針刀結合運動康復對腰椎間盤突出癥神經調控干預療效觀察※

陳 輝 陳南萍 馬久力

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是在外力作用下或自身退行性病變，導致腰椎間盤內纖維環破裂、髓核結構突出或周圍軟組織肥厚增生等壓迫神經根，主要表現為相應節段神經支配的腰腿部感覺異常或疼痛[1]，其中麻木存在于58.08%的LDH患者。研究報道，LDH發病多集中于25～55歲青壯年及中年人群[2-3]，其患病率和致殘率逐年升高。目前西醫治療本病有手術及保守治療，其中手術治療創傷大且術后存在并發癥風險，因此患者大多采用保守治療，且治療效果滿意[4]，非藥物保守治療方案對LDH 療效較好，臨床應用價值高[5]。有研究表明，中醫結合治療更能有效緩解LDH 患者腰腿痛癥狀和提高腰椎活動度，是一種安全、有效的治療方案[6]。本研究采用針刀聯合運動康復治療LDH伴神經根病變，臨床療效較為滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2020年8月—2021年8月于南昌大學第四附屬醫院康復醫學科進行LDH 伴神經根病變治療的患者120 例。運用隨機數字表法將患者隨機分為針刀組、針刺組、沖擊波組和聯合治療組各30 例。沖擊波組男17 例，女13 例；平均年齡（56.21±6.95）歲；平均病程（8.56±0.47）個月。針刺組男15例，女15 例；平均年齡（56.41±7.40）歲；平均病程（8.10±0.59）個月。針刀組男14 例，女16 例，平均年齡（55.18±6.16）歲，平均病程（8.03±0.57）個月。聯合治療組男18例，女12例；平均年齡（57.18±9.82）歲；平均病程（9.23±0.61）個月。4 組患者的性別、年齡和病程資料對比，無統計學差異（P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[7]中LDH伴神經根病變診斷標準:反復腰痛或下肢沿神經根分布區域有放射痛,受影響神經根支配區域可產生感覺減退或過敏，出現肌無力或肌萎縮；直腿抬高及加強試驗和仰臥挺腹試驗等檢查陽性;腰椎影像學可見受壓迫神經或硬脊膜。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[8]中關于腰痛的診斷：腰部勞損史；腰部疼痛并放射至臀部及下肢，腹壓高時疼痛明顯；腰椎后凸，脊柱側彎，病變部位棘突旁壓痛明顯，疼痛可放射至下肢，活動受限；直腿抬高及其加強試驗陽性，仰臥挺腹試驗陽性；膝、跟腱反射減弱，下肢病變神經根皮膚支配區感覺過敏或遲鈍，拇趾背伸或跖屈力減弱；腰椎相關影像學檢查可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生明顯。

1.3 納入標準①符合中西醫診斷標準者；②能按醫生要求完成各項檢查治療及評分量表者；③年齡18～70歲，性別不限；④患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準①腰椎管狹窄、腰部骨折脫位、腰椎結核、腰椎腫瘤等導致的腰腿痛；②椎間盤完全脫出達到手術指征者；③合并感染、凝血功能異常及心腦血管、內分泌、免疫系統嚴重原發性疾病者；④患有精神障礙性疾病等其他疾病不能配合針刀治療者；⑤3個月內參加過其他臨床試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 針刀組 參照《實用針刀醫學治療學》[9]和《針刀治療學》[10]中有關LDH 的針刀治療方法。方法：患者取俯臥位，腹部墊高枕，暴露治療部位，根據病變部位對突出節段的關節突關節、橫突、病變神經出口體表投影點等部位定點標記，局部消毒，鋪洞巾，對每個施術點局部麻醉。進針刀時針刃與脊柱長軸、神經走行方向一致，針刀垂直刺入3～4 cm，做縱行疏通及橫行擺動，在脊神經外口點及神經出口體表投影點治療時以患者出現觸電感或放射性酸麻脹痛感為度，每個治療點觸激2～3次，其余治療點擺動強度以患者的接受度為宜。針刀退出后局部壓迫3～5 min止血，創口貼覆蓋針眼，囑患者避免劇烈運動，48 h 內施術處不可沾水，防止污染。每周1次，2 w 為1 個療程，共治療2個療程。

1.5.2 針刺組 以阿是穴、大腸俞（雙側）、委中（患側）、環跳（患側）、腰部華佗夾脊穴為主穴，配合秩邊、承扶、殷門、承山、昆侖、風市、陽陵泉、足臨泣、懸鐘（雙側）。操作方法：患者取俯臥位，對施術部位和醫者手指進行常規消毒，選用合適尺寸的毫針直刺，手法為平補平瀉，獲得針感后留針30 min，留針期間每10 min行平補平瀉手法1次以加強針感。每日1次，每周治療5 d，2 w為1個療程，共治療2個療程。

1.5.3 沖擊波組 選病變腰椎間盤體表解剖投影點和痛點為沖擊點，設置為連續頻率，頻率10 Hz，治療壓力設定為2～3 bar，每次沖擊1500～2000 次，沖擊能量0.16 mJ/mm2。沖擊強度及次數根據患者耐受程度和部位進行調整。每3 d治療1次，每周治療2次，2 w為1個療程，共治療2個療程。

1.5.4 聯合治療組 患者先給予針刀治療（操作及療程同上）。針刀治療后第2 d 再進行運動康復治療。康復運動治療參照《康復醫學》[11]擬定仰臥抬骨盆、抬胸觸膝、平板支撐、膝手位平衡訓練的方法。以上動作10～20 次為1 組，每次訓練2～3 組，每組間休息1～2 min，每天運動康復時間為20～30 min，運動強度為達到輕度疲勞，休息片刻后恢復，疼痛不加重。運動康復重復的次數在剛開始時較少，然后在適當的時候逐漸增加。每周訓練5 d，2 w 為1 個療程，共訓練2個療程。

1.6 觀察指標分別于治療前及治療2 w、4 w后進行評估。

1.6.1 視覺評分量表（Visual Analogue Score，VAS）評分 采用VAS 評分表以患者主觀疼痛改善程度評價治療效果。用10 cm 長直線，每隔1 cm 表示1 分，共0～10 分。由患者在線上畫點來表示疼痛的強度。分數越高，表示疼痛程度越嚴重。

1.6.2 Oswestry功能障礙指數（ODI）[12]評分 采用腰椎功能障礙指數評分表（ODI）對4組進行腰椎活動功能評分。包括疼痛強度、個人生活料理能力、提重物狀況、步行狀況、坐立情況、站立情況、對睡眠的影響程度、性生活方面情況、對社會生活的影響、旅行狀況共10個問題，每個均有6個選項，最高5分，最低0分。分數越高，功能障礙越嚴重。

1.6.3 運動神經傳導速度(Motor Conduction Veloci?ty,MCV)、感覺神經傳導速度（sensory conduction ve?locity,SCV)及感覺神經動作電位(sensory nerve action potential,SNAP）測定 各項神經傳導測定參考《臨床實用神經肌電圖診療技術》[13]及《肌電圖診斷與臨床》[14]。

1.7 療效評價標準參照《中醫病證診斷療效標準》[15]擬定。痊愈：腰部及下肢疼痛消失，活動度恢復正常不影響工作；顯效：腰部及下肢疼痛大部分消失，僅在勞累或天氣變化的情況下有輕微癥狀，不影響日常生活；有效：腰部及下肢疼痛減輕，仍有部分腰椎及下肢癥狀，只能勝任部分工作；無效：癥狀、體征無改善。

1.8 不良事件及安全性評價觀察治療期間是否發生不良事件，如暈針、劇烈疼痛、血腫等。一旦出現不良事件，應密切觀察患者生命體征的變化，并如實記錄不良事件發生的時間、部位、嚴重程度、處理方案以及預后。

1.9 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件包進行數據的統計處理。計量數據采用（）表示，組內對比用t檢驗，組間對比使用方差分析；計數資料用率或構成比描述，組間比較采用卡方檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者治療效果比較治療4 w 后，各組間的臨床療效比較，差異有統計學意義（P<0.05），各組臨床療效從高到低依次為：聯合治療組、針刀組、針刺組和沖擊波組。見表1。

表1 各組患者治療后臨床療效評定［例（%）］

2.2 各組患者VAS 評分比較治療前VAS 評分經統計學分析，各組間差異無統計學意義（P<0.05）。治療2 w、4 w后，各組患者VAS評分均較治療前下降（P<0.05），且治療4 w 后比治療2 w 后下降更明顯（P<0.05）。同一時間點各組間VAS 評分比較，聯合治療組低于沖擊波組、針刀組和針刺組（P<0.05）；針刀組低于針刺組和沖擊波組（P<0.05）；治療4 w 后，針刺組低于沖擊波組（P<0.05），而治療2 w 后沖擊波組和針刺組對比無統計學差異（P>0.05）。見表2。

表2 各組患者治療前后VAS評分比較（分，）

表2 各組患者治療前后VAS評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療2 w 后比較，＃P<0.05；與同時間點沖擊波組比較，△P<0.05；與同時間點針刺組比較，▲P<0.05；與同時間點針刀組比較，★P<0.05

2.3 各組患者ODI 評分比較治療前，各組患者ODI評分比較無統計學意義（P>0.05）。治療2 w、4 w后，各組患者ODI 評分均較治療前下降（P<0.05），且治療4 w后比治療2 w后下降更明顯（P<0.05）。同一時間點各組間ODI評分比較，聯合治療組低于沖擊波組、針刀組和針刺組（P<0.05）；針刀組低于針刺組和沖擊波組（P<0.05）；治療4 w 后，針刺組低于沖擊波組（P<0.05），而治療2 w 后沖擊波組和針刺組對比無統計學差異（P>0.05）。見表3。

表3 各組患者治療前后ODI總評分比較（分，）

表3 各組患者治療前后ODI總評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療2 w 后比較，＃P<0.05；與同時間點沖擊波組比較，△P<0.05；與同時間點針刺組比較，▲P<0.05；與同時間點針刀組比較，★P<0.05

2.4 各組患者MCV、SCV、SNAP 比較治療前，各組患者MCV、SCV、SNAP 比較無統計學差異（P>0.05）。治療2 w后，針刀組和聯合治療組MCV、SCV、SNAP 均較治療前升高（P<0.05），沖擊波組和針刺組較治療前對比無統計學差異（P>0.05）；治療4 w 后，各組患者MCV、SCV、SNAP 較治療前和治療2 w后升高（P<0.05）；同一時間點各組間MCV、SCV、SNAP 比較，聯合治療組高于沖擊波組、針刀組和針刺組（P<0.05），針刀組高于沖擊波組和針刺組（P<0.05），沖擊波組和針刺組間對比無統計學差異（P>0.05）。見表4～6。

表4 各組患者治療前后MCV比較（m·s-1，）

表4 各組患者治療前后MCV比較（m·s-1，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療2 w 后比較，＃P<0.05；與同時間點沖擊波組比較，△P<0.05；與同時間點針刺組比較，▲P<0.05；與同時間點針刀組比較，★P<0.05

表5 各組患者治療前后SCV比較（m·s-1，）

表5 各組患者治療前后SCV比較（m·s-1，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療2 w 后比較，＃P<0.05；與同時間點沖擊波組比較，△P<0.05；與同時間點針刺組比較，▲P<0.05；與同時間點針刀組比較，★P<0.05

表6 各組患者治療前后SNAP比較（mV，）

表6 各組患者治療前后SNAP比較（mV，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療2 w 后比較，＃P<0.05；與同時間點沖擊波組比較，△P<0.05；與同時間點針刺組比較，▲P<0.05；與同時間點針刀組比較，★P<0.05

2.5 安全性評價本研究共有8 例患者出現不良反應，其中5例患者局部皮膚見青紫淤血，2例出現在針刀組，1例出現在聯合治療組，2例出現在針刺組；3例患者在沖擊波治療后出現局部疼痛不適，囑其熱敷等治療后均改善。所有患者均未出現嚴重不良反應，說明各組治療腰椎間盤突出癥的安全性較好。

3 討論

現代醫學認為本病的主要病理基礎是椎間盤退變，而生物力學的改變是引發椎間盤退變的主要因素[16]。中醫學認為，本病產生的機理和經筋生理、病理的變化緊密聯系[17]。《靈樞·周痹》與《素問·脈要精微論》中論述“迫切為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”“脈氣少者，腰脊痛而身有痹也”［18］，認為損傷或者卡壓經筋組織，可產生“沫”這種病理產物，寒邪容易導致“沫”凝聚于分肉之間，阻礙經氣運行，使局部氣血失去濡養，最終導致脊柱附近相關經筋“脈氣少”而出現疼痛不適，也可進一步引發腰背部疼痛等其他的伴隨癥狀，總結其腰部疼痛原因為局部微環境“聚沫為痛”。針刀治療本病可通過解除病變筋結點，改善局部微環境，恢復脊柱整體的生物力學動靜態平衡，以達到“筋骨平衡”的治療效果。

因本試驗納入患者均為腰椎間盤突出癥伴神經根病變，故針刀治療時均對病變神經根采取觸激治療。針刀通過神經調控干預治療腰椎間盤突出癥時，可以刺激病變節段的神經根并產生一次非常規的動作電位，該動作電位擴散到脊髓和感覺末梢[19]，同時，受壓的神經根由于“逃逸”反應而劇烈擺動，使其與粘連的軟組織分離；也可通過抑制痛覺傳入纖維的神經傳導，使疼痛感減弱或消失，并增強神經細胞興奮性。針刀觸激神經還可以激活機體內部鎮痛系統，改善內分泌體液代謝，增加內啡肽的分泌，并調節下丘腦-垂體-腎上腺軸，使導致疼痛的細胞因子分泌減少，從而更加有效地改善患者腰痛和下肢癥狀［20］。相關研究［21-22］發現，針刀通過神經調控干預較其他治療可以更加有效地改善腰椎間盤突出癥患者的癥狀、體征。

目前，針刀治療腰椎間盤突出癥的重點大部分是解除局部壓迫、改善循環、消除炎癥等方面，可逐漸恢復腰椎靜態力學平衡，而對于脊柱以及胸腹部肌肉的外平衡，特別是在維持長期動態平衡方面，針刀的效果有限，也無文獻報道針刀具有相關作用。腰椎間盤突出癥患者不僅腰部靜態力學平衡出現紊亂，同時，由于腰痛，深部核心肌群的功能受到抑制，導致運動模式的異常，使腰椎力學單元失衡，致使無法加強腰背部關節穩定性。針刀治療后，腰痛等癥狀可緩解或消失，但核心肌群的失衡狀態不能隨之恢復，腰部力學動態平衡功能的缺失可能是腰椎間盤突出癥患者治療效果欠佳、復發率高的原因之一［23-24］。因此，需要加強核心肌力的運動康復訓練，一方面可增強腰腹肌肌力，緩解局部肌肉痙攣；另一方面，也可降低腰椎小關節的張力，糾正脊柱異常力線，提高腰椎穩定性及活動度。且相關試驗結果顯示運動康復的核心肌力訓練可以有效改善腰椎間盤突出癥患者的腰痛和腰椎活動度等癥狀［25］，并能改善患者腰部及下肢神經傳導的表面肌電信號，對神經損傷有一定的治療意義［26-27］。

本研究結果顯示，聯合治療組的臨床療效、MCV、SCV以及SNAP均高于沖擊波組、針刺組和針刀組（P<0.05），VAS 評分及ODI 評分均低于沖擊波組、針刺組和針刀組（P<0.05），說明針刀治療聯合運動康復訓練在緩解疼痛、改善腰椎功能及下肢神經功能方面優于單純針刀、針刺、沖擊波治療。本試驗將針刀治療和運動康復訓練相結合，既能發揮針刀維持腰椎的內源性穩定的作用，又能恢復腰椎動態力學平衡，加強了腰椎的外源性穩定，兩者相互補充，能迅速緩解腰痛并提高患者治療信心，使脊柱異常的力線結構逐漸恢復，增強腰椎穩定性，充分保證療效，減少復發。從試驗研究結果看也進一步證實了該療法值得在臨床上推廣使用。