急性白血病異基因造血干細胞移植分階段辨證施護

吳筱蓮 吳迪炯 葉寶東 程秋琴 毛小培 林婉冰 張耀虹 沈王芳

浙江中醫藥大學附屬第一醫院 杭州 310006

急性白血病（acute leukemia，AL）是一種起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病，起病急、癥狀重、進展迅速，經過近幾十年的發展，造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT） 已成為AL等多種血液病的有效治療方案[1]。然而，由于HSCT治療的特殊性和復雜性，長時間治療帶來的經濟負擔、封閉的移植環境以及移植過程中的不良反應和（或）并發癥都有可能給患者帶來身心和社會功能的危害，甚至影響移植療效[2]。AL屬于中醫中“血癌”“血虛”的范疇，目前命名為“白血病”，中醫認為乃先天稟賦薄弱、五勞所傷、藥食之毒侵襲，內攻骨髓所致。HSCT是指首先在預處理藥物的作用下以毒攻毒，祛除邪氣，繼而輸入外源“髓元”（異基因造血干細胞）[3]，在體內陰陽平衡不斷調整的狀態下，干細胞有序滋長，進而重塑正常的氣血濡養及衛外功能。但在正氣未復之前，病邪可累及五臟，使五臟功能失調、氣血陰陽虧虛[4]。中醫護理基于中醫未病先防、既病防變的理論，能夠發揮外治的便捷性和辨證施護的個體差異性，一定程度上可以預防嚴重并發癥的發生，并有效減少移植相關不良反應，提高HSCT質量。本文將移植全程分為移植前準備期、移植中預處理及植入早期、植入后恢復期3個階段，分別對各階段中醫證候變化及辨證施護內容進行分析。

1 移植前準備期

移植前，AL患者經前期誘導和鞏固化療后，機體正氣虧虛較重，凡能引起骨髓、脾腎損傷的內外病因均可導致正氣虧虛的發生與進展。移植前以氣虛為主，兼有血虛、陽虛，易受外感之邪內襲[4]，護理上當以防外感、暢情志為主。

1.1 情志護理 HSCT患者在移植前需要接受大劑量鞏固化療，往往存在明顯的生理和心理癥狀，生活質量差[5]。患者對HSCT知識、流程以及潛在的并發癥缺乏了解，而且對層流室存在恐懼，從而產生了復雜矛盾的心理反應，由于情志不舒、氣機郁滯而致臟腑功能失調，此時以心情抑郁、情緒不寧或易怒易哭等為主要癥狀。從患者進入層流室前10 d開始，由高年資責任護士運用語言開導法對患者進行心理疏導，組織觀看中醫健康教育系列視頻，每天1次，每次20 min，并發放心理健康教育資料及層流室注意事項告知單。對五心煩熱的患者應多加疏導，告知患者借情、移情的方法，以幫助其解除顧慮和煩惱；對心神失養者可采用暗示療法疏導情志，充分調動其主觀能動性，使之在心理、生理上處于接受治療的最佳狀態。

1.2 導管護理 HSCT過程中，需要輸注多種藥物，強化水化堿化，在入住層流室前要置入中心靜脈導管，保證有效的靜脈輸液通路。置管后第2日開始使用艾鹽包熱敷導管上端外靜脈處，通過熱力促使艾鹽包內的中藥滲透，以促進血液循環，預防經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）術后機械性靜脈炎，能夠有效減輕穿刺手臂疼痛、腫脹等早期不適癥狀[6]。護理人員應關注導管穿刺點有無異常，及時處置傷口滲血或紅腫等問題，避免成為移植期間感染的隱患。

2 移植中預處理及植入早期

HSCT預處理導致機體衰弱、藥毒損傷、氣機失調，涉及臟腑主要有心、脾、胃、腎、骨髓。患者主要表現為化療后不適癥狀，容易出現嚴重感染、出血及由大劑量化療藥物引起的臟器功能損害等并發癥，應盡快恢復造血功能和免疫功能，減少早期化療相關并發癥是促進干細胞早期植入的重要因素。

2.1 化療相關并發癥護理 盜汗、惡心嘔吐、口腔黏膜炎及便秘腹瀉為預處理期間大劑量化療藥物引起的主要不良反應[7-8]。針對患者夜間盜汗癥狀，可選取五倍子涌泉穴貼敷，能夠起到收斂止汗的效果。針對患者嘔吐頻繁、胃脘灼熱疼痛或痞悶、心煩不寐、口干口苦等癥，宜取內關、膈俞、胃俞、脾俞等進行穴位按摩，以疏肝理氣、降逆止嘔。針對移植中的胃寒型嘔吐，可選用半夏配合生姜或藿香貼敷于中脘穴，生姜辛溫與半夏配合，可起到溫胃散寒止嘔的功效。對于食欲不振、胃納不佳的患者，可取脾、胃、交感、神門、賁門等穴位進行王不留行籽耳穴貼壓，應用輕刺激慢按揉的補法，刺激消化液分泌，促進食欲[9]。口腔黏膜炎又稱口瘡，主要發生在HSCT的低細胞期，即化療后7～10 d，可能持續2周或更長時間[10]，可取黃芪、白及、北沙參等中藥煎煮成湯劑漱口[11-12]；或采用復方苦參溶液進行霧化[13]，起到清熱解毒、滋陰溫陽、抗炎抑菌、扶護局部正氣的作用，利于潰瘍面的修復；潰瘍疼痛明顯時可用冰凍康復新液含漱，降低細胞中生物酶的活性、新陳代謝率和耗氧量，減輕黏膜的炎癥反應，消癰止痛[14]。腸道功能紊亂患者往往主訴排便習慣的改變，包括大便秘結或便溏，大便秘結者多為氣虛，大腸推動無力，宜用能行氣補氣、軟堅潤腸之物，如薏苡仁粥等，頗有效驗；便溏伴形寒肢冷者，取含有吳茱萸、艾絨等的混合鹽包，加熱后敷于腹部，可起到溫補陽氣、收斂止瀉的作用。

2.2 干細胞輸注不良反應護理 因個體輸注的干細胞體積、總有核細胞或粒細胞的數量不同，或紅細胞殘留ABO血型不兼容，以及患者性別、年齡、體質、疾病病程和臨床狀況的差異，患者發生的干細胞輸注不良反應也會有差異。一項針對1 125例HSCT患者干細胞輸注的觀察提示，輸注中常見的不良反應是高血壓、發熱和過敏反應[15]。由于干細胞輸注相關并發癥并不少見，護理人員應注意不良反應的觀察與監測，及時預防和糾正，從而保障患者安全。針對患者血壓高，可給予耳穴貼壓，主穴取降壓點、神門、心、降壓溝、耳尖，副穴可根據辨證加枕、皮質下、肝、腎、額，通常選取5～7個穴位，即可起到鎮靜安神、疏通氣血的作用[16]。發熱患者可予中藥退熱貼，貼敷于額頭、天突穴、大椎穴，每6 h更換一貼，直至體溫恢復正常。出現過敏反應者可給予耳尖放血，緩解皮疹瘙癢等癥。

2.3 飲食調護 HSCT患者的飲食應注意衛生、新鮮，葷素搭配合理，營養均衡。以益氣養陰食材為主，可使用麥冬、紅棗湯等扶助正氣，促進機體造血和免疫功能重建，以糾正機體陰陽之偏盛偏衰，從而達到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態。HSCT預處理期間，大劑量化療藥物導致的惡心嘔吐等胃腸道反應加重了患者營養攝入障礙，口服營養補充有助于維持乃至改善患者的營養狀態[17]。

2.4 情志指導 HSCT患者入住層流室隔離期間的心理體驗可以概括為以下4個方面：孤獨感、恐懼感、內疚感、被拋棄感[18]。充分關注患者的心理變化，及時處理患者不良情緒，有利于移植期的順利過渡。中醫辨證調護可采用五音療法、局部穴位刺激、中醫導引法、冥想放松，以及足浴、藥枕、熏藥等方法進行干預，有利于改善患者的情緒及睡眠狀況[19]。護理方面，可根據患者情志特點，播放宮商角徵羽等不同調的五行音樂，有助于轉移患者抑郁或憤怒的情緒，使之恢復心理平衡。對焦慮抑郁合并失眠患者，可使用頭面部推拿療法，取百會、神門、印堂、風池等穴，進行手法推拿，有舒緩心境、疏肝解郁、安神助眠之功效[20]。移植中患者體虛乏力，宜根據辨證分型行耳穴貼壓，主穴選內分泌、交感、神門穴，配穴選心、肝穴，可起到疏通經絡、調節臟腑氣血、寧心安神的功效[21]。

3 移植后恢復期

HSCT患者完成移植物的植入后，此時體內新生之“髓陽”與外源之“髓陽”逐漸交互相長，互制互用，排異反應發生與否很大程度上取決于此兩股 “陽氣”是否平衡[3]。在這一階段，患者多表現為疲乏，8.3%～37.8%的患者將發生移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）[22-23]。

3.1 癥狀護理 疲乏是HSCT后患者最常見的癥狀，其原因主要來自于疾病本身及治療相關因素如貧血、失眠、抑郁、惡心、嘔吐、便溏、感染等。針對疲乏的患者，應積極防治與調護，基于“靜以養心、寧以安神”與“動以疏肝，暢以理氣”的中醫理論，可采用心理疏導、食療、音樂放松、教育引導、艾條溫和灸[24]等非藥物綜合調護固本奎元、提升正氣，以改善患者疲乏相關癥狀。

3.2 GVHD護理 GVHD主要表現為膀胱蓄血、皮膚浸淫或破潰等，分為濕熱和血熱陰虛兩型。濕熱型證見手足紅、脹、麻、痛，皮膚丘疹暗紅，陰囊皮疹紅腫，甚者表皮破潰，舌質淡紅或暗淡或齒痕，舌苔黃白厚膩或白膩，脈滑數或濡；血熱陰虛型證見手足赤脹，指端刺痛怕熱，皮膚紅疹，目赤澀，口腔潰瘍，口角干裂潰爛，腹瀉，黃疸，常伴血尿，舌質紅，舌苔薄少或黃褐或裂紋，脈細弦數。膀胱蓄血者，需以0.9%氯化鈉注射液200 mL/h持續膀胱沖洗，并根據血尿程度、是否有血塊等情況及時調整速度，同時輔以艾鹽包熱熨膀胱區，緩解膀胱痙攣，減輕疼痛。皮膚浸淫者，應保持皮膚清潔，以0.9%氯化鈉注射液清潔皮膚后，予復方紫草油涂抹，3～4次/d，并以指尖環形按摩，同時采用以艾葉、石菖蒲、蒼術、獨活為主要成分的中草藥湯劑局部濕敷，以抗炎并抑制真菌[25]。皮膚黏膜破潰者，應充分暴露皮膚，待創面徹底清潔后，以濕潤燒傷膏涂于創面，可刺激新生上皮細胞生長、分化[26]。

4 結語

綜上所述，HSCT的過程管理尤為重要[27]。移植患者面臨預處理的嚴重免疫抑制、入住層流室的恐懼以及移植后GVHD等不同階段的情況，每一個環節的護理都關系到移植的成敗。在實行移植的過程，需提前關注患者可能發生的癥狀，進行針對性預防；對于已經出現的癥狀，應因人施護、因時施護、因情境施護，應用無創、安全性高的個性化中醫護理干預，有助于減輕患者對移植的恐懼，提高患者對移植的耐受性，減輕不良反應和并發癥。中醫辨證護理貫穿于移植全程，能夠有效提高護理人員對移植患者的關注度，使病情觀察更加及時、專業、細致，從而有助于提高護理質量和患者滿意度，最終促進患者移植順利，快速康復。