秦漢醫學范式研究芻議

邱旭東，鐘相根

（北京中醫藥大學中醫學院金匱要略教研室，北京 100029）

習近平總書記指出：“中醫藥學是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙。”但因種種歷史或現實的原因，長期以來，有關中醫藥的話題在社會和民眾間始終存在不少爭議。究其原因，在于民眾對根植于中華文明土壤的中醫藥如何認知生命（即理論闡述，理論范式）、如何看病（即臨床診療，診療范式）、如何傳承發展（即中醫藥理論如何形成、發展及其范式轉換等）等認知漸行漸遠，或甚至全然不知。因此，回到歷史視野中，從科學哲學視角，重新審視中醫藥發展的邏輯起點，梳理其奠基階段即秦漢醫學的初始范式，是正確理解、認識中醫藥的必要前提，也是回應當前社會關切、服務“健康中國”、堅定文化自信的重要手段。

1 托馬斯·庫恩的“范式”理論對多個學科領域的研究產生了深遠影響

范式（paradigm）對于近代科學哲學史研究而言是一個里程碑式的概念，它最早由美國著名科學哲學家托馬斯·庫恩（Thomas S.Kuhn）提出，并在其1962年出版的著作《科學革命的結構》（The StructureofScientificRevolutions）中進行了系統闡述。庫恩指出范式是指某一時期，被某一科學共同體（科學家集團）所引為指導的共同信念，以及他們共同分享的一系列思想模式和范例。這一共同信念和共享模式規定了他們共同的基本理論、觀念和方法，為他們提供了共同的解決問題的框架，從而對科學研究起著定向的作用。庫恩認為，科學的發展和進步，并不是事實、理論和方法的線性積累，而是某一科學共同體用新的范式取代原有范式的革命，即“范式轉換”[1]。如量子力學取代牛頓力學就是一種范式轉換，處于牛頓力學范式下的科學家是絕不可能理解量子力學世界的，而這種理解困境即庫恩所說的“不可通約性”。

庫恩曾說：“從現代編史學的眼界來審視過去的研究記錄，科學史家可能會驚呼：范式一改變，這世界觀便隨之改變。”此即其著作題名為“科學革命”的真正內涵。自《科學革命的結構》出版以來，“范式”“科學共同體”“不可通約性”等概念范疇都成為了各領域研究的學術熱點。至今，理論和學術界圍繞范式理論進行了廣泛的研究，形成了大量的研究成果，與之相隨，“范式”亦被廣泛運用于歷史、哲學、社會學、心理學、美學、文學、語言學等學科中，產生了深遠影響，這也顯示出了庫恩“范式”理論的普遍指導價值。但“范式”的理論及方法目前尚未系統引入中醫學的研究當中。

2 將“范式”理論引入秦漢醫學研究的必要性

中醫學傳承發展歷程中，自始至終存在以下兩個問題：1）中醫古籍中的同一個中醫名詞，在不同歷史時期的實際運用中具有不同內涵。如“傷寒”一詞，在秦漢時期作為外感疾病的統稱而使用，如《難經·五十八難》：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”[2]。但在明清之際，“傷寒”則特指某種具體的感染性疾病，與“溫病”同列，此即《科學革命的結構》中所論及的“不可通約性”。2）不同歷史時期中醫古籍所記載的中醫學理論范式、臨床診療范式之間發生了明顯變化。如漢末的臨床診療范式為《傷寒雜病論》所記載的“病脈證并治”，而現代的主要中醫臨床范式則為“辨證論治”“病證結合”“中西醫結合”等，此即《科學革命的結構》中所論及的“范式轉換”。要有效解決以上兩個問題，必須站在科學哲學的視角，在整理歷代中醫文獻的基礎上，引入“范式”理論與方法，從這一研究視角出發，基于對學術共同體的考察，明確梳理中醫學術發展脈絡，深入地探討中醫學術范式及其形成的過程和原因。

3 秦漢醫學范式研究的思路與方法

文獻研究是中醫學理論研究的重要基礎，對于不同歷史時期醫學范式的研究，也必須建立在堅實的資料基礎之上。秦漢醫學范式的主要研究對象為秦漢時期的傳世醫學典籍如《黃帝內經》《神農本草經》《難經》和《傷寒雜病論》，以及出土醫學簡帛如《五十二病方》、武威漢簡、張家山漢簡等。此外，散在于先秦諸子之書、兩漢史籍以及漢儒經注等典籍之中的涉醫文獻，不但是當時醫學世界的真實記錄，對還原社會歷史背景、探討秦漢醫學范式形成原因也有著重要參考價值。具體方法上，可從理論范式、臨床范式兩個方面，基于對秦漢醫學各家學說（即學術共同體）的考察，將秦漢這一歷史時期細分為先秦、西漢及東漢三個歷史時期討論。主要運用科學技術哲學、文獻學、考據學、歷史學的方法，通過歸納、比較，在一系列精細個案的研究基礎之上，探討秦漢醫學范式的特征。同時，在研究過程中注意還原歷史背景，以探討不同時期醫學范式的形成原因。茲將各時期醫學范式的研究要點簡述如下。

3.1 先秦時期的醫學范式研究

從現存文獻資料及相關出土文物來看，先秦時期醫學的理論與技藝水平均較為有限，主要表現為碎片化的醫療知識。目前尚未發現先秦時期的醫學專著傳世，故這一時期的醫學相關論述，主要存在于先秦諸子書，如《山海經》《周禮》《左傳》《呂氏春秋》等書中。這些書中有關人體生理、病理認識的論述，即可作為理論范式的研究材料，如《呂氏春秋·盡數》言：“流水不腐，戶樞不蠹，動也。……形不動則精不流，精不流則氣郁”[3]52，該書《達郁》中說：“凡人三百六十節，九竅五臟六腑。肌膚欲其比也，血脈欲其通也，……病之留、惡之生也，精氣郁也”[3]491。即屬一種“貴通”的理論范式。而這些書中有關于醫療活動的記載，則可作為不同學術共同體下臨床范式的研究材料，如《韓非子》所載“扁鵲見蔡桓公”故事，扁鵲依次望見其“疾在腠理”“病在肌膚”“病在腸胃”乃至“病在骨髓”，其病由淺入深，終于不治[4]。對此，后世多以“寓言”目之，但這則材料一定程度上也體現了當時所流行的扁鵲學派以望色診病為主的臨床范式，這與后世重視四診合參、甚至過分強調脈診的臨床范式有很大差異。

3.2 西漢時期的醫學范式研究

西漢時期的醫學，既存在對先秦醫學的繼承，也包括了新的歷史條件下形成的不同學術流派的新知識。與后世的蒼白印象不同，西漢醫學的發展其實十分繁榮，《漢書·藝文志》錄醫書四種，分別為醫經、經方、房中、神仙，其中醫經七家、經方十一家、房中八家、神仙十家，由此略見其時醫學流派之盛[5]。惜現存只《黃帝內經》一家，故該書是研究這一時期醫學范式的必須材料。《黃帝內經》本身即綜合了當時醫學各家學說的觀點，歷來是被認為“非一時一人之作”，如該書中黃帝除與岐伯“上窮天紀，下極地理，遠取諸物，近取諸身，更相問難”以外，與伯高主要討論內容為經脈理論和針灸臨床、熨法外治，與少俞則主要討論外科，與少師主要討論人體體質，與雷公主要討論醫道色脈診斷，與鬼叟區則討論氣象醫學[6]，這真實反映了不同學術共同體在理論和臨床范式上的差異。此外，《內經》中某些篇章的記載，如《素問·異法方宜論》中的醫學起源“五方論”，所謂“砭石從東方來”“毒藥從西方來”“灸焫北方來”“九針從南方來”“導引按蹻從中央出”等，也是當時不同地域下多種醫學流派并存的明證[7-8]。除醫學文獻外，西漢時期留下的其他涉醫文獻，也可為這一研究提供重要材料。《史記》記載了西漢前期活動于東方臨淄之醫家淳于意的25則醫案，即是當時不同醫學學術共同體并存狀況的真實反映[9]。《淮南子》作為西漢前期百科全書式的著作，對醫學原理的闡釋內容也十分豐富，有學者從醫學史角度切入，通過《淮南子》中的醫學思想考察了西漢前期醫學理論的發展概貌[10]。《淮南子》雖缺少對當時臨床醫學活動的描述，但其包含的醫學思想，也是當時醫學學術共同體理論范式的反映。

3.3 東漢時期的醫學范式研究

東漢時期醫學較前已明顯有了相互融合、統一異說的趨勢，這在該時期的醫學文獻中有明確體現。東漢張仲景所著《傷寒雜病論》是東漢醫學公認的高峰，該書序言就曾說道：“撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》，并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷”[11]。可見，該書是對當時不同學術共同體的整合之作。1972年在甘肅省武威旱灘坡漢墓出土了一批醫藥簡牘，其成書先于《傷寒雜病論》約150年，而仲景書中所慣用的病名、癥狀描述、藥物運用乃至辨證施治的法則，就已經在武威漢簡中出現[12]。此外，從仲景的臨床范式中也能看出其對前人學說的揚棄，如對于傷寒的病程和傳變規律，仲景之前所流行的扁鵲-華佗學派觀點是“一日在皮，當膏摩火灸之即愈；二日在膚，……三日在肌，……四日在胸，……五日在腹，……六日入骨……”[13]，而張仲景則不再機械地拘于日數的循序傳變觀點，而是吸收了扁鵲學派“疾病由表入里傳變”的認識，創造性地提出了六經辨治體系[14]。以上材料，都證實了仲景之學實得力于“勤求古訓，博采眾方”的治學經歷。因此，對《傷寒雜病論》理論范式和臨床范式的剖析無疑是秦漢醫學范式研究的重要內容之一。

3.4 《傷寒雜病論》臨床范式探討

《傷寒雜病論》各篇以“病脈證并治”冠名，在具體敘述中貫穿以“辨病→平脈→析證→定治”的臨床診療決策順序，即在臨床中首先區分“病”（如“太陽之為病”“陽毒之為病”“名風濕”“名曰剛痙”等），在辨清“病”這一級母分類的基礎上，平“脈”辨“脈”（平脈），再依據“證”進行細分類（析證），最后診療決策（定治）[15]。通過對《傷寒雜病論》原文的分析，辨病，應包括辨病名、診斷依據、病因、病位、病程、鑒別診斷等要素；平脈，包括脈位、主脈、兼脈、死脈等要素；析證，包括主證、兼證、變證、死證、或然證、陰性癥狀等要素；定治，包括確立治則治法，循證推導出方藥（方劑、藥物、劑量、炮制、加減法、煎法、服法、中病反應等），以及調護、善后等要素。

以《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》栝樓桂枝湯條為例：“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙。栝樓桂枝湯主之。”

【辨病】“身體強，幾幾然”，故曰“此為痙”。有汗為柔無汗剛，本條未及汗出情況，診斷剛痙或柔痙均證據不足。痙病初起可見太陽病見證，但其“脈反沉遲”，不可籠統作太陽病施治，以免誤汗傷津。

【平脈】沉為痙病主脈。本篇第9條：“夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。”所謂“按之”，即沉取探尋。遲為其兼脈，屬津虧而營衛不利。稱脈“反”沉遲，亦是與傷寒項背強但脈浮相鑒別之意。

【析證】“身體強，幾幾然”，為其主證。所謂“太陽病，其證備”，是指太陽病之頭項強痛，在此為痙病兼證，提示同時有外邪束表的因素存在，即痙病主證兼太陽病。

【定治】外邪痹阻太陽筋脈，內在津液不足。當汗而不能過汗，故解外不宜麻黃湯而選桂枝湯，同時予栝樓根清熱生津、柔潤筋脈。用桂枝湯治療太陽中風為常法，而用桂枝湯治療體虛無汗之太陽傷寒為變法，乃是著眼于治未病。故方后注云“取微汗”。如汗不出，仲景以“啜熱稀粥”的方式來輔助發汗，而沒有采用“溫覆令一時許”“后服小促其間”等輔助發汗的方法，也體現了治未病之原則。

可見，《傷寒雜病論》每個條文都是仲景診療實踐的真實記載，而其臨床范式與后世、尤其是今日所倡導“辨證論治”“病證結合”的臨床范式之間存在一定差異，值得深入探討。

4 小結

歷史的發展，決定了秦漢醫學所確立的范式，天然是中醫學初始的學術范式，因此，秦漢醫學范式的研究不但是秦漢醫學研究的必要組成部分，對于此后歷代中醫學研究尤其是范式研究而言則是關鍵的參照物，具有“正本清源”的重要意義。此外，秦漢醫學的代表著作《黃帝內經》《神農本草經》和《傷寒雜病論》，至今仍是中醫學教學、臨床中的必讀經典，歷史背景及古今范式的巨大差異，使當代學者不得不長期受困于“以今解古”的境地中，“誤讀”“誤解”“誤用”不但影響到了現實的臨床工作，同時也給中醫學的健康傳承與發展造成了極大干擾。因此，秦漢醫學范式的重新確立，也有撥亂反正的現實意義。