“新時期”基于教育生態學的《中醫內科學》教學設計新模式

張景洲，李鵬飛，孟宇博，許曉琳，陳 穎，程 微，李雙娣*

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.長春中醫藥大學中醫學院，長春 130117）

關鍵字：新冠肺炎；疫情；中醫學教育；六步法；模擬教學；生態平衡

生態系統是指在一定的時空范圍內，生物與環境之間構成的不斷循環和流動的統一整體[1]。生態系統的復雜性、開放性、互動性等特點為我們理解大學課程提供了多元化的視角，保證了課程理論及時的進行自我審視，從而獲得學科充實、變革與發展[2]。現今，中醫學教育包括多種形式，如師徒及家族式傳承、學院化教育及學院化教育加師承、導師制培養等。其中大部分教育仍是以中醫院校為載體，以中醫理論知識學習及臨床經驗傳承為主導。我國中醫院校教育主要采用以下三種教學法[3]：以案例為基礎的學習（case-based learning，CBL）、以授課為基礎的學習（lecture-based learning，LBL）及以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）。為了大力弘揚和發展中醫藥，2020年黨的十九大提出“實施健康中國戰略”，將人民健康上升到了關乎國家全局與長遠發展、社會穩定和經濟可持續發展的國家發展問題，具有重大的戰略意義。因此，與“健康中國”戰略密切相關的醫學、醫學教育，尤其是中醫藥與中醫藥教育也備受關注，而新冠肺炎疫情的突襲，對此也提出了新的挑戰。但中醫學教育的事實及現狀證明，中醫學理論知識教育概念抽象、語言晦澀、缺乏系統的教學理論及實踐安排等諸多原因，使中醫教育臨床實踐成效有限[3]，主要原因在于中醫學教育中理論與臨床實踐教學生態系統失衡。因此，教育生態學理論與《中醫內科學》課程相結合，對于探索中醫藥教育課程改革的新模式具有重要意義。

1 中醫內科學理論與實踐教育生態系統失衡檢視

1.1 中醫內科學理論與實踐教育目標生態失衡——理論目標和實踐目標分離

實踐理論和實踐教育的課程生態均衡，需要著眼于課程的宏觀戰略性，主要涉及綜合性、整體性、全局性的教育體系改革，從課程生態教學成果內容來看，如國家級教學成果一等獎中合肥學院的“新建—新興—新型：突破同質同構推進八個轉變建設應用型大學的探索實踐”、吉林省教學成果特等獎中吉林大學的“營造環境多元培養協同育人——綜合性大學本科育人體系的構建”[4]，揭示了宏觀戰略性教育研究是契合新時期國家教育的發展需要，其中實踐教育目標的生態均衡是最重要的一環，中醫學是一門臨床應用學科，中醫理論教育的目的是為臨床實踐提供著力點，而臨床實踐是理論知識與中醫思維相結合的過程，由于教育目標生態失衡，導致中醫內科學理論與實踐教育目標產生分離。教學目標的不統一導致了教學客體出現極端表現，一部分人會覺得知識點重復，出現惰性，一部分人會覺得課程目標混亂，抓不住重點，出現厭倦情緒。理論目標與實踐目標二元分化、相互脫離的教學行為，使中醫內科學學生理論與實踐相脫節成為必然。

1.2 中醫內科學理論與實踐教育關系生態失衡——教學關系單向，醫患情感關系無法共情

師生之間、醫患之間得情感關系直接影響教育效能，在“以學生為中心”的教學理念中，在理論教學和實踐教學中，師生關系應該超越傳統的“教與學”的主客體關系，走向一種“師生共同成長”的相互成就的主客體關系[5]。因此需要破除傳統老師權威至高無上，學生敬畏有余的授課狀態，將教學主客體之間打造成教學客體認真思考凝練出問題，教學主體深入思考，選取適當方式引導的動態思考模式。使主客體關系之間相互尊重、互相影響、動態推進。

中醫學教育的特殊之處在于醫學生應學會如何有效建立醫患間的微妙關系，醫學生如何會說中醫話、如何會說臨床話，讓患者聽后覺得言之有理、言之可信、言之必從。為了達到上述目的，在教學過程中始終貫穿“以學生為中心”的教學思想，在教育醫學生與患者建立良好關系時，需要引導學生學會共情，進而主動營造和諧的醫患關系系統生態。

1.3 中醫內科學理論與實踐教育環境生態單一——理論與實踐課程所構建環境與真實診室環境相脫節

中醫內科學教育的環境生態是教育全程的主要場域，現實的中醫內科學授課過程中理論教學與實訓教學脫節，具體表現在知識講授的無連續性、同一病種不同授課模式的間隔較大以及空間環境跨度及差異性大。目前，中醫內科學實訓教學方式中，無法真實還原診室就診環境，無法讓學員真實感受醫患相處的氛圍，待學員獨立完成操作后，更無法做到教學客體的自我反思、教師引導以及實際問題的解決。因此，要針對中醫內科學課程存在的割裂和對立問題，通過多種學科的知識互動和綜合能力培養，促進師生合作，實現以理論到實訓教學的課程發展，從而促進課程整體的變革[6]。

1.4 中醫內科學理論與實踐教育信息生態薄弱——資源匱乏、創新動力不足

信息是中醫學教育實踐的媒介，線上與線下相結合的多元化教學模式是新時代課程生態系統的重要支柱，信息生態的豐富與否直接影響到中醫內科學教學活動的開展及成效，對于改革現有基礎醫學教學模式，提高基礎醫學教學效果，加強醫學創新創業人才培養都具有重要作用[7-8]。中醫內科學教師均由臨床一線教師擔任，由于為兼職導師，在信息化應用方面尚有欠缺，加之大部分授課經驗豐富的教師缺乏信息化手段應用經驗及動力，使得中醫內科教學資源匱乏，無法進行教學方法的傳承。另外中醫內科學教材缺乏信息化系統性、專業性的指導支持，使學生處于枯燥單一的中醫理論當中，無法體會形象生動的中醫動態變化，進而將所學知識融會貫通，最后導致學生只停留在淺表的中醫知識的簡單背誦，進而脫離臨床的實際應用。

2 中醫內科學理論與實踐教育生態系統及其內涵

2.1 中醫內科學理論與實踐教育生態系統的建立

教育生態學的聯系觀、平衡觀、動態觀和整體觀可以很好地闡釋教育系統的內外部關系問題，應用于教育研究具有很強的適切性，是指教育主體、受教育體與教育環境系統之間，各子系統內部以及各種元素之間交叉相互協調、動態變化，但須保持必要的張力與平衡的穩定良性循環狀態[9]。中醫內科學理論與實踐教學生態平衡的構建是指以生態平衡理論分析當前中醫內科學教育過程中的顯示問題，明確教育實踐生態系統的基本要素，分析判斷各要素之間與系統之間的聯系，優化系統要素間的作用結構，促進多要素功能的整合，進而最終達到系統平衡。

中醫內科學理論與實踐教育生態系統的建立，全程貫穿“以學生為中心”的教育理念，糾正學生的被動學習為主動學習，這個模式要求教學活動以學生為中心而展開，鼓勵學生參與到教學活動的各個環節，教師的作用從以往固定模式的“滿堂灌”，發展為積極充分的調動學生學習積極性，引導學生參與課程的設計，在整個教學過程中，教學主體的主要任務不是單純的“講授”，而是完成課程設計，“引導”“促進”教學客體實現自我學習的潛能。

2.2 構建中醫內科學理論與實踐教育的生態系統

課程團隊以“學生為中心”的教學理念貫穿始終，構建中醫內科學理論與實踐教育的生態系統，該課程的生態系統建立包括教學目標生態系統，關系生態系統、環境生態系統、信息生態系統。目標生態系統是中醫內科學教學的行動綱領及指南。實踐欲動，理論先行，知識的應用以知識點的掌握為基礎，以相關方法為手段，進而實現教學目標。關系生態系統是包括教學主體與教學客體之間的關系及學生與模擬教學病人之間的關系，關系明確、和諧，教育信任、教學力量及功效才能影響深遠。環境生態系統是中醫內科學學生完成理論知識課程后的實踐環境，其中包括理論層面的醫患溝通環境和思政層面上的人文精神環境[10]。信息生態系統是中醫內科學教育教學的支持體系，主要體現在信息獲取、醫案整理、資源利用等多個方面。四個元素相互影響，相互支持，勾勒出了中醫內科學教育教學的生態圖景，系統內各個元素間實現動態平衡是關鍵，各個子系統間要相互合作，協同發展，維持整個教育生態系統的平衡[11]。

3 中醫內科學理論與實踐教育生態平衡的構建

面對當前中醫內科學理論與實踐教學生態系統失衡，應以教育生態平衡理論為指導，全程運用“以學生為中心”的教學模式，運用系統平衡思維，優化、重建中醫內科學理論與實踐相結合且和諧的環境生態系統。

3.1 優化目標生態系統——以“守中醫之正，創理論之新”為引導

中醫內科學理論與實踐教育應構建三種屬性為一體的目標生態系統，這要求我們在理論層面上深刻認識理論教學及實踐教學的價值取向及意義，更重要的是將中醫藥傳統文化的精髓融入教學中去。充分利用現代化媒介，通過共享和開放，從實踐中查找不足進而升華成自覺學習的動力，進而實現教學方法、學習方法的創新，進而讓學生在生活中體悟到文化創新、方法創新的快樂。

3.2 構建“以學促進、以教促學”的共生型關系生態系統

生態平衡的師生關系建立在一種平等的學習心態之上，教師的學習成長與學生的學習成長呈正相關性，在不同個體中雖然“學”的概念及目的不盡相同，但兩個教學個體所獲得知識的內容是一致的。因此，在中醫內科學教育過程中，師生之間構建一種良性關系生態系統，有利于促進中醫內科學教學目標的實現及教學方法的創新。中醫內科學課程講授都是由臨床一線的醫生兼職擔任，在關系生態系統建立的過程中，學生和老師都是學習的個體，因此教師圍繞教學目的進行教學思維的建立及完善，既可以規范教師在臨床診療過程中的行為，又可以為學生提前進入臨床提供診療思路，在課程第三環節的情景模擬課堂，將模擬教育引入其中，通過學生扮演臨床醫生角色，再還原一些有教育意義、特殊甚至罕見的臨床場景，幫助參與演練的學生以浸入式的方式在模擬的臨床故事中身臨其境地體驗臨床思維。決策、團隊互通等臨床實際工作的要素。同時創新性的引入復盤（debriefing，即反思討論），在情景模擬訓練后，在專業老師的指導下幫助學生認真反思其在模擬演練中的行為與后果，剖析導致這些行為與后果背后深層次的原因，糾正其錯誤的思維與心理框架，使學生先前的錯誤行為與態度自然更正，并把從模擬課程中的所學轉化到實際工作中，以期在臨床實踐中更好地改進患者安全。這種反饋式的教學模式，可以讓學生反思課堂教學內容，進一步升華與理解。在中醫內科學教學過程中，通過引進模擬教學復盤模式，確定了整個診療活動的行為及思維規范，是傳統課程與臨床實際結合后凝練出的綱領，其作為教學主客體之間關系的交互點，在主客體共生關系的生態系統建立過程中處于極其重要的位置。

3.3 完善環境生態系統，保持連續性

中醫內科學理論教學與實踐教學應在一個教學節點中同時進行，保證學生在基礎知識掌握及臨床實際應用做到無縫對接。理論與實踐教學的時間與空間連續性，可大大提高學生對所學知識的長久記憶。同時完善實踐教學環境，盡量還原臨床患者真實的就醫場景，讓學生能真正做到運用臨床思維及基礎知識完成實際診療。蘇聯教育家維果茨基認為在成人的指導與幫助下可能的問題解決水準，與在自主活動中可能的問題解決水準之間的落差，可以界定為最近發展區[12]。本教學團隊根據上述理論，課程團隊創新教學方法，教學團隊由多位不同類型、不同年齡、不同學歷的教師組成，遞進式開展多種教學形式相結合，以老帶青、以先帶后的教學局面，進一步提升團隊合作，提升教師魅力，進而提升教學效果。將教學目標設在學生的最近發展區中，引導學生跳出學習舒適區，增加學業難度，提高探究意識，激發學習志趣。在授課過程中打破原有傳統固有課堂授課模式，在具體進行臨床實踐技能前，充分進行師生互動，將枯燥的理論知識，以臨床實際病例導入，通過病案化六步講解法，引導學生們如何運用四診收集到的資料，通過分析綜合，診斷為某種性質的證，從而確立治則治法，選方用藥，把每一病癥的枯燥講解，變為學生看得見、摸得著的實踐，增強了理論聯系實際的能力，通過應用觀察—分析—抽象—概括—演繹—形成方法，使學生提高主動分析思考的能力，真實還原臨床體驗感[12]。同時嵌入模擬教學的形式，將學生真正引入診治患者的環境，從桌椅、布景到真實患者，而場景的搭建及真實患者的引入，都是前期教師團隊為了完成目標生態系統而建立的，既然是環境生態系統，除了外在硬環境的構建還包括醫患溝通，病情介紹，六步辨證法應用，應急處理能力等多方面軟環境的設置。讓學生完全獨立的進場診療，真實場景下感受知識點運用及中醫思維的魅力及作用。這一環節真正以學生為主導，獨立完成疾病中醫診療，教師全程觀察，最后回歸教學交流形式，教師根據學生的真實感受，點對點糾錯，面對面討論，讓理論與實踐反復交叉，逐漸融合。

4 多途徑搭建網絡平臺，構建豐富的信息平臺系統

“00”后已成為當今大學校園的主力軍，“互聯網+”的到來使得MOOC、微課、SPOC、移動教育平臺等教育新模式成為熱潮[13]。作為高校教師團隊，應根據“00”后大學生成長特性，根據真實病例發生情境，編排錄制疾病相關視頻，作為理論授課教學案例導入，讓學生真正產生代入感。錄制臨床診治過程的視頻，并配有講解，充分利用當今“互聯網+教育”模式自主開發平臺，使學生利用平臺接觸更多實際病例，促進學生進行“自覺提升”。

授課前根據學生未來面臨的臨床實踐及執業醫師資格考試構建本次課程的目標系統，應用PBL教學法引導學生參與教學互動，在理論授課過程中，將學生以往對疾病的淺表認知及診治方法抽提出來，進行認真剖析，將思維模式與知識點記憶相融合，全程營造“以學生為中心”的目標生態系統建立。第二步，延續上一節授課教師的授課內容，將中醫內科學基礎知識嵌套進臨床診療的全過程中，結合導入病例總結出的臨床診療“六步法”，理論構建教育主體及客體之間、學生與就診患者之間的關系生態系統。理論構建關系生態系統后，最后進入臨床實際的模擬教學，從理論關系系統向環境生態系統轉化，讓教育客體處于真實發生的現實環境中，將前兩部分的知識內容運用到實際操作中。課程團隊綜合運用“遞進式、三融通”的教學模式，實行教師、學生、模擬患者多元評價，解決學生中醫內科學理論知識如何學，中醫內科學知識如何用，中醫內科學如何與中醫學相關知識如何融通等問題，打造了“理、虛、實、考”四位一體的教學生態環境。

5 結語

自1975年學者方炳林出版專著《生態環境與教育》以來，教育生態學研究已走過了四十余年[14]。即便我國高校多學科在教育生態理論研究方面取得了一定的成果，但總體上仍處于起步階段。吳鼎福等[15]提出教育生態學是把教育與生態環境聯系起來并以其相互關系作為研究的對象；肖鳴政[16]從學生視角出發，認為教育生態學的研究對象是身心與環境之間的教育關系。李曉敏[17]對課程生態理論進一步完善，從生態主體、學校環境和社會環境三個方面提出詳細的“去邊緣化”策略；劉貴華等[18]對理論指導下的課程開展提出了路徑，提出重視課堂生態意識，創建學校生態文化、擴大學生自主權、開展課堂教學反思等方法。

疫情產生的困難與危機終將過去，但帶來的影響卻是深遠而持久的。每一個教育工作者，都應深入思考，系統改革，通過主動作為，轉“危”為“機”。《中醫內科學》是一門從基礎到臨床的重要橋梁課，中內教研團隊將“以學生為中心”做為課程主旨，融合改進目標、關系、環境和信息四項新型實踐教學生態系統，實現從理論、思維、再到真實模擬患者診室完成臨床應用，同時切入“遞進式、三融通”的六步法教學模式，重點培養學生中醫辨證論治思維能力，在積極申報國家級金課的同時，期待在教學實踐中挖掘更深層次的教學生態均衡，探索中醫學理論教育精品課程的新模式。