夏永良應用“玄府郁閉”理論治療青春期后痤瘡的經驗淺析

張世翼 夏永良

1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江省中醫院陳意全國名老中醫藥專家傳承工作室

痤瘡俗稱“粉刺病”“青春痘”等，好發于青春期，青春期過后傾向自愈，多出現在頭面、頸部、前胸后背等部位，持續時間較長且易反復，是一種發生在毛囊和皮脂腺的常見慢性炎癥性皮膚疾病[1]，屬于中醫“肺風粉刺”范疇。其中發生于25歲以上者稱為“青春期后痤瘡”[2]，其亞型包括持續性痤瘡、痤瘡復發和遲發性痤瘡[3]。青春期后痤瘡的病因病機較青春期時更加復雜，與遺傳、內分泌、精神因素、藥物與化妝品的應用以及環境污染等多種因素有關[4]，加之不良起居及飲食習慣、工作壓力的影響，因此更加遷延難愈，且臨床治療存在不良反應多、易耐藥、易復發[5]等情況，日久還會形成瘢痕及色素沉著，影響患者情緒及心理健康，加重患者經濟負擔，形成惡性循環。

《諸病源候論·面瘡候》有云：“面瘡者，謂面上有風，熱氣生瘡，頭如米大，亦如谷大，白色者是。”[6]早在隋代，人們就認識到痤瘡所表現之癥多為粉刺、丘疹、結節、膿包及疼痛等火熱或夾濕之象，若治療單以清熱解毒利濕之法，效果常常不佳。究其原因，火熱乃其表征，氣火痰瘀等病理產物阻于玄府、逆于肉理為其根本。夏永良老師系浙江中醫藥大學碩士研究生導師，浙江中醫藥大學附屬第一醫院中醫內科、中醫內科教研室副主任，陳意全國名老中醫藥專家傳承工作室、浙江省陳意國醫名師傳承工作室負責人，臨證三十余載，尤善臨證察機，遣方靈活，屢收良效。筆者有幸跟師隨診，現將夏師應用“玄府郁閉”理論治療濕熱郁閉型青春期后痤瘡的臨床經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

《素問·生氣通天論》中就有關于痤瘡病因病機的記載：“汗出見濕，乃生痤疿。高梁之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”王冰注釋為，痤瘡的發生是由于陽氣內虛，風寒之氣客于膚腠，久則熱怫內余，脂液凝于玄府，即由郁致痤。歷代各醫家對“郁”的闡釋各有不同，總體分為兩類：外感或內傷。隨著時代進步，外感因素已較少發生，而內傷之“郁”于現代社會最常見，諸如頻繁熬夜、多食刺激之物、精神壓力大等因素皆可引起，其病機多為丹溪所云六郁之“氣郁、濕郁、痰郁、火郁、血郁、食郁”等[7]。夏師認為，“郁”者，實為閉阻壅滯之意，其中尤以玄府閉塞為重，若玄府壅遏，開闔失司，則營氣不從，經脈阻滯，瘀滯不除，郁而化火，堆積肌表，痤瘡乃生。

2 “玄府郁閉”理論

“玄府”一詞源于《內經》，《素問·水熱穴論》云：“……所謂玄府者，汗空也。”汗空通假為汗孔，乃狹義上的玄府，王冰在注釋中將其解釋為汗液聚集外出的孔竅。劉完素在《內經》的基礎上擴大了對玄府的認識，認為玄府是世間萬物之氣升降出入的場所[8]，包括身體內部、身體與自然、自然與自然之間氣液流通的通路，即玄府乃“氣液之隧道紋理”。這種通路結構細微，肉眼無法窺探，故被稱為廣義上的玄府，具有調節營衛周流、氣血津液運行及代謝的作用，其開闔保證了人體的正常生理活動。

《外科正宗·肺風粉刺酒齄鼻》有云：“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內，形諸外。”[9]從痤瘡好發部位看，多位于頭面、后背等部[10]，蓋頭為諸陽之會，足太陽膀胱經及督脈行于背而走頭，皆為陽氣主事[7]，在表在上，屬于表位；從痤瘡癥狀表現看，大多為膿皰丘疹、紅腫熱痛[10]，多屬郁熱夾濕在里。由于各種原因產生的氣火痰瘀等病理產物郁阻陽氣，陽氣有余，不能散越，導致怫熱內作，堵塞玄府，郁火內生；同時氣機不得宣展，氣不行則濕邪愈滯，故痤瘡多有夾濕之征。玄府貴開闔，氣液喜通暢[11]，若玄府失于開通而閉塞，精氣血津液運行受阻，當升者不得升，當降者不得降，又化為阻礙陽氣的病理產物，與郁火相合，在皮膚腠理中不斷壅滯蓄積，二者互為因果，相互影響，玄府日益壅塞，郁熱日增益盛，上攻頭面，日久不愈，故治當以宣通玄府、清化郁熱，兼以化濕，才能“推陳出新”，輒收佳效。

3 治則治法

針對痤瘡伴紅腫熱痛或瘙癢、皮膚油膩或伴脫發、不畏風寒、口瘡口臭、口干口苦、大便黏滯或干、舌紅苔薄膩等熱象偏盛者，夏師常治以開表閉、清郁熱之法，方以麻黃連軺赤小豆湯加減為基礎，再針對產生在里郁熱的不同病機，加以不同治法。

辛味入肺，《本草備要》謂 “辛者能散能潤能橫行”[12]，行氣則血旺，散結開竅，使邪氣宣散于表。劉河間[13]在《素問玄機原病式》中有云：“蓋辛熱之藥能開發腸胃郁結，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已。”故在痤瘡的治療中，夏師常主以辛味開玄府，郁結開，則氣液通。麻黃連軺赤小豆湯出自《傷寒論》第262條：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！痹摲接邪l汗解表、利小便、清在里之郁熱之用，常用于郁熱在里、病位偏表的各類疾病。方中麻黃辛溫，入肺經，《神農本草經》中載：“主中風傷寒頭痛溫瘧，發表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚。”[14]其性輕揚上達，無氣無味，乃氣味之最清者，善走竄開通玄府，可達其他藥物藥力不及之處，開通腠理、解除郁閉，最適于各種在表之證的治療。麻黃配合杏仁，一宣一降，宣調氣機，順應肺性，通調水道，使濕熱宣散于表；本方中之連軺，劉渡舟教授認為可由連翹代替[15]，張錫純先生[16]曾言連翹有“升浮宣散，流通氣血，治十二經血凝氣聚”之功，乃清透之品，可透邪外出、解散郁熱，故重用以兼顧內外；赤小豆、桑白皮性苦寒，配合連翹，三者合用，可清透在里之濕熱郁滯，直達玄府郁閉之所。

3.1 從火郁論治 若患者平素陽熱偏盛，或為酒客，或恣食肥甘辛辣刺激之物，脾胃運化失司，以至濕熱內蘊，或壅滯脾胃，或蘊結大腸，阻滯玄府，氣津失運，邪氣不得泄越，郁內不宣，化而為火，往往夾濕上沖頭面，發而為痤。單從濕熱論治，不得其效，若加強透發郁熱、通調氣機之用，因勢利導，給邪以出路，可使郁熱之邪或宣散于表，或直折于中，或通瀉于下，故夏師常以麻黃連軺赤小豆湯搭配升降散[17]，或加以葛根芩連湯以升清降濁、通調氣機、肅清濕熱。升降散完名于清代楊栗山[18]，方中僵蠶純走絡中血分，化濁中清氣，辟怫郁邪氣；蟬衣善升，兼走絡中氣分，二者皆為升浮之品，氣味俱薄，可透氣于外，宣降郁火，引清氣上達；片姜黃祛邪伐惡，行氣解郁，通散上焦郁遏；大黃涼降郁熱，上下通行，二者相合，則可降陰中之濁陰，疏通里氣而清小腸，使濕不與熱相搏，其勢必孤。諸藥配伍，一升一降，內外通和，三焦暢達，則濕熱壅塞之邪頓消，玄府郁結之熱宣暢。葛根黃芩黃連湯出自《傷寒論》，主太陽陽明協熱下利，其重葛根，以甘辛而涼，入脾胃之經，解肌發表，升發清陽，柯琴[19]謂其“氣輕質重”，同時先煎而后納諸藥，則“解肌之力優而清中之氣銳”；黃芩、黃連皆味苦性寒之品，其性寒能清熱，味苦可燥濕，故善清陽明濕熱邪氣之壅塞。三方并用，使郁邪避無可避，通過清上、調中、治下之法，而使玄府通暢，痤瘡自平。

3.2 從氣郁論治 費伯雄[20]云：“所欲不遂，郁極火生?！睍r代高速發展，生活節奏加快，情志郁結于里漸成諸多疾病發生的主要原因。肝喜通調而惡抑郁，若肝氣郁結，失于疏泄，久化郁火，火灼陰津，津虧液耗，三焦氣機不展，閉塞玄府，合郁火上攻，發而為痤，故治當行肝氣降肝火，郁氣一散，諸邪火自滅；土虛木賊，故治當注意顧護脾胃，正如仲景云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！狈拆畀彴橐娗橹静粫常蚣痹暌着?，或月經失調，或痤瘡發生與月經周期相關，舌紅脈弦或沉者，正如《四言舉要》云“火郁多沉”[21]，夏師常施以麻黃連軺赤小豆湯合丹梔逍遙散[17]或小柴胡湯疏肝解郁。丹梔逍遙散疏肝解郁、健脾和營、兼清郁熱，適于肝郁而兼脾虛患者；小柴胡湯既是和解少陽之劑，又為調和肝膽脾胃之良方，劉渡舟教授評價“此方調氣開郁，以利升降出入之機”[22]，情志開暢，伏火已降，氣血沖和，沖任調暢，郁火清散，玄府暢達，無郁于內。

3.3 從瘀滯論治 周學海[23]引葉天士云：“久病氣血推行不利，血絡中必有瘀凝?！备斡羧站茫瑲鉁贿\，停而生瘀；或郁火灼津煉液，痰濁滯留，壅其經脈，血不能行；或水飲內聚，阻滯脈道，瘀血由生，病久血滯入絡，氣血津液代謝失常日久，導致痰瘀閉塞玄府，瘀熱互結，熱毒相搏，成為致病之根，痤瘡遷延不愈。在疾病后期，夏師常以麻黃連軺赤小豆湯配合丹皮、赤芍、丹參、紫草、茜草等活血涼血化瘀之品以善其后。丹皮、芍藥味苦微寒，既可活血散瘀，又可涼血而清散郁熱?！兜门浔静荨分休d“（丹參）養血活血，生新血，去宿血”[24]，與芍藥配伍可清血瘀，使新血生、舊血去，同時還具有清心中郁火之功，可助其開暢情志。紫草、茜草，味苦氣寒，可清血中郁熱、利九竅、通脈絡、達皮毛，凡諸血證，并建奇功。諸藥合用，活血涼血，化瘀散郁，新血通行，玄府不郁，瘡結消散。

4 病案舉隅

患者陸某，男，31歲，2020年11月22日初診。主訴：面發痤瘡10年余，加重數月?？滔拢好姘l痤瘡，兩頰、鼻周、下頜尤甚，伴有膿皰，顏面油膩，鼻頭色紅，口瘡口臭，口干口苦，多食易饑，夜寐打鼾，大便黏滯，舌暗紅體大苔薄膩，脈滑。訴平素應酬較多，喜歡飲酒。病屬痤瘡，辨為濕熱內蘊、經絡瘀滯之證，治以清熱利濕、宣郁通絡之法，方用麻黃連軺赤小豆湯合升降散、葛根芩連湯加減。處方：麻黃5 g，連翹15 g，赤小豆30 g，忍冬藤30 g，蟬衣5 g，僵蠶9 g，郁金10 g，虎杖15 g，葛根30 g，炒黃芩9 g，炒黃連5 g，石菖蒲10 g，制遠志10 g。共14劑，日1劑，早晚餐后半小時水煎分服。囑忌食辛辣，減少飲酒。

2020年12月13日二診。訴調整飲食后，兩頰痤瘡大減，鼻周仍有，大便黏滯、口苦口臭、夜寐打鼾均有好轉，舌質暗紅苔薄白，脈滑。原方加丹參15 g、赤芍10 g。共14劑，服法同前。

2020年12月27日三診。面部痤瘡、鼻頭色紅、夜寐打鼾、多食易饑感等均較前好轉，偶有口干口苦口臭，大便正常，舌暗紅苔薄，脈滑。繼守原方14劑，服法同前。

2021年1月17日四診。面部痤瘡明顯好轉，口苦口臭已除，大便偏干，咽喉不適，舌質暗紅苔薄黃，脈滑。改炒黃芩、炒黃連為生黃芩、生黃連，增虎杖至20 g。共14劑，服法同前。

2021年1月31日五診。面油痤瘡基本痊愈，大便質可，牙齦浮腫，訴可能與使用地暖和近期食葷增多有關。上方增丹皮10 g、升麻20 g。共14劑，服法同前。

按：患者久居江浙濕熱之地，形豐體碩，平素飲酒甚多，恣食肥甘辛辣之物，濕熱之證有源可循，見面油痤瘡，鼻頭色紅。酒食不化，濕熱蘊結，氣津失暢，化而為郁，玄府為之閉塞，郁熱夾濕上攻，發為頭面痤瘡；鼻頭為脾胃所候，中焦濕熱，郁火上攻，阻塞玄府，則鼻頭色紅，口瘡口臭、口干口苦亦可證之；濕熱阻滯氣機，鼻竅不利，故夜寐打鼾；濕熱蘊結大腸，則見大便黏滯不暢；舌脈亦為一派濕熱內蘊之象。

臨證總以麻黃連軺赤小豆湯解毒排膿，通暢玄府，開肌表之閉塞，以升降散升清降濁、宣通郁熱，以葛根芩連湯肅清蘊結陽明濕熱；加忍冬藤清熱通絡，菖蒲遠志化痰開竅。二診時各癥好轉，舌苔亦見轉凈，但舌質仍暗紅，是為瘀滯之象，故添丹參、赤芍涼血活血。三診時患者訴服藥后易饑感減甚，是為脾胃火熱漸平之象。四診、五診又見咽喉疼痛、大便干結、牙齦浮腫等火象，四診改炒黃芩、炒黃連為生，并增虎杖以瀉熱通便；五診添丹皮、升麻為合入清胃散之意。本案患者服藥共2個月左右，玄府通暢則濕熱漸退，痤瘡基本只留痘印。夏師認為內蘊之郁熱易反復，且夾濕亦難消，故囑其食飲有節、起居有常，預防復發。

5 結語

痤瘡是一種發生在毛囊和皮脂腺的常見慢性炎癥性皮膚疾病，常遷延難愈。夏師基于“玄府郁閉”理論，認為玄府壅塞，開闔失司，經脈阻滯，郁而化火，痤瘡乃生，治當宣通玄府、清化郁熱，兼以化濕，則氣機舒展，津液流通，濕熱之郁阻可祛，痤瘡可消。臨證譴方以麻黃連軺赤小豆湯加減為基礎，若火郁夾濕閉阻玄府者，夏師因勢利導，常合升降散或葛根芩連湯升降清濁、通調氣機、肅清濕熱；若氣郁化火閉阻玄府者，夏師常合丹梔逍遙散或小柴胡湯調氣開郁、清散郁火；若氣血津液代謝失常日久，痰瘀閉塞玄府者，夏師常以麻黃連軺赤小豆湯配合丹皮、赤芍、丹參、紫草、茜草等活血涼血化瘀之品以善其后。此外，夏師認為郁熱夾濕之痤瘡易反復，故常囑患者注意食飲、起居等，預防復發。