違規行為通過系統層面已經得到有效遏制，全面取消社保現金繳費、收繳保費不入賬行為已經從制度上規避。

（四）其他行政機關角度

衛健委、市場監管局。在實際工作中，經常會出現衛健委和市場監管部門無論是檢查標準還是檢查強度均低于醫保部門的現象，醫保部門對定點醫藥機構的監管從診療服務質量、病案書寫質量、購銷存管理、信息化系統建設乃至日常轉院等全領域實施監管。一些地區出現了衛健、市場監管部門對定點醫藥機構的診療服務監管放手、而轉而重點負責公共衛生方面工作管理。在醫保行政部門行政執法過程中，也會出現衛健部門偏袒公立醫療機構的現象。

巡視（監察）、公安、審計等部門。由于主客觀原因，這些部門對醫保制度缺乏了解，在處理某些案件時一般不會從醫保角度審視是否存在違規行為。這些部門介入醫保更多還是依靠醫保行政部門移交案件或專項巡視（巡察）、審計，但是由于這些部門缺乏醫藥及醫保知識，開展工作非常依賴醫保行政部門，缺乏主動監督。

三、對策與建議

解決《行刑銜接通知》文件落實問題，需要歷史、客觀、多角度分析。結合以上筆者對各方角度觀點的簡要分析，認為要妥善解決好實務層面落實文件過程中存在的幾個突出問題，應當從以下幾個方面著手：

（一）統一刑事打擊標準

各級醫保行政部門應當對實際工作中執行的各類行政依據進行完善，符合行政規范性文件制發標準的，應當按照行政規范性文件制發規定（《國務院辦公廳關于加強行政規范性文件制定和監督管理工作的通知》2018年05月31日發布）履行備案審查；未經備案審查的文件不得作為向公安機關移交案件中涉嫌違規的依據。公安機關接收行政機關移送的涉嫌欺詐騙取醫?；鸬陌讣?，應當對行政機關移交的嫌疑人涉嫌違規的行政規范性文件是否經政府法制部門備案審查進行審核，未經政府法制部門備案審查的行政文件不得作為處理涉嫌違法人員的違法依據。醫保行政部門與公安機關之間應當形成“既相互配合又相互監督”的關系，公安機關不應當成為醫保行政部門打擊欺詐騙保的“工具”。同時，上級醫保行政部門應當定期開展對下級醫保行政部門履行備案審查的行政規范性文件進行監督指導，以防止發生上級規范性文件已經發生變化而下級規范性文件仍保持不動的情況。從制度上堵塞政府法制部門履行備案審查職責時無法規避的“后審查風險”。檢察院應對公安機關偵查完畢后移送的案件中涉嫌違法違規的行政規范性文件進行“檢察監督”，［3］法院應當對行政規范性文件進行“司法審查”。對涉嫌違法的行政相對人予以刑事打擊必須從行政機關規范性文件層面解決刑事打擊標準不統一問題，以規避刑事打擊面過寬、同案不同罰等現象，切實維護《刑法》實施的統一與完整。

（二）明確刑事打擊范圍

（三）落實醫保行政部門、公安機關聯席會議及聯絡人機制

省級醫保行政部門和公安機關應當聯合印發有關移送材料標準，共同加強對行政執法、經辦稽核行為進行指導，確保行政機關和公安機關對違法行為的認定標準統一、證據采集標準統一，對于行政機關依據其行政職能無法搜集證據事項公安機關應當及時介入配合，防止發生由于同一違法事實由于事過境遷而無法再次核實造成涉嫌違法的行政相對人逃脫刑事打擊。對于重大案件，公安機關應當直接提前介入偵查、固定證據，依法采取緊急措施予以處置。市縣級政府組成部門應嚴格按照省級政府組成部門制定的標準落實，防止各市、縣自定標準，保證上下級聯席機制與確定事項得到統一貫徹。

（四）嚴格落實刑法“一律平等”原則

《刑法》第四條規定，“對任何人犯罪，在適用法律上一律平等。不允許任何人有超越法律的特權。”因此，無論涉嫌違法的主體是公立醫藥機構領導及工作人員、民營醫藥機構的管理及工作人員還是普通參保人，各級醫保行政部門都應當以法治精神嚴格依法行政，不能人為制造“移送”的不平等。該移送的一律移送，不得以任何借口出現“相同違規情形處理標準不一致”情況，人為造成公安、檢察機關刑事打擊的不平等，危害《刑法》實施的統一與完整。各級監察機關、檢察機關、審計機關應當對醫保行政部門履職盡責情況尤其是對“行刑銜接移送工作”進行監督，切實維護法治尊嚴。

四、結語

行刑銜接的本質是將涉嫌違規的行政相對人上升到違法層面并予以刑事打擊，行政相對人將會面臨失去人身自由的嚴重后果。嚴格依據法治精神、依法依規做好騙取醫保基金行刑銜接工作是醫保行政部門首要考慮事項，不能將其僅作為一項普通行政工作來處理。長期以來，醫保基金領域面臨的欺詐騙保情況既有個別定點醫藥機構、參保人以及醫保經辦機構蓄意違規、惡意欺詐騙保的因素，也有各行政部門分頭處理、各自為政、標準不一等政府行政管理不規范的歷史因素，應當在充分尊重歷史、客觀看待既往問題的前提下，審慎處理好行刑銜接工作。各級政府醫保行政部門首先要承擔長期以來監管不力的客觀后果、承認既往做出的行政行為繼續合法有效，不能隨意“翻舊賬”、撤銷或者不承認既往行政機關做出的已經生效的行政決定。做好行刑銜接工作既是維護醫保基金安全的需要，同時也要嚴格按照法治精神，不能為了移送而移送，其后果將會導致行政相對人對政府行政決定失去信任、政府將面臨喪失公信力的嚴重后果，影響社會穩定大局。做好行刑銜接工作，需要國家醫保局層面聯絡公安、檢察等機構，亦或采取省級醫保行政部門聯絡各省公安、檢察等機構方式，就刑事打擊標準、范圍、移送材料標準等確定統一標準，確保相同違規情形在相同的刑事裁量范圍內處理，這既是維護公民、法人及其他社會團體合法權益的考量、維護刑法尊嚴的需要，同時也是維護政府公信力的需要?！缎行蹄暯油ㄖ肥秦瀼芈鋵崱吨泄仓醒?國務院關于深化醫保制度改革的意見》《國務院辦公廳關于推進醫?；鸨O管制度體系改革的指導意見》文件的重要部署，更是執行《刑法》《社會保險法》《醫保基金使用監督管理條例》等法律法規的重要部署，各級醫保行政部門及其經辦機構、公安機關、定點醫藥機構以及參保人都應當高度重視該文件，以法治精神認真落實好文件，實現共同打擊犯罪與保護行政相對人合法權益的目標。