四逆法扶陽治療過敏性鼻炎探析*

劉振興 莫雪妮 藍毓營 陳昱林

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫藥大學附設中醫學校，廣西 南寧 530222）

過敏性鼻炎自古以來便是難治難愈之病，幾乎可以影響所有年齡段的人群。典型癥狀包括打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、鼻癢或眼癢，嚴重者會出現身體虛弱、頭暈、注意力不集中、記憶力差以及失眠。部分患者如控制不佳，還易誘發哮喘。目前，西醫只能對癥治療，第2代口服抗組胺藥及鼻內吸入糖皮質激素是主要治療手段，以緩解癥狀為目的。西醫治療雖有療效，但無法根治，容易復發加重［1］。

與過敏性鼻炎相對應的中醫學病名為“鼻鼽”［2］。中醫多從肺論治鼻鼽，認為本病多由風寒之邪犯肺，肺氣不宣，進而引起鼻竅發病。亦有從腎論治者，但對腎中元陽重視程度不足，對該病的核心病機及治法治則之缺乏明確闡述。

扶陽學說是由清朝名醫鄭欽安在名儒劉止唐學術基礎上創立的中醫學派，其根基仍在張仲景《傷寒論》之六經辨證［3］。本文將基于扶陽學說的基本理論框架，提出腎中元陽不足為過敏性鼻炎的核心病機，治療上宜用四逆法燮理腎之元陽，以起釜底抽薪之用。現分述如下。

1 邪犯太陽，病在少陰；肺寒為標，腎元陽虛衰為本

中醫古籍中，鼻鼽首次出現于《黃帝內經·素問》脈解篇，云“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上”。劉完素在《素問玄機原病式》提及“鼽者，鼻出清涕也”。在《黃帝內經》中，共有31處提及鼻鼽，并闡明引起鼻鼽之病因包括運氣反常、風寒外邪、陰陽失調等。

鼻鼽初發，大多數是風寒之邪首襲太陽經，鼻竅功能失職所致。肺主皮毛，皮膚和毛孔是人體抵御外邪的第一道屏障，如衛外不固，風寒邪氣就會乘虛而入［4］。中醫認為，肺之竅在鼻，鼻之發病與肺臟密切相關。風寒侵襲肺臟，肺氣不得宣發，則其竅之鼻易病［5］。隋朝巢元方《諸病源候論》云“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢，不能自收。肺氣通受于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘受于鼻，故使津涕不能自收”，認為寒冷之邪氣入侵肺臟是鼻病的主要病因，治則治法多以益氣固表，祛風散寒為主。此階段，用桂枝湯、麻黃湯解表溫肺，雖有一定效果，但療效不佳，易復發，患者常常噴嚏清涕如舊。原因在于此病之根源，不在三陽，而在三陰，關鍵是少陰。鄭欽安氏認為，嚏之為病，多緣少陰受寒。蓋腎絡通于鼻，嚏屬腎，故知病在少陰。鼻鼽患者多為遺傳過敏體質，多為虛寒之體。復加感受寒邪，加重原本虛衰之內陽。此病之中醫病機在于少陰經中內陽虛少，導致陰侵犯了陽的本位，引起人體陽氣降極復升、至靜復動的氣化運動發生障礙所致。

張景岳云“病之先受者為本，病之后受者為標。生于本者，言受病之原根；生于標者，言目前之多變也”。鼻鼽初發，雖由風寒引起，但其本在腎中元陽之不足。風寒為陰邪、易傷陽氣。寒邪常傷于周身之經絡、關節、孔竅、腸府，轉傷五臟，尤以腎中陽氣為重。人體臟腑陽氣虛損是鼻鼽發生的內在基礎，因內陽虛損功能失調，極易受外邪侵襲。患者往往為遺傳過敏體質，其虛寒之體感受外邪，則邪易寒化，留滯鼻腔而為病。《素問·宣明五氣篇》曰“欠，呵欠；嚏，噴嚏”。高士宗《素問直解》云“病氣在腎，則為欠為嚏，欠者陰陽相引；嚏者，陰出于陽也”。張景岳《類經》云“陽未靜而陰引之，故為欠；陽未達而陰發之，故為嚏”。腎陽為人體之“真陽”或“元陽”，為人體陽氣之根。中醫學認為，腎氣具有重要的生理作用，而統領腎氣的便是腎中元陽，主人體一身之氣機運轉［6］。可見，人體腎中元陽不足，以致無火氣溫養體內臟腑，抵御病邪之乏力，外邪乘虛侵入，發而為病，此為發病之本［7］。

2 腎中元陽不足為本病核心病機

清涕者，本人之臟腑所生，屬陰。《黃帝內經·素問》之解精微論篇，有云“水宗者，積水也。積水者，至陰也。至陰者，腎之精也”。過敏性鼻炎患者的鼻鏡檢查所見，鼻腔及下鼻甲黏膜大多數呈蒼白水腫，有水樣性鼻液，也證實了鼻鼽病性屬陰。陰之為病，可責之于陽。腎之元陽為人體之真陽，體內諸陽之本。鼻鼽，初始由心肺之陽不足，統攝津液失職引起，而腎絡通于肺，腎之真陽不足而陰寒內生，才是本病之關鍵所在。腎之元陽是人體陽氣之根本，陽氣不足一分，體內之陰寒便生一分［8］。

腎之元陽來源于先天父體，后天較難調燮，這也是過敏性鼻炎長期不愈原因之一。扶陽學說的主要學術思想包括：突出陽氣在人體健康和疾病診治過程中的主導作用，尤以腎中元陽為重；生命以火立極，重視對腎中元陽的燮理。

鄭欽安之前的中醫文獻中，多位醫家均提到腎臟虛損與鼻鼽之關系緊密。《素問·宣明五氣論篇》云“腎為欠，為嚏”。《素問·陰陽應象大論篇》云“氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”。李東垣《內外傷辨》云“元陽本虛弱更以冬月助其氣，故病者善嚏”。《證治匯補·卷之四》云“凡鼽淵瘡痔，久不愈者，非心血虧，則腎水少”。《證治準繩·雜病·第八冊》云“涕多，或黃或白，或時帶血，如腦髓狀，此由腎虛所生”。皆說明了腎臟之虛損，和鼻鼽日久不愈關系密切；腎臟陰陽失調是鼻鼽的發病的重要因素。

鼻鼽初發多由風寒邪氣引起，而風寒之邪侵襲人體后，易進一步寒化，損及原本不足之腎陽，引起腎氣閉塞，導致機體之陽氣氣化紊亂。腎是人體元氣之根，如若腎臟正常氣化受阻，則導致元氣不能夠正常向中上焦輸布，心肺之陰失其調和，而陰寒自生，清涕自出。臨床中，只要能調理好腎之元陽，腎氣通暢，則中焦之脾陽上越，上焦肺氣可宣，則清涕自去。所以，在治療過敏性鼻炎，如能抓住腎中元陽的核心病機處理疾病，則事半功倍，療效頗佳。

3 四逆法扶陽及中西藥理機制闡述

扶陽學派治病立法在于以火消陰，臨證善用“姜桂附”。四逆法是現代扶陽派中醫盧崇漢等醫家提出的治療三陰病的基本法則，即在四逆湯或姜附基礎上化裁，以達溫扶人體陽氣之目的。基本藥物包括制附片、干姜或生姜、白術、砂仁、淫羊藿、炙甘草等。四逆法是調和腎中元陽的最佳治則。病在少陰者，內陽虛衰，陰侵犯了陽之本位，引起人之陽氣升降氣化不暢。《傷寒論》第81條云“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。代表方為四逆湯。附子及干姜、炙甘草祛內寒而使陽氣通暢。附子大辛大溫，益火原而消陰霾，為中醫通陽助陽之首藥。炙甘草稟土之性以收藏上浮之陽，取土覆火之理，使下焦之火，即腎之元陽當位而不失職。四逆法通過溫扶陽氣，以達納下和收陽之目的，使腎之元陽回歸其本位，而陰亦歸其原處，陰陽調和，發揮其正常生理功能。

四逆法的藥物組成中，附子具有補火助陽、回陽救逆、散寒止痛之功效，主要有效成分為生物堿，具有顯著的抗炎、抗菌及鎮痛作用，此外，附子提取物還能夠抑制過敏遞質釋放［9］。干姜主要成分為6-姜酚，與附子配伍，可協同發揮回陽救逆，溫補腎陽之功效。研究結果表明，附子配伍干姜可通過調節陽虛動物、心衰細胞線粒體胞內Ca2+濃度，從而提升線粒體能量代謝功能［10］。白術益土補虛建中、燥土泄濕，得附子、干姜佐之，中下焦皆溫。白術及其有效成分具有調節免疫、抗炎抗菌、改善糖代謝等藥理作用［11］。砂仁辛溫而柔，佐以干姜、白術，可使人體精氣血液與營衛調和，合附子，則使元陰元陽升降得宜。砂仁主要有效成分是乙酸龍腦酯，具有明顯的抗炎鎮痛、胃腸保護、降血糖、止瀉及抗氧化等作用［12］。淫羊藿辛溫，有引陽入陰，啟陰交陽之能。淫羊藿含有黃酮、生物堿等多種有效成分。現代藥理研究證實，淫羊藿可促使白細胞介素-2（IL-2）特異性結合，提升機體炎癥因子水平，從而刺激T細胞升高，增強機體免疫力［13］。炙甘草為諸藥之佐使，溫暖中焦，交納運化，下可助膀胱氣化，上可協心肺通調。炙甘草中的甘草多糖，可促進IL-2的分泌，提高機體的免疫功能。炙甘草中的甘草總黃酮可明顯抑制炎癥因子釋放，具有明顯的抗炎及抗氧化作用［14］。

過敏性鼻炎致病機理主要是過敏原與體內的IgE抗體結合，引起免疫反應，導致鼻黏膜炎癥。四逆法具有良好的抗炎作用及提高機體免疫力之功效，為臨床中醫治療過敏性鼻炎提供了堅實的醫學理論基礎。

臨證過程中，還需關注中焦脾胃功能是否正常。中焦是三焦上下出入之樞紐，如中焦不通，可加用溫通中焦的藥物，如白豆蔻、陳皮、半夏、石菖蒲等，以達振奮中土、提振脾陽之用［15］。

4 驗案舉隅

患某，女性，38歲。2021年12月9日，初診：主訴：鼻塞、流清涕、噴嚏8年，晨起較甚，加重1個月。現病史：患者自述8年前因產后受涼出現鼻塞、流水樣清涕、噴嚏不休，于外院診斷為過敏性鼻炎，服用西藥治療（具體不詳），癥狀稍減，易反復發作，晨起及受涼后加重。患者于1月前氣溫驟降而受涼，繼則噴嚏、鼻塞、清涕不止，于外院就診，予口服氯雷他定及布地奈德局部噴鼻。療效不佳。患者氣短懶言，畏寒怕風，清涕不止，鼻中癢如蟲爬，噴嚏頻頻。脈沉細、微弱，舌質暗淡。中醫診斷：鼻鼽。擬四逆法處方，藥物如下：黑順片30 g（先煎2 h），干姜10 g，炙甘草10 g，防風10 g，山茱萸10 g，麻黃10 g，細辛6 g，蒼耳子8 g。5劑，日1劑，水煎服500 mL，分2次溫服。二診：患者癥狀均減，舌脈同前，守上方，去細辛，加淫羊藿10 g，5劑。三診：患者自訴余癥皆消失，舌脈較前改善。守上方加減，以鞏固療效。藥物如下：黑順片30 g（先煎2 h），淫羊藿10 g，鮮生姜10片，炙甘草10 g，紅棗10枚，紅參10 g（另燉），麻黃10 g，防風10 g，山茱萸10 g。7劑，水煎服，日1劑。

過敏性鼻炎初發雖在肺，但其根在腎，為腎中元氣不固所致。臨床常用的益氣固表或疏風散寒之法，難以療愈。鼻鼽之病因多為中醫學的先天不足處，也就是西醫的自身免疫力低下。腎為人先天之本，人體生長發育、強壯衰老都和腎臟關系密切。從腎陽探究論治過敏性鼻炎，可謂治本之道。

5 結論

《黃帝內經》云“正氣存內，邪不可干”，說明了調和體內之陰陽對于疾病防治的重要性。過敏性鼻炎以人之陽氣虛損為主引起，尤以腎中元陽先天不足為甚。治療中需重視調和人體之腎中元陽，靈活運用四逆法調治，恢復臟腑功能。從扶陽學說理論出發，運用四逆法治療過敏性鼻炎具有獨特的優勢，值得進一步研究探討。