從臟腑辨證論治汗證

孟 璐，王 兵，陳 斌，韓潔茹，常佳怡，姜德友

（黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

汗證是指因人體陰陽失調、營衛不和、腠理不固而出現的汗出異常的病證[1]。早在《黃帝內經》時代，即有關于汗證的論述[2-3]，如《素問·陰陽別論篇》中云：“陽加于陰謂之汗。”后代醫家對汗證的論述如汗牛充棟。按汗出時間，汗證一般可分為自汗、盜汗[4]；按汗出部位，一般可分為頭汗、心汗、腋汗、手足汗、偏沮等[5]；按汗出顏色，一般可分為黃汗、紅汗；按汗出時癥狀可分為戰汗、絕汗（脫汗）[2]；另外，在《黃帝內經》中尚有臟腑汗的論述，如腎陽虛寢汗、肺氣虛灌汗等[6]。

1 病因病機

《素問·舉痛論》云：“炅則腠理開，營衛通，汗大泄。”認為汗證乃因里熱蒸迫所致。《景岳全書》認為：“陽氣內虛，則寒生于中，而陰中無陽。陰中無陽，則陰無所主，而汗隨氣泄。”認為汗證乃因陽氣虛衰，失于固攝所致。《素問直解》言：“生陽之氣，不周于身，……寢則陽氣歸陰，陰虛故汗出。”認為汗證乃因陰虛血少，營不內藏所致。《張氏醫通》言：“額上多汗而它處無者，濕熱上蒸使然。”“陰間有汗，屬下焦濕熱。”認為汗證乃因濕熱內蘊所致。《丹溪心法》明確提出：“痰癥亦有汗。”認為汗證可因痰濁內生所致。《醫林改錯》言：“竟有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩副而汗止。”提出汗證可因瘀血內阻所致[7]。

經過多年臨證，總結汗證的病因病機主要有以下幾點：表邪犯衛，營衛不和，以致陽浮而津液外泄；里熱熾盛，蒸迫津液而為汗；陰寒過剩，陽不攝陰，虛陽外越而為汗；濕熱郁蒸于里，邪熱無法外達而上越出現但頭汗出；瘀血內存，阻礙氣機，津液不能暢達而為汗；另臟腑功能失調，五臟皆有汗等[8]。治療當“知犯何逆，隨證治之”，以益氣固表、調和營衛、潛鎮固攝、益陰生津、調和臟腑為要。

而對汗證的發病機制，西醫研究尚不明確，一般多認為是中樞神經系統調節功能紊亂以致交感神經系統過度工作，大量興奮刺激使得汗腺通過乙酰膽堿的刺激異常分泌汗液[9]。目前尚無很好的治療方法。

2 辨證論治

對于汗證的治療，常用臟腑辨證，先辨所屬臟腑，再辨氣血陰陽、寒熱虛實，若無法進行臟腑辨證，則責之于病理產物，如瘀、痰等。

清代王燕昌《王氏醫存》云：“五臟皆有汗……心虛則頭汗，肝虛則脊汗，腎虛則囊汗，肺虛則胸汗，脾虛則手足汗”之說，故汗證論治應先辨明所屬臟腑，及臟腑虛實。若病位屬肝，一般常發生于更年期婦女，并伴有烘汗的表現，常用四逆散合柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝安神；若病位在心，汗為心之液，除汗出的表現，一般常兼有失眠、心煩等癥狀，常用養心安神之藥治之；若病位在肺，除惡風畏寒怕冷等癥，還可能兼有骨節疼痛、皮膚瘙癢等太陽表證，常用桂枝加龍骨牡蠣湯治之；若病位在脾，患者常有脾胃不適、納差、乏力等表現，常用四君子湯合焦三仙等藥補氣理脾；若病位在腎，患者常兼有腰酸、足跟痛等表現，常用六味地黃丸加減治之。

除五臟汗出外，若因氣虛所致汗證，常用玉屏風散加減治之，尤擅用黃芪，另會配伍一些補腎益精之藥，如巴戟天、淫羊藿等；若因陰虛所致，則常用當歸六黃湯加減，配合滋陰藥，如石斛、玉竹、女貞子等藥治之；若因瘀血所致，則常用活血化瘀之藥如丹參、三七、紅花、銀杏葉等治之；若因痰所致，則常用化痰藥如法半夏、黃連等。

無論何種汗出，均可用生脈飲治之，其中對于參類藥的使用格外注意，體熱者常用西洋參；體寒者常用生曬參；無偏性體質常用太子參、黨參，療效甚佳。

3 病案舉例

病案1 宋某，女，23歲，2009年9月27日初診。自訴多汗三四日，兩個月前因針灸減肥，加上禁食，已乏力一月余，平素手足冷，舌紅苔薄膩見黃，脈弱。中醫診斷：汗證。治法：補氣斂汗。處方：黃芪50 g，巴戟天20 g，淫羊藿20 g，生曬參15 g，五味子10 g，麥冬10 g，山萸肉15 g，茯苓20 g。7劑，水煎服。2009年10月4日2診，汗止，力增，唯腿軟。處方：上方加枸杞子20 g。6劑，水煎服。

按語：本案為從補氣論治汗證的驗案。患者因為節食減肥致使體虛乏力，衛表不固，腠理稀疏，津液外泄，故而治以補氣斂汗。方中黃芪50 g，不僅調和陰陽、疏通營衛，更可補氣扶正、實密腠理、固攝汗液，是為要藥[10]。另配有生脈飲（生曬參、五味子、麥冬），其中生曬參大補元氣，麥冬清熱養陰，五味子斂汗生津，三藥合用，能補、能清、能斂，共同發揮益氣生津，斂陰止汗之功效[11]，現代藥理研究表明，生脈飲能夠保護心肌，抗休克，提高免疫力[12]。另巴戟天、淫羊藿辛溫壯陽除濕，益氣力；山萸肉酸斂固攝，秘精氣；茯苓利水滲濕。諸藥合用，既補氣又收斂，療效甚佳。

病案2 申某，男，50歲。2009年6月24日初診，心房纖顫射頻消融術后二月余，多汗，無他證，舌略暗，脈尺部弱。中醫診斷：汗證。治法：養陰益氣、化瘀斂汗。處方：西洋參15 g，寸冬15 g，五味子15 g，枸杞子20 g，山萸肉20 g，黃芪50 g，三七粉10 g（單包），丹參20 g。7劑，水煎服。2009年7月1日2診，汗減少。處方：上方加女貞子20 g，蓮子20 g。7劑，水煎服。2009年7月12日3診，癥無，處方：二診基礎上加玉竹15 g以鞏固療效。7劑，水煎服。

按語：本案為從瘀論治汗證的驗案。對于心房纖顫射頻消融術后患者，常素體血瘀，術后氣陰兩虛、心脈失養。治以養陰益氣、活血化瘀[13]。方中以生脈飲養陰益氣，加三七、丹參活血化瘀，又兼以枸杞子補益精氣，山萸肉止心下邪氣、補益斂汗，黃芪補氣升氣，共奏養陰益氣、化瘀斂汗之功。二診時在上方基礎上加女貞子滋陰補肝腎，蓮子養心安神以鞏固療效。

病案3 劉某，男，30歲。2007年7月22日初診，自訴動則多汗，乏力，納差，舌邊齒痕，苔白厚。中醫診斷：自汗證。治法：健脾益氣，生津斂汗。處方：黨參20 g，白術15 g，茯苓20 g，甘草15 g，焦三仙各15 g，砂仁10 g，五味子10 g，麥冬10 g，陳皮15 g，枸杞子20 g。7劑，水煎服。2007年7月29日2診，汗減少。處方：于上方加丹參20 g。7劑，水煎服。

按語：本案為從脾胃論治汗證的驗案。《靈樞·營衛生會篇》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣。”脾為生氣之源，化生水谷津液，該患者納差，舌邊有齒痕，苔白厚，脾胃氣虛，津液不固以致汗液外泄。方中以四君子湯健脾益氣，其中黨參健補脾胃，白術助脾胃運化，佐以茯苓補利兼優，甘草調和諸藥，助補益之功。現代藥理研究表明，四君子湯具有促進消化吸收、調節胃腸活動、刺激胃腸激素周期性釋放、抗胃腸黏膜損傷、對腸道黏膜免疫的作用[14]。配合砂仁醒脾和中，焦三仙（焦六神曲、炒麥芽、焦山楂）健脾消食，陳皮行氣化積，枸杞子補益精氣。其中黨參、五味子、麥冬組成生脈飲益氣生津，斂陰止汗。全方健脾益氣，生津斂汗，效果顯著。

病案4 王某，女，59歲。2007年6月27日初診，自訴多汗，常烘然汗出，乏力，善饑，寐差，口干。中醫診斷：汗證。治法：疏肝解郁，鎮驚安神，生津斂汗。處方：柴胡10 g，酒白芍15 g，枳殼15 g，甘草15 g，焦梔子15 g，太子參30 g，五味子15 g，麥冬15 g，生龍牡各20 g，茯神15 g。7劑，水煎服。2007年7月4日2診，汗少，唯乏力，寐較佳，口干。處方：上方去麥冬，加玉竹20 g，龍眼肉20 g。7劑，水煎服。

按語：本案為從肝論治汗證的驗案。患者屬于植物神經功能紊亂，更年期綜合征。針對這一類患者，常從肝論治，方以四逆散合柴胡加龍骨牡蠣湯。患者年老，臟腑失調，陰陽失衡，膽郁魂驚，營衛失調，樞機不利，腠理開合失常以致津液外泄，故而用四逆散調和肝脾，透邪解郁，舒暢氣機；柴胡加龍骨牡蠣湯輸轉少陽，調和肝膽，通利三焦，鎮驚安神[15]。方中柴胡助少陽樞機，疏肝氣、散膽火，透邪外出；酒白芍斂陰養血，柔肝緩急，與柴胡配伍有補養肝血、條達肝氣之功，使柴胡雖升散但無耗傷陰血之弊；枳殼寬胸除煩、理氣解郁、瀉熱破結，與柴胡配伍一升一降，有升清降濁、舒暢氣機之功；甘草調和諸藥，益脾和中，由酒白芍配伍酸甘化陰。以上四藥為四逆散，可調暢氣血、解郁去邪，疏肝理脾，使氣和則陰陽之氣自相順接。另外柴胡配伍龍骨、牡蠣生用鎮驚安神、平燥易怒；予常用茯神代替茯苓以開心益智，寧心安神，養精神，止驚悸；焦梔子涼心除煩，上藥用于更年期綜合征效果顯著。除上兩方外，配合生脈飲（太子參、麥冬、五味子）益氣生津，斂陰止汗。二診時患者烘汗出之癥明顯好轉，后又加玉竹滋陰，龍眼肉養心以鞏固療效。

病案5 李某，女，47歲。2009年1月7日初診。自訴動則汗出，惡風，骨節常痛。中醫診斷：自汗證。治法：調和營衛，益陰斂汗。處方：黃芪30 g，太子參30 g，麥冬10 g，五味子10 g，桂枝15 g，甘草15 g，酒白芍15 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g。7劑，水煎服。2009年7月19日2診，上癥好轉，上方加防風10 g，白術15 g。10劑，水煎服。2009年7月29日3診，上癥好轉，處方：二診處方加浮小麥20 g。21劑，水煎服。2009年8月26日4診，癥好，汗漸少。處方：三診處方加地骨皮20 g，夜交藤30 g。7劑，水煎服。2009年9月6日5診，寐好轉，處方：四診處方加女貞子15 g。10劑，水煎服。

按語：本案為從肺論治汗證的驗案。桂枝加龍骨牡蠣湯[16]出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治篇》，“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。”方由桂枝、白芍、龍骨、牡蠣、生姜、大棗、甘草組成，方中桂枝調和營衛、溫陽化氣；酒白芍斂陰和營，養肝和血，與桂枝配伍溫陽和陰；甘草調和諸藥，與酒白芍配伍養營化陰；生姜、大棗配伍酒白芍調氣血、合營衛。上五藥組成桂枝湯，外可解肌調營衛，內可補虛和陰陽，另加生龍骨、生牡蠣潛鎮固澀，又可潛陽入陰，使陰精下泄，虛陽不能上浮，如是則陰陽相濟，心腎交通，諸證可解，全方具有調和營衛、潛鎮攝納之功，使得陰能內收，陽能固攝，陰平陽秘，津不外泄[17]。現代藥理研究表明，該方具有鎮靜鎮痛、抗炎抗過敏、止咳平喘、解痙、調節中樞和植物神經作用[18]。另玉屏風散出自《丹溪心法》，方由黃芪、防風、白術組成，具有益氣、固表、止汗之功，尤適于治療表虛自汗及虛人易感[19]。再配以生脈飲，三方合用，調和營衛，益陰斂汗，效果顯著。

4 小結

對于汗證的治療，首先宜確定疾病所屬臟腑，在其基礎上圓機活法，靈活用藥[20]。病位在肝，常用四逆散合柴胡加龍骨牡蠣湯化裁；病位在脾，常用四君子湯化裁；病位在肺，常用桂枝加龍骨牡蠣湯化裁；病位在腎，常用地黃湯化裁；病位在心，雖無常用方劑，但總以具體病情化裁藥物，療效頗佳。其次確定疾病病理因素，有形實邪如痰、瘀；無形虛邪如氣虛、陰虛等，針對不同病理因素采用對癥藥物。治療汗證基本上每方必用生脈飲益氣生津，斂陰止汗，其次常用桂枝加龍骨牡蠣湯調和營衛、潛鎮攝納；玉屏風散益氣固表止汗。據此經驗治療汗證，取效頗驗。