基于DRG 的醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管模式的研究

李秋粟

（無(wú)錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000）

0 引言

近年來(lái)，隨著醫(yī)保政策改革的不斷深入，醫(yī)院醫(yī)保實(shí)際運(yùn)行存在諸多困難。本文從臨床對(duì)于醫(yī)保政策的正確理解與執(zhí)行、職能科室管理模式的改進(jìn)等方面詳細(xì)探究適合DRG政策運(yùn)行下的醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管模式。

1 問(wèn)題的提出

醫(yī)保基金是我國(guó)醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ)[1]，近年來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全。2020年2月25日發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中要求，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子[2]。這些要求，提出了加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管理論研究與實(shí)踐探索的新命題[3]。2021年2月19日，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益[4]。

同時(shí)，為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，配合國(guó)家、省市醫(yī)保付費(fèi)制度試點(diǎn)工作，無(wú)錫市DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室出臺(tái)了《無(wú)錫市2020年DRG付費(fèi)結(jié)算辦法（試行）》文件。DRG作為無(wú)錫市一項(xiàng)最新推行的醫(yī)保政策，如何完善制度、強(qiáng)化管理，探討適合DRG政策推行下的精細(xì)化監(jiān)管模式是當(dāng)前一項(xiàng)重要難題。

我院作為全市DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)醫(yī)院之一，根據(jù)文件精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行現(xiàn)狀，進(jìn)一步謀劃思路，分析DRG政策運(yùn)行特點(diǎn)及現(xiàn)有三級(jí)醫(yī)保監(jiān)管模式的不足，在傳統(tǒng)醫(yī)保管理方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整創(chuàng)新。通過(guò)為期兩年的運(yùn)行與不斷完善，逐步探索建立了較為成熟和完善的DRG精細(xì)化監(jiān)管模式，推動(dòng)DRG監(jiān)管工作逐步由被動(dòng)向主動(dòng)、由粗放向精細(xì)轉(zhuǎn)變，分層次推進(jìn)DRG付費(fèi)工作提質(zhì)增效。

2 理論基礎(chǔ)

2.1 精細(xì)化管理理論

“精細(xì)化監(jiān)管”概念中，“精”是精髓，強(qiáng)調(diào)精細(xì)化管理的核心內(nèi)容，要重點(diǎn)解決組織管理中的關(guān)鍵性問(wèn)題；“細(xì)”指創(chuàng)新方法和標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)組織實(shí)施精準(zhǔn)、量化的管理過(guò)程，保證管理成效[5]。精細(xì)化監(jiān)管理念，是指借助量化、信息化的手段實(shí)施管理工作，逐步形成標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的操作路徑和規(guī)章制度，持續(xù)規(guī)范質(zhì)量和進(jìn)行安全管理，大大提升工作效率[6]。將“精”與“細(xì)”結(jié)合運(yùn)用到公立醫(yī)院的醫(yī)保管理過(guò)程中，能夠明顯提高員工的工作效率，也能夠更好地為患者服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力[7]。

要想達(dá)到精細(xì)化管理，必須同時(shí)具備三個(gè)特點(diǎn)，即可靠的頂層設(shè)計(jì)、高效的監(jiān)管行為和準(zhǔn)確的監(jiān)管結(jié)果[8]。一是可靠的頂層設(shè)計(jì)。在實(shí)施精細(xì)化監(jiān)管之前，頂層設(shè)計(jì)要進(jìn)行梳理和完善。完善的頂層設(shè)計(jì)是精細(xì)化監(jiān)管模式的首要前提，也是重要的監(jiān)管依據(jù)[9]，可以提高監(jiān)管數(shù)據(jù)的有效性和真實(shí)性，同時(shí)能夠加強(qiáng)各部門(mén)之間的有效配合，提高監(jiān)管成效；二是高效的監(jiān)管行為。精細(xì)化監(jiān)管涉及的監(jiān)管部門(mén)較多，需要進(jìn)一步理順各個(gè)監(jiān)管部門(mén)的主要職責(zé)，細(xì)化責(zé)任分工，并進(jìn)行有效的銜接。監(jiān)管部門(mén)需要設(shè)置統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行科學(xué)量化，當(dāng)相關(guān)指標(biāo)與監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)之間存在差異時(shí)，監(jiān)管部門(mén)要及時(shí)進(jìn)行判斷，在事前及時(shí)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行制止和整改，實(shí)現(xiàn)有效的源頭治理[10]。三是準(zhǔn)確的監(jiān)管結(jié)果。監(jiān)管結(jié)果是對(duì)監(jiān)管模式效果評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，這就需要設(shè)置量化的考核指標(biāo)。指標(biāo)的制定需要經(jīng)過(guò)管理人員、專(zhuān)業(yè)人員根據(jù)監(jiān)管對(duì)象特點(diǎn)和監(jiān)管規(guī)則，進(jìn)行科學(xué)分析與制定。

2.2 理論適用性分析

從我院DRG監(jiān)管模式的實(shí)踐探索來(lái)看，該精細(xì)化監(jiān)管模式也具有可靠的頂層設(shè)計(jì)、高效的監(jiān)管行為、準(zhǔn)確的監(jiān)管結(jié)果三大特點(diǎn)。基于DRG的醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管模式的核心是分層級(jí)落實(shí)管理結(jié)構(gòu)，同時(shí)根據(jù)每一層級(jí)的特點(diǎn)自上而下細(xì)化責(zé)任分工，制定針對(duì)性監(jiān)管措施和考核辦法，充分利用信息化監(jiān)管手段實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控、事前提醒等預(yù)測(cè)性分析，實(shí)現(xiàn)源頭治理的目標(biāo)；此外更加注重全過(guò)程管理，使得監(jiān)管行為更加高效。通過(guò)量化考核結(jié)果，對(duì)現(xiàn)有監(jiān)管模式進(jìn)行及時(shí)評(píng)估并持續(xù)改進(jìn)，逐步建立完善有效的精細(xì)化監(jiān)管方式。

3 實(shí)施條件

3.1 找準(zhǔn)癥結(jié)，提前謀劃

隨著現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)保工作逐漸成為醫(yī)院的重點(diǎn)工作。作為無(wú)錫市第一批DRG試點(diǎn)改革大型綜合性醫(yī)院，醫(yī)院深入剖析原有的醫(yī)保工作思路存在的問(wèn)題，原有的醫(yī)保三級(jí)監(jiān)管模式主要是在院領(lǐng)導(dǎo)的指揮下，由醫(yī)保辦牽頭，深入臨床科室進(jìn)行醫(yī)保管理，模式粗放、措施單調(diào)，且實(shí)施過(guò)程中存在諸多癥結(jié)點(diǎn)，政策落實(shí)不順暢，實(shí)施難度較大。對(duì)于新形勢(shì)下的醫(yī)保試點(diǎn)改革，需要醫(yī)院多部門(mén)的配合監(jiān)管，進(jìn)一步細(xì)化現(xiàn)有的管理方式，在院級(jí)層面形成合力[11]。因此醫(yī)院多次在院周會(huì)反復(fù)討論，謀劃新的工作思路，在當(dāng)前監(jiān)管模式基礎(chǔ)上進(jìn)行精細(xì)化管理，做到精準(zhǔn)施策。

3.2 統(tǒng)一思想，多方配合

實(shí)施新形勢(shì)下的醫(yī)保管理，變更以往傳統(tǒng)的醫(yī)保管理方式，肯定會(huì)涉及多方人員的利益，做好此項(xiàng)工作，全院必須統(tǒng)一思想，堅(jiān)定信心[5]。醫(yī)院多次在院級(jí)會(huì)議上強(qiáng)調(diào)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作不僅是醫(yī)保部門(mén)的事情，更是關(guān)乎醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)的一項(xiàng)重要工作，信息科、醫(yī)務(wù)處、藥劑科、護(hù)理部等部門(mén)也應(yīng)從院級(jí)層面出發(fā)，做好DRG試點(diǎn)相關(guān)的工作配合，逐步形成了領(lǐng)導(dǎo)重視、多方支持的良好氛圍，為新的三級(jí)監(jiān)管模式的實(shí)施奠定基礎(chǔ)，切實(shí)推進(jìn)DRG付費(fèi)工作順利推進(jìn)。

3.3 下發(fā)文件，統(tǒng)一實(shí)施

一項(xiàng)新政策的順利實(shí)施，離不開(kāi)文件制度的規(guī)范與約束[12]。對(duì)此，醫(yī)院下發(fā)了《關(guān)于成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)的通知》《關(guān)于調(diào)整和完善DRG工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》《醫(yī)保誠(chéng)信管理要求及考核辦法（試行）的通知》等，通過(guò)文件要求，細(xì)化政策內(nèi)容，統(tǒng)一落實(shí)相關(guān)工作。

4 模式構(gòu)建

4.1 組織精細(xì)化——成立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)

醫(yī)院調(diào)動(dòng)各科室力量組成醫(yī)保管理委員會(huì)，下設(shè)日常管理組、醫(yī)療質(zhì)量組、合理收費(fèi)組、信息管理組、行為監(jiān)督組五個(gè)工作小組，并制定委員會(huì)例會(huì)制度，定期分析討論醫(yī)保運(yùn)行情況、工作計(jì)劃和重點(diǎn)工作，同時(shí)制定《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保誠(chéng)信管理的要求及考核辦法（試行）》等考核辦法，在院級(jí)層面討論制訂方案，保證DRG付費(fèi)試點(diǎn)有序開(kāi)展。

4.2 過(guò)程精細(xì)化——建立DRG專(zhuān)項(xiàng)工作小組

醫(yī)保辦在醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，聯(lián)合成立DRG專(zhuān)項(xiàng)工作小組，牽頭信息科、醫(yī)務(wù)科、采購(gòu)中心、設(shè)備科、藥劑科、財(cái)務(wù)科等科室開(kāi)展工作，各科室明確責(zé)任分工，從事前培訓(xùn)、事中監(jiān)管、事后考核三個(gè)方面進(jìn)行政策監(jiān)督落實(shí)。

4.2.1 事前培訓(xùn)

對(duì)于新下發(fā)的DRG付費(fèi)政策，工作小組根據(jù)不同部門(mén)的政策落實(shí)點(diǎn)不同，邀請(qǐng)市醫(yī)保中心專(zhuān)家、醫(yī)院總會(huì)計(jì)師、醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)等，通過(guò)專(zhuān)題講座、政策培訓(xùn)課等形式，分別對(duì)中層管理干部、改革相關(guān)職能科室、臨床醫(yī)生、科室DRG聯(lián)絡(luò)員等分類(lèi)型進(jìn)行培訓(xùn)，提升全院對(duì)試點(diǎn)改革的理解[13]，保證政策的正確施行。

4.2.2 事中監(jiān)管

（1）線下現(xiàn)場(chǎng)稽核 醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、信息科等職能科室，通過(guò)定期檢查-組織抽查-科室自查的形式，對(duì)與試點(diǎn)工作相關(guān)的醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁(yè)上傳等內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，將存在的問(wèn)題形成書(shū)面報(bào)告，在全院進(jìn)行通報(bào)與點(diǎn)評(píng)[14]；同時(shí)，針對(duì)自查存在的問(wèn)題，通過(guò)加大指導(dǎo)與考核力度、運(yùn)用監(jiān)控平臺(tái)事前提醒、組織問(wèn)題“回頭看”等措施逐一解決。

（2）線上數(shù)據(jù)監(jiān)控引進(jìn)DRG智能管理平臺(tái)，做好線上支付、信息編碼切換和醫(yī)保結(jié)算清單等醫(yī)保系統(tǒng)的更新與開(kāi)發(fā)，不斷完善信息系統(tǒng)功能，確保信息平臺(tái)上傳更新快、數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)[15]。通過(guò)智能平臺(tái)的數(shù)據(jù)分析，確保各臨床實(shí)時(shí)掌握DRG運(yùn)行情況，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)控整改，做到科學(xué)、及時(shí)、合理管控費(fèi)用。2020年試運(yùn)行一年，醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用消耗指數(shù)得到了有效控制，特別是藥品消耗指數(shù)和耗材消耗指數(shù)與同期相比有大幅下降。

（3）醫(yī)保日常管理針對(duì)試點(diǎn)工作內(nèi)容，定期召開(kāi)付費(fèi)情況分析會(huì)，及時(shí)向臨床科主任反饋科室費(fèi)用管控情況；建立DRG專(zhuān)項(xiàng)工作臺(tái)賬，定期進(jìn)行工作內(nèi)部分析[16]；加強(qiáng)與上級(jí)部門(mén)的協(xié)調(diào)與溝通，落實(shí)各級(jí)主管部門(mén)對(duì)DRG付費(fèi)工作的檢查，同時(shí)圍繞臨床實(shí)際運(yùn)營(yíng)與DRG政策實(shí)施之間存在的矛盾，提交試點(diǎn)工作相關(guān)報(bào)告和建議，促進(jìn)DRG付費(fèi)政策的科學(xué)合理運(yùn)行。

針對(duì)DRG政策實(shí)施過(guò)程中的病案管理核心問(wèn)題，建立病案質(zhì)量層層把控機(jī)制，通過(guò)“DRG聯(lián)絡(luò)員核對(duì)-病案編碼員把控-醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦督查”對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行層層把關(guān)，臨床科室內(nèi)部以DRG聯(lián)絡(luò)員為抓手對(duì)科室病案填寫(xiě)進(jìn)行統(tǒng)一核對(duì)檢查，把好第一道關(guān)口；病案室編碼員在病案首頁(yè)上傳10天內(nèi)通過(guò)無(wú)錫市DRG綜合管理應(yīng)用平臺(tái)進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與各臨床科室溝通修正，把好第二道關(guān)口；醫(yī)務(wù)科和醫(yī)保辦定期對(duì)病案首頁(yè)問(wèn)題進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。通過(guò)層層把控，保證病案首頁(yè)質(zhì)量，精準(zhǔn)解決DRG工作中的重點(diǎn)問(wèn)題。

4.2.3 事后考核

以上級(jí)部門(mén)反饋的運(yùn)行指標(biāo)為依據(jù)，繼續(xù)加強(qiáng)績(jī)效考核，結(jié)合科室和個(gè)人的DRG政策執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)保科室及醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行“違規(guī)扣分制”管理[17]，結(jié)合《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，建立《醫(yī)保科室考核細(xì)則》《醫(yī)保醫(yī)師考核細(xì)則》。考核總分為100分，累計(jì)考核得分低于60分則醫(yī)保考評(píng)不合格；對(duì)于有偽造變?cè)灬t(yī)療文書(shū)，辦理空掛床位、虛假住院、合伙或串通其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保個(gè)人騙取和套用醫(yī)保基金等違規(guī)行為的，實(shí)行一票否決，醫(yī)保考評(píng)不合格；根據(jù)制定的違規(guī)扣分標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人如被考核扣分的，可參加醫(yī)保辦組織的醫(yī)保政策培訓(xùn)班，并通過(guò)書(shū)面考試后，視情況給予恢復(fù)部分或全部考核得分；年度內(nèi)醫(yī)保考核優(yōu)秀的科室、醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)院將給予一定的精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，并與個(gè)人年度考核、晉升職稱(chēng)掛鉤。

4.3 人員精細(xì)化——設(shè)置科室DRG聯(lián)絡(luò)員

為確保DRG工作落實(shí)落細(xì)，醫(yī)院在各臨床科室設(shè)置DRG聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行責(zé)任落實(shí)，專(zhuān)項(xiàng)對(duì)接DRG工作，全面做好責(zé)任科室的政策宣傳、督促落實(shí)、反饋建議等工作。

4.3.1 政策宣傳

協(xié)助做好DRG最新政策的宣傳與培訓(xùn)，針對(duì)責(zé)任科室DRG政策理解存在的問(wèn)題，及時(shí)做好政策宣傳與解釋工作。

4.3.2 督促落實(shí)

根據(jù)DRG專(zhuān)項(xiàng)工作小組的工作部署，逐項(xiàng)進(jìn)行督促與落實(shí)，并定期組織責(zé)任科室開(kāi)展DRG付費(fèi)的自查自糾工作，協(xié)助做好全過(guò)程管理工作。

4.3.3 反饋建議

作為臨床科室的政策落實(shí)者，DRG聯(lián)絡(luò)員一手掌握著政策落實(shí)的具體情況，因此聯(lián)絡(luò)員還需要加強(qiáng)與工作小組的協(xié)調(diào)與溝通，對(duì)于實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋并提出整改意見(jiàn)，協(xié)助DRG工作小組完善相關(guān)工作方案。

5 成效分析

5.1 醫(yī)生對(duì)DRG政策掌握程度明顯增強(qiáng)，指標(biāo)運(yùn)行趨于合理化

DRG精細(xì)化監(jiān)管模式試行以來(lái)，臨床醫(yī)生逐步掌握DRG政策內(nèi)涵并進(jìn)行科學(xué)合理診療，醫(yī)院相關(guān)運(yùn)行指標(biāo)得到明顯提升，DRG上傳率、入組率、病案檢查錯(cuò)誤率、醫(yī)保結(jié)付率綜合排名在全市名列前茅；年度DRG入組率100%，醫(yī)院CMI值提升0.12，平均住院日減少0.93天，費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、藥品消耗指數(shù)和耗材消耗指數(shù)逐漸大幅下降。

5.2 變事后監(jiān)管為全過(guò)程監(jiān)管

DRG精細(xì)化監(jiān)管模式將以事后監(jiān)管為主的監(jiān)管方式轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上實(shí)時(shí)監(jiān)控、線下自查自糾為主的監(jiān)管方式，從源頭上進(jìn)行醫(yī)保違規(guī)行為監(jiān)控與處理，并將監(jiān)管行為貫穿于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程監(jiān)管，有效提升了監(jiān)管效率。

5.3 內(nèi)部管理效率提高

新醫(yī)保監(jiān)管模式的人員設(shè)置更加精細(xì)化，能夠有效降低職能科室之間的溝通成本，內(nèi)部溝通更加順暢，同時(shí)職能劃分更加明確，針對(duì)相關(guān)問(wèn)題的分析解決，由以往單個(gè)部門(mén)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)為多部門(mén)責(zé)任分工、共同分析原因，實(shí)現(xiàn)了職能科室之間的聯(lián)動(dòng)與協(xié)作。DRG聯(lián)絡(luò)員的設(shè)置不僅推動(dòng)了科室相關(guān)工作的有效落實(shí)，還有助于及時(shí)了解和收集DRG工作過(guò)程中存在的問(wèn)題，促進(jìn)DRG監(jiān)管工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，形成醫(yī)院、科室共同管理的良好氛圍。

醫(yī)療保障制度的改革正在不斷深化，面對(duì)新形勢(shì)，醫(yī)院的醫(yī)保管理需要轉(zhuǎn)變管理理念，積極主動(dòng)根據(jù)國(guó)家、省、市醫(yī)保政策動(dòng)向以及醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展環(huán)境，調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理方式，強(qiáng)化行為管理，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，保證醫(yī)保政策落實(shí)落細(xì)，達(dá)成醫(yī)、患、保三方共贏[18]。