從“心與小腸相表里”探討溫陽散瘀法治療潰瘍性結腸炎*

龍 丹 毛晨晗 朱 瑩△

（1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410021；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210028）

潰瘍性結腸炎（UC）是一種累及結腸、直腸的非特異性炎癥性腸病，以腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便為主要臨床表現［1］。UC具有發作、緩解和復發交替的特點，甚至存在“炎-癌轉化”傾向，已被世界衛生組織列為疑難病［2］。本病發病機制尚未明確，通常認為與遺傳、免疫、環境等因素相關。西醫多以氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑及糖皮質激素等對癥治療為主，雖起效較快，但存在遠期療效差、易復發等問題［3］。UC隸屬于“久痢”“腸澼”等范疇，中醫藥治療UC具有手段多樣的優勢［4］，前景廣闊，但目前本病的中醫病機、辨證論治尚缺乏統一共識。中醫強調心腸相關，臨床從腸論治心系疾病應用較為廣泛［5-6］，反之，UC亦可從心論治。本文結合“心與小腸相表里”理論探討UC辨治的機理，總結如下。

1 “心與小腸相表里”理論基礎

“心與小腸相表里”是藏象學說的重要組成部分，充分體現了中醫學整體觀念和辨證論治的核心思想。中醫之心和小腸并非解剖學概念，“心與小腸相表里”強調的是心與小腸在功能上的聯系［7］。《靈樞·經脈》云“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡小腸”［8］“小腸手太陽之脈……入缺盆，絡心，循咽，下膈，抵胃，屬小腸”［8］。中醫理論認為臟腑相合，心與小腸一臟一腑，一陰一陽，通過經脈相互絡屬構成了表里關系，為心和小腸的功能聯系奠定了基礎。

心與小腸經脈相通，生理相關，病理相及。心主血脈，心為五臟六腑之大主，小腸的化物功能賴于心陽的溫煦和心血的濡養；小腸主化物、泌別清濁，將精微物質上輸于心，奉心化赤而濡養心脈。在生理狀態下，心火敷布于小腸，小腸受盛化物、泌清別濁，使水谷精微轉化生氣血輸布全身，濡養心脈，維持心主血脈、心主神志的功能。病理上，心陽不足，小腸失于溫煦則化物失職，清濁不分；小腸虛寒，化物失職，無以奉赤入心，不僅導致心主血脈功能失常，臟腑失養，還可使心神受擾。再者，心火可下移于小腸可見小便短赤、尿痛等小腸實熱之象，小腸有熱亦可上熏于心，引起心煩、口舌生瘡等癥。總之，心與小腸相互聯系，相互影響，小腸功能受心氣的支配與調節，心之機能亦依賴于小腸的配合；心病可及腸，腸病可傳心，抑或心腸同病；治療上可表里互治或表里同治。

周美啟等［9］發現電針小腸經對急性心肌缺血具有保護作用，可明顯促進自主神經系統動態平衡的恢復及明顯提高交感神經系統興奮性；腸道微生物代謝產物三甲胺N-氧化物已被證實是心血管疾病發生發展的關鍵介質，并對心臟發生纖維化也有促進作用［10］，有學者根據其與心臟之間的雙向信號傳遞提出的腸心軸學說［11］，豐富了“心與小腸相表里”的理論內涵。孫建華教授［12］認為腸易激綜合征的核心病機為心神失調，神不調氣，氣機紊亂，倡導以調神健脾針刺方法治療腸易激綜合征，總結出印堂、百會為調神之主穴。周正華等［13］提出治療腹瀉型腸易激綜合征以調節心神為本，選取心經、小腸經穴位通調兩經經氣，聯合有寧心調神功效的經方專藥標本兼治，進一步論證從心論治UC的可行性。

2 UC心陽不足，寒移腸腑，瘀血阻絡的病機認識

研究表明，UC發病與體質密切相關，UC患者體質以虛弱、失調為主，發病人群中陽虛質最多［14］。《素問·生氣通天論篇》謂“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”［15］，充分體現了陽氣是人之根本和生命活動的動力源泉。心乃君主之官，君火在上，如日照當空，脾腎之陽依賴于心陽充養，小腸的化物功能亦離不開心陽溫煦。心陽不足為本病之核心病機，心主一身之陽，心陽虛則周身陽氣不足，腸腑亦見虛寒之象，猶如“心寒下移小腸”，腸腑失于溫煦則化物失常、清濁不分而致瀉痢，發為UC。心陽虛衰則血運無力，心主血脈功能失職則瘀血內生；陽損及陰，虛火內熾，煎灼陰血而致瘀，腸絡失和，火熱迫血妄行，導致本病急性發作；瘀血阻絡、血溢脈外為UC發病的關鍵一環。張天涵等［16］發現UC患者存在血液高凝狀態，且凝血因子水平與疾病嚴重程度呈正相關，切合本病瘀阻腸絡之病機認識。UC的發病機制屬本虛標實，陽虛失于溫運，則氣血凝滯，瘀血不去則新血難生，最終虛瘀相兼，病機錯雜。

3 溫陽散瘀法為治療UC之總綱

UC急性期以邪實為主，緩解期以本虛居多，然活動期未必皆屬濕熱，緩解期并非全為脾虛。本病病機復雜，變幻多端，常正虛與邪實交錯，虛瘀并見，故當審證查因，攻補兼施以治本，溫陽扶正與散瘀祛邪并舉。

3.1 溫通心陽，兼顧脾腎

《血證論》云“心為火臟，燭照萬物”［17］。心為陽中之陽，心火下行資助腎陽，心陽又可溫煦脾土，脾腎之陽依賴于心陽充養。若心陽不足，火不暖土，癥見胸悶心慌、下痢稀薄、四肢欠溫、神疲食少，臨證以溫通心陽為先，補益中土為要，可用小劑量桂枝、肉桂通心陽；香砂六君子湯、理中丸化裁理中陽，藥用干姜、肉豆蔻、木香、砂仁等；若脾腎兩虛，見大便稀薄、完谷不化、腹痛喜按，舌淡、脈沉細者，方用四神丸加減補元陽，藥用補骨脂、菟絲子、杜仲之類。心陽不在補而在通，桂枝辛甘溫煦，甘溫通陽，既能助心陽而通血脈，亦可通心陽下行達中焦以溫煦胃腸，溫脾陽以助運水。肉桂引火歸元，《本草綱目》載其可“治寒痹風喑，陰盛失血，瀉痢”［18］。宗“壯火食氣，少火生氣”之意，溫陽藥物用量宜輕，忌大溫大熱。“無陰則陽無以化”，可在溫陽的同時加入石斛、黃柏、西洋參、生地黃等滋陰清熱之品，寒溫并用，燥濕相宜，防止過燥傷陰。可酌加炒麥芽、炒谷芽、萊菔子等消食導滯，加陳皮、木香、砂仁等藥調暢氣機，補而不滯。

3.2 消散諸瘀，因證施治

3.2.1 祛風通絡以散瘀 膿血便、血便癥狀為UC急性發作期邪入血分的直接征象，瘀阻腸絡、血溢脈外則內潰成瘍，癥見便血紫黯，腹部疼痛固定不移、面色晦暗、肌膚甲錯、舌下絡脈青紫迂曲，治療上以調血為先，方用歸脾湯、四物湯、血府逐瘀湯等化裁通補腸絡。《血證論·便血》曰“一為臟毒下血，一為腸風下血”［17］，唐容川善用荊芥、防風等風藥治療瘀血內停之血證。防風為風藥之潤劑，能疏肝氣、行經絡，為治風通用之藥。荊芥辛而微溫，《神農本草經疏》謂其為“入血分之風藥也，故能發汗……下瘀血，入血分，辛以散之，溫以行之”［19］，其一藥而治風治血兼之。“入血唯恐耗血動血，直須涼血散血”，可予當歸、牛膝、雞血藤、丹參、三七等養血活血、祛瘀生新，散瘀而不傷正。血熱明顯、血量較多者，以地榆炭、棕櫚炭、側柏炭、牡丹皮涼血止血治其標；氣虛明顯，氣不攝血者，加用黃芪、黨參、茯苓、山藥等益氣攝血，寓通于補。津血同源，UC急性期火熱之邪迫血妄行之余，易煎熬陰津而見口干、發熱等癥，合用生脈散、沙參麥冬湯滋陰生津，藥用知母、麥冬、玄參、石斛、西洋參、天花粉之類，津血同調。

3.2.2 調氣解郁以散瘀 陳無擇《三因極一病證方論》言“古方有五泄，因臟氣郁結，隨其所發，便利膿血”［20］。木郁為氣郁之始，郁為瘀之始也［21］，氣血失調為本病的發生的基礎，UC患者多屬因郁致瘀，通常瘀郁并見，氣血同病，故當調氣解郁以和血。UC屬心身疾病之一，患者通常伴有不同程度的焦慮、抑郁，精神心理狀態可直接影響癥狀的輕重［22］，切合中醫木旺乘土，肝郁脾虛的病機認識。臟氣郁結，以肝郁為先，故調氣以疏肝為要，方用四逆散、逍遙散、四磨湯等加減調氣解郁，在辨證的基礎上酌情加入柴胡、郁金、佛手、紫蘇梗、醋香附、玫瑰花、合歡皮等理氣之品，使肝氣疏則氣機暢通，進而祛除腸腑瘀滯，調和腸絡氣血。花類藥物性味芳香，輕靈走竄，理氣而不傷陰，為疏肝解郁之佳品，代表藥物包括玫瑰花、合歡花、佛手花、綠萼梅等。此外，脾胃居于中焦，為氣機升降之樞紐，可加半夏瀉心湯、補中益氣湯等方加減斡旋氣機，佐以炒麥芽、炒稻芽、雞內金、神曲等助運化而使胃氣不滯，恢復中焦升降之樞。

3.2.3 運脾化痰以散瘀 “無濕不成瀉”，濕邪為UC的關鍵病理因素，濕聚成痰，多兼瘀夾痰，痰濕瘀之間常相互轉化，夾雜致病。一味祛濕而不化痰祛瘀難獲良效，臨證多痰濕瘀并治。本病若兼見頭暈惡心，食欲不振，神疲體倦，脈象弦滑等“痰瀉”癥狀，法當運脾理氣、痰濕同治，以參苓白術散、二陳湯、溫膽湯等經典方為底方，藥用法半夏、萊菔子、陳皮、扁豆、石菖蒲、佩蘭、茯苓、薏苡仁、蓮子之類。半夏性味辛溫，最善化痰燥濕，陳皮長于理氣化痰，二者相輔相成，增強化痰之功，《藥性論》載陳皮功擅“治胸膈間氣，開胃，主氣利”［23］。痰由濕生，濕祛則痰消，可佐以茯苓、薏苡仁、蓮子健脾化濕以杜生痰之源，扁豆-佩蘭亦為祛痰濕常用藥對之一。“治痰先理氣，氣順則痰消”，輔以桔梗-枳實藥對調暢氣機，二藥一升一降，桔梗開宣肺氣，枳實暢達胃腸之氣，亦可加茯苓利水滲濕，宣上、暢中、滲下并施，分消三焦痰濕，使全身之氣通達，瘀滯自通。

4 醫案舉隅

患某，女性，33歲，2020年5月15日初診：膿血便半年余。患者半年余前無明顯誘因出現大便次數增多，日解5～6次，質稀薄，夾有膿血，于2020年3月3日在外院行腸鏡檢查：潰瘍性結腸炎？感染？病理診斷：（乙狀結腸）黏膜間質及基底部見大量漿細胞、淋巴細胞浸潤，隱窩縮短、減少，極性消失，淋巴組織增生活躍，服用美沙拉嗪后癥狀仍反復。刻下癥：大便每日3～5次，量少，呈褐色，質稀不成形，夾有膿血，右下腹隱痛，里急后重，畏寒喜暖，四肢欠溫，稍胸悶，急躁易怒。舌質淡，苔薄白，舌底脈絡迂曲，脈象沉澀。中醫診斷為久痢，屬脾陽虧虛，氣血失調證；治法：通心陽，暖脾陽，行瘀滯。處方：補骨脂30 g，桂枝、木香、砂仁各6 g，黨參、茯苓、炒白術、當歸、丹參、玫瑰花、合歡皮、防風、地榆炭各10 g，側柏炭20 g，肉桂、甘草各3 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。服上方后效果明顯，大便每日2次，成形，未見膿血，里急后重感減輕，腹痛基本消退，食納改善。后規律復診，守上方加減續服中藥3個月，諸癥皆消，舌下絡脈基本正常，囑患者暢情志，慎飲食，不適隨診。

按語：“辨病者，當先別陰陽”。患者泄瀉日久則中陽不振，畏寒喜暖，舌淡，邊有齒痕，脈沉弦，為脾陽虛損之候；胸悶，乃心陽不得溫運所致；急躁易怒，舌底絡脈瘀紫，兼見氣郁血瘀之象。本案以心脾陽虛為本，氣滯、血瘀為標，遂立溫通心陽、補益中陽、疏肝散瘀之法，以香砂六君子湯為底方加減。方中以桂枝助陽化氣、溫通心陽，肉桂引火下行，使腸腑不寒；木香-砂仁對藥溫中理氣、化濕止瀉；補骨脂兼顧脾腎之陽，溫陽扶正以固其本。黨參、茯苓、炒白術建中氣、除濕邪，標本兼顧。久瘀不忘治郁，玫瑰花、合歡皮為疏肝解郁之常用藥對，當歸、丹參通補腸絡，理氣與調血并施而瘀滯得去。患者有典型的膿血便癥狀，輔以側柏炭、地榆炭，入下焦血分而涼血止血治其標。諸藥合用虛郁瘀兼治，心脾兼顧，氣血同調，故頑疾可除。

5 小結

“心與小腸相表里”，心與小腸生理病理上相互影響。從胃腸論治心系病在冠心病、心力衰竭、高血壓病等疾病的中醫治療中已得到重視，而從心論治胃腸病則稍顯不足。結合中醫理論和臨床實踐，我們提出治療UC以溫陽散瘀為大法，虛瘀兼顧，攻補兼施，通心陽、補脾陽、溫腎陽之余，靈活運用多法散瘀，輔以通絡、解郁、化痰諸法。此外，UC病情復雜，變幻多端，各證往往相兼出現，臨證需注意辨別標本緩急，以辨證為基，隨癥加減，不可拘泥于一法一方。