曹式麗教授從濁毒論治腎病綜合征用藥經驗

王寧玥 杜雨芃 林燕

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 300381 2.天津醫科大學

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是指由各種原發或繼發性病因引起的，以大量蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥為主要表現的臨床癥候群[1]，其病因復雜，發病機制尚未完全明確，病理類型多樣，各個年齡段的人群皆可發病。糖皮質激素（以下簡稱激素）及免疫抑制劑是治療本病的有效手段，然而仍有部分患者對激素不敏感[2]，激素的不良反應也使得部分患者難以耐受。NS屬于中醫“水腫”“尿濁”等范疇，中醫藥能在一定程度上改善臨床癥狀、減輕激素和其他藥物的不良反應，在本病的治療上發揮了不可忽視的作用。

曹式麗教授是全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師、天津市名中醫，從事腎臟病臨床工作與研究已四十余年，形成了獨特的學術思想，在NS的治療方面擁有豐富的臨床經驗。曹教授治療NS時，尤其重視濁毒在疾病發生發展過程中的作用。筆者有幸跟師學習，現將曹教授從濁毒論治NS的臨床經驗介紹如下。

1 濁毒的致病特點

《說文解字注》曰“濁者，清之反也”[3]，即混濁、不清澈之意。濁邪是指各種內外因素產生的，引起臟腑失司、氣血津液失調的穢濁之物，包括了水濕、痰飲、瘀血等致病因素和病理產物[4]，其性濃稠，運行多滯澀，故為病多凝滯聚集，易阻氣機，如《素問·陰陽應象大論》所云：“濁氣在上，則生 脹。”“毒”的本義指對人體有一定傷害、作用較峻猛的物質[5-6]，《金匱要略心典》稱毒為“邪氣蘊結不解之謂”[7]，毒為邪之盛，其性峻猛、破壞性強。毒損機體可生濁邪，濁邪久滯則蘊結為毒，兩者相互聯系，常常合而為病。濁毒為病兼具兩者特性，有致病因素多樣、易損氣機、易傷氣血等特點，所致的病證多病機錯綜復雜，病情變幻多端。

2 濁毒與NS

2.1 NS之濁毒的產生

2.1.1 外風侵襲，臟腑失和 NS常由外感邪毒而誘發或加重。《素問·陰陽應象大論》言“寒氣生濁”，《溫熱論》中有“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”[8]189，可見濁之生成與六淫密切相關。風為百病之長，攜他邪襲表則肺先受之，肺氣膹郁，宣降失常，風遏水阻，水液泛溢為腫，津液停聚成濕；且風“善行而數變”，或直入少陰，或潛伏腎絡，伺機而發，擾亂氣血津液運行，使絡氣郁滯，腎臟開闔失司，精微外泄，水氣不化，濕濁漸起，久郁生熱成毒。

2.1.2 臟腑虛損，功能失司 生理狀態下，五臟各司其職，氣血津液各尋其道，水谷精微得入，糟粕濁毒得出。形體不足，臟腑虧虛，則肺衛無抵御外邪之力，脾胃失升清降濁之功，肝無為疏泄之用，腎難司開闔之職。水濕痰瘀源源化生，已成之濁毒滯而不化，此為濁毒產生的根源，也是NS病程變化之關鍵。

2.1.3 飲食情志，病邪相關 如《格致余論·澀脈論》所說：“或因憂郁，或因厚味……氣騰血沸，清化為濁。”[9]飲食失宜，情志失調皆可助邪化生。現代人多嗜食肥甘，肥者生濕生痰，甘者令人內熱，濕熱困阻脾氣，聚集為患。隨著社會發展，情志致病越發受到重視。《靈樞·百病始生》云“喜怒不節則傷藏”，情志刺激可致氣機逆亂，進而氣血紊亂，痰、濕、瘀、火叢生。臨床上，曹教授多囑患者清淡飲食，調暢情志，此為其緣由。

2.1.4 藥毒蓄積，內外相合 激素及免疫抑制劑是治療NS的常用藥物，激素相當于中醫辛燥甘溫之品，免疫抑制劑亦有伐正之弊[10-11]，此類藥物勢如“壯火”，大量使用必耗氣灼陰[12]。虛火煎熬津液，煉液為痰，痰熱相搏，醞釀日久，膠著難卻。

2.2 濁毒是本病發生發展的重要因素

2.2.1 三焦不利，濕濁內蘊，諸癥皆起 凡病從外感而發生或復燃者，皆因六淫邪氣擾亂三焦氣化，影響水液輸布，多致水濕停滯，復聚在三焦臟腑。蘊于上焦則水之上源不得肅降，下源空乏，而見水腫和少尿；困阻中焦則脾胃化源失職，運化無力，精微不生而濕濁起；濕留下焦，腎失氣化，清濁失泌，如此可見水腫、低蛋白血癥和高脂血癥；濕濁阻滯氣機，氣滯血澀，血停成瘀，機體呈現高凝狀態。三焦之間分而不離，一部病變，可累及他部，而多癥并見。

2.2.2 濕漸化熱，濁積化毒，病勢纏綿 濕濁稽留，化熱成毒，加之激素等大熱之品的應用加速了濕濁化熱的進程。薛雪云：“濕多熱少，則蒙上流下……濕熱俱多，則上閉下壅，而三焦俱困矣。”[8]221濕熱為病，易彌漫三焦，與外邪相合，常出現上呼吸道感染、尿路感染等并發癥[13]。濕熱搏結，難解難分，濕氣郁遏，熱邪難出則愈熾；熱邪蒸騰，濕濁彌漫故愈橫，濕熱留戀不去，久滯為毒，膠著難去，正氣漸傷。

2.2.3 毒損腎絡，臟腑虛衰，病重難消 葉天士[14]認為，病邪“初為氣結在經，久則血傷入絡”。腎絡是腎臟氣血運行的通道，基于其迂曲細密的特性，曹教授[15]指出，腎絡易滯易瘀，慢性腎病的病程演變與腎絡關系緊密。隨著疾病進展，濁毒逐漸痹阻腎絡，化生瘀血，凝瘀日踞，形成癥瘕，損傷腎體，而成頑疾；濁毒游溢周身絡脈，散布各個臟腑，至此病情復雜難愈。

3 立足濁毒，防治結合

濁毒在體內的產生和致病是循序漸進的。曹教授認為，NS早期以邪實為主，當防微杜漸，阻斷濕邪內蘊及濕向濁的轉化，臨證立法三焦，重在調暢三焦氣機，驅逐邪氣，使臟腑得安；隨著病程進展，濕濁彌漫，濁毒內阻，正虛絡瘀，則當注重通絡養臟，補虛、活血、祛風除濕等諸法兼施，截斷邪成之勢，除卻已成之邪。

3.1 治從三焦，因勢利導

3.1.1 上焦宜清宜宣，清上安下，透濁解毒 疾病初期和急性期，曹教授認為首當祛邪外出，一防其循經傳變；二恐外邪不去，引動內風變生他證[16]。喻昌曰“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒”[17]，此時病邪較為輕淺，用藥以疏風宣肺、清利上焦、透解表邪為要，意在盡快恢復肺氣的宣發與肅降，遏制水濕在體內的凝聚，切斷風濕、風熱等入里傳變之勢。吳鞠通言“肺藥取輕清”[18]19，曹教授常用荊芥、防風、淡豆豉、蘇葉、桔梗等輕揚之品鼓舞清陽，迫邪外出，宣散內郁之水濕。曹教授經多年臨證發現，風邪挾濕熱襲表在慢性腎炎患者中較為多見[16]，且激素應用早期，患者常有口干、咽痛、便干等陽亢表現，故多選用金銀花、連翹、牛蒡子、黃芩等清熱解毒之品透達熱毒。伴見血尿者，多伍丹皮、側柏葉、茅根等涼血祛瘀之品防熱傷血絡；腫勢明顯者，佐桑白皮、防己等宣上清下、瀉肺行水。

3.1.2 中焦宜燥宜運，辛開苦降，寒熱平調 上焦濕邪不解，漸傳中焦，加之飲食情志、藥毒等因素的影響，可致痰濁僭踞，濕熱互結于中焦，患者多出現脘腹滿悶、口干口苦、大便不爽、四肢困重等癥狀。脾胃的體用相反相成，病在中焦者當重在糾偏調衡，以化濁邪[19]。辛者能行能散，苦者能降能燥，兩者相伍，集升降為一體，熔寒熱于一爐，暢達氣機，燮理陰陽，濕熱并除[20]。曹教授常以藿香正氣散、蒿芩清膽湯、半夏瀉心湯等加減化裁使用，用二陳、枳殼、蒼術、厚樸等辛散行氣、苦溫燥濕；以藿香、佩蘭、蘇葉等辛香之品辟穢化濁，醒脾助濕運化，又能宣透上焦助濕氣化；芩連、梔子、茵陳等苦寒之味以清泄郁熱、降胃泄濁。如此苦辛寒熱并用，臟腑調和，濕熱濁毒盡去。

3.1.3 下焦宜滲宜利，分清泄濁，利濕有度 濕為陰邪，易襲陰位，易趨下焦。《濕熱病篇》言：“濕熱證……濕流下焦，宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味。”[8]221濕濁留滯下焦時，曹教授也常選用上述藥物徹其泉源。石菖蒲分清化濁，又能利竅，多與萆薢合用，取萆薢分清飲之意。濕邪困阻，氣化不利，無明顯熱勢時，酌添烏藥、桂枝等溫通陽氣以助氣化。伴見血尿，或有排尿不適等尿路感染表現者，以土茯苓、蛇舌草、萹蓄、瞿麥、紅藤等利濕泄熱，以生地榆、茜草、石韋等涼血祛瘀。濕熱久羈，易灼傷津液，淡滲之品又有傷陰之慮，故用藥不可一味滲利，凡兼見五心煩熱等傷陰表現者，常用白芍、白茅根。張錫純[21]490言白芍“性善滋陰，善利小便，為陰虛小便不利之主藥”；白茅根“既善滋陰，又善利水，既善引水氣下行，又善助腎陰上升”[21]528，此皆養陰利水之良藥。除此之外，在清利下焦濕熱的過程中，曹教授不忘少佐清熱解毒之銀花、連翹，二者又可輕宣上焦，通上達下，源清則流自潔。

3.2 通補并用，疏浚清源 臟氣虧虛，臟腑功能失調是病起之根源。《溫熱論·外感溫熱篇》云“濕勝則陽微”[8]194，《溫病條辨》曰“邪水旺一分，正水反虧一分”[18]325，濕濁久居戕伐正氣，使陰陽俱傷，邪愈盛，正愈虧。濁毒盤踞，瘀阻腎絡，絡失榮養，凡出現腰痛乏力、水腫難消、肢體麻木等正虛絡瘀的核心病癥時，曹教授多通補并施、邪正兼顧[15]，補氣固衛多用黃芪、黨參，養血活血多用當歸、白芍，滋陰多用麥冬、旱蓮草、黃精之類，溫陽多用仙靈脾、肉蓯蓉之屬，以此鼓動氣血，填補絡道，寓通于補。脾虛者加白術、山藥、薏苡仁調養中州，以遏濕源；腎虛腰痛、關節疼痛者用杜仲、寄生、牛膝旺肝腎之氣，逐風濕浸淫；陰虛火旺者，加知柏以制龍雷。

濕濁瘀毒深伏絡脈，此非一般清利之藥可奏效，輕者多選用草木之品辛潤通絡，常用藥物有桃仁、丹參、川芎、郁金等；引動內風者，伍鉤藤、青風藤、絡石藤、雞血藤等藤類藥驅風通絡；重者則選用水蛭、蟬蛻、僵蠶等蟲類藥消癥通絡、祛風散結，對改善機體水腫及高凝狀態效果顯著[22-23]。

4 驗案舉隅

張某，男，31歲，2019年11月6日主因“雙下肢水腫半年余”就診。2019年腎活檢示：膜性腎病Ⅱ期。查尿常規示：尿蛋白（+++），尿潛血（-），24 h尿蛋白定量4.17 g（尿量：2.5 L），血白蛋白32.6 g·L-1、膽固醇5.56 mmol·L-1、甘油三酯3.79 mmol·L-1。 腎功能未見異常。患者否認其他慢性病史及過敏史，發病至今未應用激素治療。癥見：雙下肢水腫，乏力氣短，納少，胃脘痞悶，寐安，尿泡沫多，大便不爽，日一行。舌紅，苔白膩，脈弦細。中醫診斷為水腫，辨證屬脾腎虧虛、濕濁內蘊證，治以健脾祛濕、益腎化濁，予中藥處方：黃芪30 g，黨參15 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，石韋15 g，柴胡15 g，陳皮10 g，半夏15 g，青風藤15 g，防己15 g，豬苓15 g，牛膝15 g，白芍15 g，黃精30 g，砂仁6 g（后下），甘草6 g。 共14劑，水煎服，囑患者清淡飲食，避免重體力勞動。

2019年11月20日二診。患者水腫較前減輕，腰酸乏力，稍口干，腹脹，納寐可，尿泡沫減少，大便調，舌淡紅，苔白膩，脈沉細。24 h尿蛋白定量2.69 g（尿量：2.3 L）。患者癥狀好轉，繼守前法，加桑寄生30 g、當歸15 g溫腎養血、榮養腎絡。患者服藥后出現口干，而熱象不顯，考慮水濕去而津虧，故調整通利之品，前方去石菖蒲、豬苓、石韋、牛膝，加茯苓15 g、澤瀉15 g，又以枳殼10 g易砂仁，增行氣消滯之效。共14劑，服法及注意事項同前。

2019年12月14日三診。患者受涼后出現咽痛，咽癢，咳黃白痰，無發熱惡寒，納寐可，尿暢，尿泡沫增多，大便偏干，舌紅，苔白膩，脈浮數。24 h尿蛋白定量3.25 g（尿量：2.8 L）。此時患者外受風熱，肺氣不宣，當先治卒病，冀其漸緩，再酌后法，故治在上焦，少佐清利下焦之品，上下同治，宣通全身氣機，除卻外邪。方選銀翹散合止嗽散加減，處方：金銀花20 g，連翹10 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，桑白皮15 g，浙貝母15 g，辛夷10 g，荊芥10 g，前胡15 g，白前10 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，枳殼10 g，青風藤15 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g。再予湯藥共14劑。

2019年12月28日四診。諸癥減輕，已無咳嗽咽痛等上呼吸道癥狀，仍有乏力怠倦，食后脘痞，四肢困重，泡沫尿，大便調，舌紅，苔白膩，脈弦細。患者表邪已去，然熱邪未盡、濕濁中阻之象仍較為顯著，用藥重在調理中焦，兼顧內熱。處方以二診方為基礎，以益腎行血利水之牛膝15 g代白芍、黃精、桑寄生、萆薢，加燥濕化濁、芳香醒脾之蒼術15 g、砂仁6 g，去疏利三焦之柴胡，使全方重在運化中焦。再添金銀花20 g、僵蠶10 g清熱解毒，入絡搜剔余邪。繼服14劑。

2020年1月15日五診。 24 h尿蛋白定量1.82 g（尿量：2.3 L），患者自覺諸癥明顯好轉，后患者定期就診，處方多在上方基礎上隨證加減，隨訪至今病情漸趨平穩，24 h尿蛋白定量穩定在0.5 g左右。

按：患者就診時發病已半年有余，結合患者癥狀，可知此時正氣漸傷，臟腑失調，必有濕濁內蘊；患者尚無腎功能下降等器質性病變，且舌色稍紅，可知濕邪有化熱之勢，但尚未成瘀傷絡，故治當防患于未然，重培脾腎、扶正固本遏未成之水濕，疏利三焦除已成之濕濁。后患者外受風熱，需急去其邪，固守邪入之關。四診時外邪漸去，又當以治本為要，側重恢復中焦樞機，同時不忘祛除余邪，疾病向愈。

5 結語

NS是腎內科常見的病癥之一，可見于多種腎小球疾病。曹教授認為，該病的發生發展可導致濁毒蘊結于體內，而濕濁瘀毒的化生又會促使疾病的發生和進展。因此，臨證時當注重整體，抓住癥結所在，關注邪正盛衰的狀況和病變的主要部位，恪守防治濁毒、邪正兼顧的治療原則。治療上立足三焦，以通為用，常用清宣上焦、斡旋中焦、滲利下焦、益氣和血、益精榮絡、化瘀通絡等治法。濁毒未成時，應積極祛除外邪，調暢臟腑氣機，澄毒成之源；濁毒已成時，重在排濁解毒，扶正通絡，減輕臟腑損傷，以此審證用藥，可見收功，值得吾輩學習。除此之外，飲食情志亦會對病情產生不可忽視的影響，臨證時莫忘囑托患者注意飲食起居，調暢心情，以協助治療。