從肝論治男科疾病探析

戎平安 朱清

岱山縣中醫(yī)院 浙江，舟山 316200

臨床上常見的男科疾病包括陽痿、早泄、遺精、不育和前列腺疾病等，中醫(yī)認為腎主藏精，涵蓋了人體生殖、泌尿、神經、骨骼等多個系統(tǒng)組織和器官，為先天之本，但隨著年齡的增長，腎精也由充盛逐漸趨向虧虛，天癸的生成亦隨之而減少，甚至逐漸耗竭，因此過去中醫(yī)大多以從腎論治男性疾病[1]。近年來隨著社會經濟的快速發(fā)展，人們工作、生活等方面的壓力增加，男性患者的焦慮、抑郁、煩悶等負面情緒也隨之增加，這些外在因素促使男科疾病發(fā)病率較大幅度上升，并且呈現年輕化[2]。現代醫(yī)學研究表明，情緒可調節(jié)人體交感神經及副交感神經的興奮與抑制，從而影響下丘腦-垂體-性腺軸的協調，而情志活動如焦慮、抑郁、煩躁、憤怒等均可引發(fā)人體氣機失常，引起肝失疏泄，導致肝氣郁結[3]。因此，有學者根據宗筋以肝為主的學說，認為陽痿、性功能障礙、早泄等疾病多因情志所傷，從而提出以肝論治的理念[4]。基于此，本研究通過對臨床病例進行分析，并以中醫(yī)理論為基礎進行辨證治療，分析以肝論治男科疾病的可行性，以期為臨床提供更好的指導。

1 從肝論治的中醫(yī)理論基礎

《靈樞·經脈》篇中記載曰“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”“上循陰股，結于陰器，絡諸筋”，可見不僅肝臟與陰器有著緊密聯系，其經脈、絡脈、經筋等也與陰器有關聯，厥陰肝經對生殖系統(tǒng)具有重要的支配及調節(jié)作用[5]。《素問·痿論篇》言：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫。故下經曰：筋痿者生于肝使內也。”由此可見，人的情緒、思想波動會對男性性功能產生不同程度的影響，嚴重可導致患者出現性功能障礙。雖然腎臟為精液產生之根本，但肝腎同源，且可精血互生；肝主藏血，可促進血液與津液的運輸，具有貯藏血液和調節(jié)血量的功能，肝血下流精室，則精液盈滿。肝氣條達，水谷乃化，精血生化有源，精液排泄有度，若氣機郁結，則致血行障礙，血運停滯不暢，血液瘀滯，男子可出現睪丸墜脹腫痛，瘀阻精道，使其交不射精、精液混濁等，故肝主疏泄、藏血功能正常是精液生成排泄正常的重要條件。疏泄太過，則精液妄泄；疏泄不及，則交而不射精。《素問·上古天真論篇》中說：“丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更。二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……七八肝氣衰，筋不能動，八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”可見肝與男性生、長、衰均有密不可分的聯系。

2 肝失疏泄對男性生殖系統(tǒng)的影響

2.1 肝失疏泄影響精液排泄 肝主疏泄是指肝對人體全身的氣機、血液、津液等具有疏通、宣泄、調暢等作用。朱丹溪[6]在《格致余論·陽有余陰不足論》中曰：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。二臟皆有相火，而其系上屬心。心，君火也，為物所感則易動。心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣。”認為肝主疏瀉，調暢全身之氣機，可主男子排精功能。雖然腎主藏精，然而精液能按時溢瀉，則有賴于肝氣疏泄條達；如若肝失疏泄，既可因氣機郁結，導致經脈不舒，精關失啟，精不溢泄而發(fā)為強中，其臨床表現為精液不射；又可因相火妄動，擾動精室，或肝之疏泄太過，致使精竅開泄失控。可見，男性精室的開合、精液的藏泄等功能與肝之疏泄息息相關。

2.2 肝失疏泄影響勃起功能 《廣嗣紀要·協期篇》曰：“陽道奮昂而振者，肝氣主也。”[7]認為肝的疏泄功能直接影響陰莖的勃起功能，肝血的充盛可使陰器伸縮自如、勃起正常。肝藏血，具有調節(jié)血量的作用，肝血充盈，淫氣于筋，陰莖受血可勃，無血則縮。當肝血充盛，疏泄有權時，宗筋充盈有度，陰莖才能舉縮合時；宗筋得以振奮，陰莖才可勃起堅硬，興陽用事。反之，肝之陽氣虛虧，陰寒內盛；或肝氣郁結，陽氣不達，可導致陰莖不舉。

2.3 肝主藏血異常，影響陰莖的血供 《素問·五藏生成篇》中記載：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視。”明確指出肝具有調節(jié)血量的功能，而男子的性功能正常，同樣需要肝藏血的充盈。且現代醫(yī)學研究表明，陰莖為男性重要的性器官，是一個血管豐富的器官，其勃起功能有賴于陰莖內動脈血管的充盈和適時的開閉。而肝主藏血，調節(jié)血量，肝氣不舒可致氣血流通不暢，使宗筋氣血不通，導致陰莖供血不足，引發(fā)陽痿等一系列問題。

2.4 肝失疏泄影響性生活質量 肝主疏泄，調暢情志，因此性欲的強弱與肝主疏泄功能均有密切關系。若肝氣郁結，情志不舒；或肝氣肝陽虧虛，肝失疏泄，情志抑郁，致使無法勃起，引發(fā)欲念減退，從而出現性欲下降、淡漠等表現。《馬王堆房中書·天下至道談》的性養(yǎng)生理論中提出：“五日煩，六日絕。”[8]也表明煩悶、抑郁等負面情緒可直接影響性生活質量，造成男女雙方的身心損害。如情緒不妥，肝失疏泄，則將直接影響性生活的和諧，因此需要調節(jié)情志，緩解負面情緒，利于形成男歡女愛的愉悅之感，使生活和諧美滿。

3 從肝論治病癥舉隅

3.1 心因性勃起功能障礙 陳某某，男性，35歲，2016年5月1日來本院求診。主訴：婚后3年未能使夫妻性生活正常。平時多發(fā)焦慮，性生活時易緊張。既往有手淫史1年半，在多家醫(yī)院經臨床診斷為勃起功能障礙。刻下：脈弦滑，兩尺不足，苔白薄。中醫(yī)診斷為肝郁腎虧，故以疏肝益腎法治之。處方：柴胡10 g，炒白芍15 g，陽起石30 g，山萸肉10 g，茯苓15 g，丹參30 g，細辛2 g，淮山藥15 g，青皮10 g，八月札10 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，水煎服。治療2個月后，病情緩解，復鞏固1個月后康復。

按：心因性勃起功能障礙是主要由心理因素導致的勃起困難，據不完全統(tǒng)計我國的發(fā)病率約10%。本病病因復雜，古代醫(yī)家大多認為與房事不節(jié)、疲勞過度有關，故治療上以溫補腎陽為主。然在當今社會下，隨著人們健康意識的提升，體質的增強，房事不節(jié)的因素相對減少。反之，因工作、生活的壓力增大，加上缺乏良好心理調節(jié)，很易導致肝失疏泄，反復日久出現肝腎受損，陰絡失榮，宗筋不用。《雜病源流犀燭·前陰后陰源流》曰：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦陰萎不起。”[9]本例患者平素易發(fā)焦慮，再加之夫妻生活時緊張，挾有長期手淫史，肝失疏泄，繼則肝腎兩虛，故治療以疏肝補腎為先。本方中柴胡主治肝郁氣滯，可疏肝解郁；炒白芍入肝、心經，可疏肝補血；青皮主治肝氣不和；八月札可舒肝理氣、活血止痛，與肝失疏泄之病機吻合，以上諸藥重用為君，以疏解肝郁之氣。陽起石溫腎壯陽；淮山藥歸腎經，可補腎澀精；枸杞子滋補肝腎、益精明目；菟絲子滋補肝腎；山萸肉補益肝腎、調氣補虛，是以為臣，輔助溫補腎陽。佐以丹參祛瘀活血；細辛辛溫，可為使藥，具有散寒燥濕之功效。諸藥合用，對癥治療，故能達到較好的治療效果。

3.2 功能性不射精癥 梁某，男，32歲，2015年9月4日于本院初診。患者婚后2年每次同房不射精，但同房后當晚即遺精，難以受孕，久治不效，平素時有嘆息，兩肋脹悶，舌唇紅，苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷考慮肝氣郁結，疏泄不順，故精道閉阻，治擬疏肝解郁，以逍遙散為主方加減。處方：柴胡10 g，當歸10 g，白術15 g，茯苓15 g，薄荷5 g，丹參30 g，炒白芍15 g，預知子10 g，青皮10 g，路路通10 g，炒枳殼15 g，生地黃15 g。服藥2周后，自覺病情好轉，續(xù)以上方加生黃芪30 g、菟絲子15 g，再服4周，患者夫妻生活時射精正常。

按：功能性不射精多發(fā)病于青壯年，約占性功能障礙人數的20%～28%。中醫(yī)對其病因病機未見明確記載，也無治療方面的論述。陳士鐸[10]認為：“血藏肝中，精涵腎內，若肝氣不開，則精不能泄。”此外，肝筋絡陰器，充分反映了肝對精液的疏泄作用。本例患者正當青壯年，每逢房事，心情緊張，肝氣郁滯，疏泄失常，致兩肋脹悶，不能射精，故治以疏肝解郁。方中逍遙散可疏肝養(yǎng)血、健脾和中，加預知子活血通脈；青皮疏肝理氣，共奏疏肝之效，與肝氣郁結，疏泄不順病機吻合，以上諸藥重用為君。丹參除煩安神，路路通活血通絡，是以為臣，輔助理氣解郁、祛風通絡，考慮“精出腎內”。以生地黃養(yǎng)陰生津、菟絲子補益腎精為佐，補腎固精。炒枳殼理氣寬中是為使藥。諸藥合用，具有良好的療效。

3.3 早泄 胡某某，男，32歲，2017年4月18日于本院就診。自訴婚后初次性生活時因心情緊張，出現早泄，以后每次接觸，均會產生緊張感而出現早泄，雖在多家醫(yī)院行中西醫(yī)治療，未見好轉，并有加重趨勢。診見：性欲正常，但夫妻一接觸則早泄，心煩易怒，兩肋偶有隱痛，舌質紅，苔薄、脈弦。中醫(yī)診斷為肝氣郁滯，開闔失度，治擬疏肝理氣、固腎封藏。處方：柴胡10 g，炒白芍15 g，陳皮10 g，制香附10 g，炒枳殼10 g，熟地黃15 g，肉蓯蓉15 g，太子參15 g，茯苓15 g，天冬15 g，山萸肉10 g，丹參15 g。 并囑每日運動1 h，連續(xù)運動及服藥3周后，上癥緩解。再以上方加枸杞子15 g、川棟子10 g，服藥1個月余，上癥消失。

按：早泄是男科常見病，尤其常見于年輕缺乏性經驗的新婚者，且發(fā)病率呈遞增趨勢。早泄屬中醫(yī)“雞精”“早流”等范疇，《醫(yī)心方·卷第二十八·七損第十一》曰：“溢精者，心意貪愛，陰陽未和而用之，精中道溢。”[11]說明神志因素對精液的疏泄影響頗深。王琦教授認為，早泄的發(fā)生與肝腎的關系最為密切，兩臟均司精關開合，如肝腎功能異常，均可影響肝之疏泄、腎之封藏，以致精關約束無權，精液外泄，而見交則泄。本患者肝失疏泄癥狀尤其明顯，平素心煩易怒，兩肋隱痛，尤其每逢房事，就會產生緊張感而早泄，故治療上注重疏肝理氣、固腎封藏[12]。方中以柴胡、炒白芍、制香附為君藥，柴胡可疏肝解郁、升舉陽氣，炒白芍疏肝補血，制香附疏肝理氣，諸藥合用，主治肝氣郁滯，開闔失度。以熟地黃滋陰補血，治陰虛血少；肉蓯蓉補腎陽、益精血；山萸肉補益肝腎；天冬補益腎精為臣藥，共奏補腎補血滋陰之效。佐以茯苓寧心安神，太子參補中健脾，以鞏固后天生化之源。陳皮行氣以防壅，以為使藥。上述諸藥相輔相成，加之以精神疏導，共同達到治療目的。

3.4 靜脈曲張性不育 陳某，男，29歲，2016年9月5日初診。婚后3年不育，未采取避孕措施，女方檢查正常。患者陰囊腫大墜脹，摸之有蚯蚓團狀球形包塊，久站后加重，平臥減輕，伴腰酸脅脹，舌底瘀粗，苔薄、脈弦細。精液常規(guī)：精液量2 mL，存活率29%，畸形率25%，精子密度和活動率低下。超聲提示精索靜脈曲張。中醫(yī)診斷為無子、筋瘺，辨證為肝郁血瘀腎虧，治則疏肝活血益腎。處方：柴胡10 g，炒白芍15 g，桃仁6 g，紅花6 g，丹參30 g，川芎10 g，制香附10 g，仙茅15 g，仙靈脾15 g，路路通10 g，山萸肉10 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，淮山藥15 g，枸杞子15 g。 連服2個月后復診，患者陰囊腫脹稍減，仍乏力腰酸。續(xù)以上方加川斷15 g，后連續(xù)隨診治療1個月，并囑注意生活飲食習慣，前癥基本好轉，半年后，其妻受孕。

按：精索靜脈曲張性不育在男性人群中的發(fā)病率10%～15%，在不育群體中發(fā)病率25%～40%，是導致男性不育的主要因素之一，相當于中醫(yī)“筋瘤”“無子”的范疇。陳士鐸[13]指出，男子不育有六病，“一精寒，一氣衰，一精少，一痰多，一相火，一氣郁也”。歷代醫(yī)家對本病的認識多從腎虛及血瘀兩方面著手，但筆者認為如長期肝氣郁結，一方面致氣血瘀滯，另一方面也可肝氣犯脾，脾失健運，痰濕內生，長久致肝腎兩虧，故肝氣郁結、痰瘀互結、肝腎失損乃本病主要病因病機，故治療上宜以疏肝益腎、活血化瘀為主。本案患者平素動則易怒，善太息，伴脅脹，素有肝氣郁結之象，久則致氣血瘀滯、腎陰不足。故方中以柴胡疏肝解郁，炒白芍疏肝補血，制香附疏肝理氣，與肝之疏泄病機相吻合，重用為君。以紅花活血通絡，桃仁活血祛瘀，丹參活血散瘀，路路通活血化瘀為臣藥，主治因肝氣郁結導致的氣血瘀滯。佐以山萸肉壯陽補腎，菟絲子補肝腎、固精，覆盆子益肝腎，枸杞子滋補肝腎、益精明目，淮山藥補腎澀精，仙茅補腎助陽、益精血。仙靈脾補腎陽、強筋骨，加之川芎活血行氣，以為使藥，上述諸藥，相輔相成，共同達到治療目的。

4 結語

本研究通過對心因性勃起功能障礙、功能性不射精癥、早泄等病案的研究發(fā)現，患者均出現不同程度的情緒、精神障礙，由此可見，肝在男性疾病的論治中占有重要地位。中醫(yī)理論又認為，“肝實腎虛”是男科疾病的病機特點[14]，認為肝腎同居下焦，水木相生，乙癸同源，二者互為影響；若肝氣郁結，則致氣機不暢，郁邪滯于下焦，久之傷腎，導致腎虛，從而引起性功能障礙、不育、無法射精等癥狀。本研究再次驗證肝之經絡與陰器有著密切關系，認為肝主藏血，具有調節(jié)血量的作用，肝之生理功能和病理改變均可直接影響男性生理功能[15]，針對臨床典型病例進行診斷分析后，予以疏肝理氣、活血通絡為主，補益腎精為輔等對癥治療，治療后患者癥狀均有所改善，長期堅持治療后病情均明顯好轉，可見以肝論治男科疾病具有一定的臨床效果，可為治療男科疾病提供臨床新思路和新方法。在臨床治療時，除中藥治療外，還可從多方位入手，如結合針刺、艾灸等中醫(yī)療法，提高療效。