早期介入治療下肢動脈硬化閉塞癥患者的臨床效果

張 偉

（丹東市第一醫院介入科，遼寧 丹東 118000）

下肢動脈硬化閉塞癥是指因動脈血管管壁粥樣硬化、血管內血漿黏稠度增加，引起下肢動脈管腔變狹窄甚至閉塞而引發對應肢體及組織出現缺血缺氧表現。該病為慢性起病，多累及大中動脈，可分布在多個節段，是血管外科常見的疾病之一。該疾病通過超聲、介入、血管內超聲等檢查可發現動脈血管內壁出現增厚、有斑塊形成，病變肢體因供血不暢可出現患側肢體局部皮膚過低，出現麻木、靜息下刺痛，病情嚴重時可能出現皮膚破損[1]。高齡患者發生下肢動脈硬化閉塞癥的概率較高。該疾病的主要臨床表現為下肢血供異常，引發原因為下肢動脈粥樣硬化斑塊對血管的堵塞及阻礙。該疾病會使患者肢體出現缺血性壞死的情況，若不及時加以干預會最終發展為全身動脈粥樣硬化[2]。下肢動脈硬化閉塞癥的治療可顯著降低肢端壞死及潰瘍發生率，避免截肢及死亡情況的發生。臨床中常應用藥物或外科手術對下肢動脈硬化閉塞癥予以治療，但未達到理想的效果[3]。醫療技術的進步及血管支架等器械的應用提高了介入治療的效果及安全性，減少了治療對患者造成的損傷[4]。為此，本研究旨在探討在下肢動脈硬化閉塞癥中應用早期介入治療的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例研究對象均為我院在2017年3月至2019年8月收治的下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者。其中有44例為男性，16例為女性，共涉及66個肢體；年齡最高者88歲，年齡最低者78歲，平均年齡為（83.60±5.18）歲；病程最長5.5年，最短25 d，平均病程為（2.49±0.87）年；另有40例患者合并高血壓，35例患者合并高脂血癥，7例合并冠心病；泛大西洋協作組織（Trans-Atlantic Inter Society Consensus，TASC）分級：42例為A、B型，10例為C型，剩下8例為D型。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準[5]：①符合人民衛生出版社內科學第7版中關于下肢動脈硬化閉塞癥的診斷標準，即患者有間歇性跛行癥狀或患側肢體有麻木、刺痛，局部皮膚低于健側，運動或快走時癥狀加重，停止走步或運動后，癥狀改善；體格檢查時患側足背動脈搏動減弱甚至消失，病變處聽診可聞及連續性雜音或單純收縮期雜志，患側肢體皮膚有營養不良、水腫、局部皮膚出現破損甚至壞疽等；行Doppler檢查可見下肢動脈節段間有顯著壓力差，換算后踝肱指數＜0.9，且血流速度曲線趨于平坦，超聲及CT或MR檢查可見動脈內血栓形成。②患者具備介入治療適應證，且自愿接受介入治療。排除標準[6-7]：①合并其他嚴重臟器功能不全疾病或有惡性腫瘤、免疫系統疾病、凝血功能異常等可能對介入治療產生不良影響的合并癥。②合并精神疾病，無法配合治療。③存在介入治療禁忌證。④對本研究中所用藥物存在過敏或不耐受。⑤中途因個人原因無法完成治療，遵醫行為較差，沒有嚴格按要求服用藥物治療。⑥隨訪期間改變聯系方式，導致無法與患者取得聯系。

1.3 方法 所有患者均給予基礎對癥治療，包括控煙戒酒、調血脂穩定動脈斑塊、降壓、降糖，對患側肢體局部皮膚進行保濕、常規消毒、防止磕碰引起皮損等，對伴有靜息痛患者給予雙下肢適當抬高，以改善下肢血脈回流。在手術治療前需對患者行全面的臨床常規檢查，對患者病情予以詳細了解，并進行5～7 d的抗凝以及溶栓治療。實施局部麻醉，待麻醉起效后將股動脈順行或逆行穿刺應用于患者中，穿刺方式的選擇需以患者病變位置為準[8]。將5F血管鞘置入患者體內，對閉塞段情況予以血管造影顯示，觀察其長度、位置以及周圍側支循環情況[9]。予以全身肝素化并在鉆擠技術及路徑圖輔助下開通血管于閉塞段近端位置，后對閉塞段予以越過并終止于流出道，同時采用翻山鞘技術開通對側患肢血管[10]。將導絲撤出之后實施導管造影，對血管真腔內是否置入導管予以確認，對超長加硬導絲予以更換之后將導管退出，以患者病變大小為基礎使用球囊沿導絲插入。在進行球囊選取前需測量患者正常段血管直徑，以此結果為依據選取具有適宜直徑的球囊，保證其有40 mm以上的球囊長度及100 cm以上的導管長度。從病變遠端開始實施2～3次的球囊緩慢擴張，并保持6～8 kPa的壓力，維持2～3 min，在此過程中應保證有0.5 cm的相鄰位置重疊[11]。在以上工作全部完成之后，于患肢內置入豬尾導管，并通過血管造影對患者病變情況及血管狹窄程度進行觀察和分析，以此為基礎對支架予以選擇，然后將直徑及長度適宜的自膨式金屬血管內支架送入患者體內[12]。釋放支架，保證其長度長于病變兩端0.5～1.0 cm，如果一支支架的長度無法達到以上效果，可穩固連接數支支架以保證其長度。對患者實施血管造影，對其下肢動脈開通情況進行觀察，若具有通暢的血流及完整的血管腔則證明手術成功[13]。使用4000 U/q的低分子肝素對患者進行12 h皮下注射，總治療時間為5～7 d，后口服100 mg/d的阿司匹林予以常規治療，時間為6個月，同時使用2.0～3.0國際標準化比值的華法林平予以治療，術后不同時間段對患者情況使用下肢血管彩色多普勒超聲進行復查[14]。

1.4 觀察指標 對60例患者的臨床資料進行回顧性分析，分析治療效果及并發癥發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

60例下肢動脈硬化閉塞癥患者均使用支架置入及球囊擴張，其中最多置入支架的數量為4枚，手術最長用時3 h，最短用時1 h。治療后治療有效的例數為58例，總有效率為96.67%，其中40例治愈（66.67%），12例顯效（20.00%），6例有效（10.00），2例無效（3.33%）。在手術完成之后對患者實施6個月～3年的隨訪，平均隨訪時間為（14.96±4.63）個月。在隨訪期間可見肢體缺血癥狀嚴重的例數為3例，1例出現足趾壞疽的情況；在置入支架后的檢查中發現，遠端動脈栓塞的患者為2例，對其分別實施溶栓及再次介入之后情況恢復。除此之外有1處動脈閉塞的患者共47例，概率為78.33%，其閉塞長度比10 cm短，全部經介入治療成功，且未見相關并發癥發生，以上患者中有3例在隨訪中出現血管再閉塞，余44例患者具有通暢的血管，概率為93.62%。除此之外，TASCⅡC型患者共10例，經3～5 d溶栓治療后病情程度改善，介入治療后可觸及其足背動脈及脛后動脈，以上患者實施手術之前踝臂指數評分為（0.41±0.14）分，實施手術后1個月踝臂指數評分為（0.81±0.10）分。另外分型為D型的8例患者中存在嚴重動脈硬化的患者為1例，其血管疏通效果較差，手術未成功，在這類患者中介入治療成功率為87.5%，該分型患者手術前踝臂指數評分為（0.39±0.13）分，術后1個月提高為（0.74±0.19）分。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥是血管外科及介入科常見疾病，也是內科患者常見合并癥之一，是動脈粥樣硬化在下肢動脈血管中的臨床表現。據統計，下肢動脈硬化閉塞癥在國外75歲以上老年人群中的發病率超過20%，而我國同齡人群中的發病率高于10%，每年新發確診患者500～800萬[15-16]。隨著現在生活節奏的加快，人們飲食習慣的改變，下肢動脈硬化閉塞癥正逐漸趨于年輕化發展趨勢[17-18]。根據發病位置的不同，可將下肢動脈硬化閉塞癥分為大血管病變如髂動脈和股 動脈，小血管病變如膝下動脈。大血管動脈下肢動脈硬化閉塞癥主要支配區域神經及肌肉，因此病變后患者會出現肌肉缺血性壞死、神經出現疼痛、肌力下降等。膝下動脈下肢動脈硬化閉塞癥發病快、累及節段及血管多，常表現為間歇性跛行、缺血性靜息痛、足潰瘍和壞疽等。未經正規治療的嚴重肢體缺血患者在1年后出現截肢的情況約有50%，對患者預后及生活治療造成了極大的困擾[19]。作為全身性動脈粥樣硬化的其中一項表現及進程，下肢動脈硬化閉塞中斑塊的形成與血小板聚集、黏附以及活化等情況有關，疾病初期患者會出現肢體壞死或者靜息痛，若治療不及時則可導致截肢，對患者身體健康及正常生活造成不利影響[20]。

相關研究指出，吸煙飲酒、血糖升高、高膽固醇及三酰甘油、血壓升高、高同型半胱氨酸血癥、體內凝血呈高凝狀態等均是下肢動脈硬化閉塞癥發病的獨立危險因素，臨床應積極干預上述理化指標，以降低下肢動脈硬化閉塞癥的發病率[21]。因此，早期發現下肢動脈硬化閉塞癥獨立危險因素，并予以對癥規范治療，將顯著改善病情進展，也是早期治療下肢動脈硬化閉塞癥的重要方法。戒煙是降低下肢動脈硬化閉塞癥發病率的重要方法，因為吸煙與該疾病的發生及進展存在密切的相關性[22]。目前針對下肢動脈硬化閉塞癥患者多給予他汀類藥物治療，目的在于降低其低密度脂蛋白、降低血管壁沉積的脂樣斑塊，達到控制血脂水平、穩定動脈斑塊的目的，以延緩下肢動脈硬化閉塞癥的發生及進展。人體血糖、血壓指標處于正常水平，有利于內皮細胞功能的平衡，可以重塑血管，控制血管內炎性反應，進而減少引起下肢動脈硬化閉塞癥的危險因素。鼓勵患者進行合理的運動鍛煉，一方面通過運動增加能量消耗有助于降低體質量，改善因肥胖引起的脂類代謝異常，降低高血壓、糖尿病的發病率；另一方面，適度運動有利于改善患者下肢血管的有效循環，開放側肢循環，以改善下肢血液供應。血管旁路術、藥物治療、腔內介入術以及運動治療等方法都是目前臨床常用的下肢動脈硬化閉塞治療方法。其中運動治療需在專業人員指導下實施，該方法主要以持續的步行鍛煉為主，若有間歇性跛行出現后可給予3～6個月的擴血管治療、溶栓治療以及抗凝治療，即能夠減少動脈血栓的發生，并使疾病發展減緩[23]。過去治療下肢動脈硬化閉塞癥的經典方案為抗血小板聚集藥物的應用，這一類藥物的代表為氯吡格雷及阿司匹林腸溶片，通常選擇二者聯合治療。以上藥物可以對患者癥狀予以延緩，但治療效果未達到預期，在手術治療后可應用此治療方案來對預后予以改善，并使疾病復發率得以降低。其次，高齡患者發生下肢動脈硬化閉塞的概率較高，而高齡患者多合并其他慢性疾病，且機體抵抗力較差，所以應用動脈旁路術等傳統外科手術可能會使患者耐受性降低，增加并發癥發生率，預后效果往往不理想。與傳統手術相比，血管腔內微創治療具有創傷小、可重復應用的特點，且與其他手術無互斥性，所以被廣泛應用于下肢動脈硬化閉塞癥的治療中。本研究患者根據病情的區別可分為多種疾病類型，其中A、B型患者病情較輕微，實施血管腔內介入治療的效果良好，而對于C型患者，在治療方案的選擇時必須考慮其個人意愿，病情程度以及醫師技術能力，對外科手術或介入治療予以靈活選取；而外科手術則通常應用于D型患者中。近年來，隨著介入技術不斷發展，器械不斷革新，介入治療已經以其安全、有效、創傷小的特點得到越來越多患者的認可，通過動脈穿刺、球囊擴張、動脈的擴張和重建聯合腔內支架置入治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床效果顯著，安全性高。

相關研究指出，在介入治療過程中，均有炎性反應參與，炎癥控制程度與患者治療效果及術后狹窄再發率有密切的關系，術后血管發生再狹窄多為腔內治療的3～6個月[24]。下肢動脈粥樣硬化是下肢動脈硬化閉塞癥進展的重要危險因素，而介入治療本身就可能引起細胞損傷及內膜增生，因此也是介入術后血管出現再度狹窄的重要因素[25]。球囊擴張管過大會誘發血管內膜損傷，支架柔順性不佳或支撐力不足及放置失敗、移位、斷裂等，都可能引起血管再狹窄。長段病變、多平面、多節段病變的介入治療也是造成血管再狹窄或閉塞的因素。血管再狹窄是局部血管損傷后的一種修復過程，血栓形成、炎性反應和血管平滑肌細胞的增殖遷移是再狹窄的3個重要階段。內皮細胞損傷啟動了血管再狹窄的發生，對局部血栓形成起促進作用；內皮細胞受損、血小板聚集和膠原暴露可促進趨化因子和黏附分子的產生，加重炎癥級聯式反應；炎性細胞、內皮細胞及血小板可釋放大量的細胞因子及生長因子，促使血管平滑肌細胞 殖和遷移；上述因素相互促進，最終導致血管再狹窄。介入操作和術后再狹窄的發生與血管內炎性反應密不可分，因此如何尋找敏感性高的炎癥標志物對早期介入效果進行評估，并預防再狹窄的風險，是臨床研究的重點和難點。

綜上所述，對于下肢動脈硬化閉塞癥患者來說，應用早期介入治療具有良好的效果，且安全性較高，可避免疾病對患者生命安全的威脅。