李竹英教授從五臟辨治咳嗽變異性哮喘經驗擷菁

王寧 李竹英 郅扶旻

1.黑龍江中醫藥大學 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以咳嗽為主要臨床表現的特殊類型哮喘，常于夜間及凌晨發作，咳嗽性質為慢性、反復性的刺激性干咳，咳嗽比較劇烈，無痰或少痰，不伴有可明顯察覺的喘息、氣急等癥狀或體征，但存在與典型哮喘相似的氣道高反應性，上呼吸道感染、冷空氣、灰塵和油煙等易成為咳嗽的誘因或加重因素[1]。本病的發生受遺傳、免疫、環境等多方面因素影響，發病機制至今尚未完全明確，但普遍認為主要與氣道炎癥、氣道高反應性和氣道重塑等有關[2]。由于本病多在夜間及凌晨發作，患者的生活質量因此受到影響，若病情控制不當，部分患者可能發展為典型哮喘。西醫治療本病主要依據哮喘的治療原則，常用糖皮質激素、支氣管舒張劑、白三烯受體調節劑等藥物進行治療，但往往難以根治。CVA常表現為慢性咳嗽，可歸為中醫學“咳嗽”范疇進行辨證論治。李竹英教授為黑龍江省名中醫、首屆龍江名醫、黑龍江中醫藥大學二級教授、黑龍江省名老中醫傳承工作指導教師、第二批省級名中醫藥專家傳承工作室負責人，從醫30載，在中醫藥治療呼吸系統疾病方面積累了豐富的經驗，尤其是對CVA的治療有著獨到的見解。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，本文旨在淺析李教授治療CVA的臨證經驗，以饗讀者。

1 CVA中醫病機要點

歷代醫家將咳嗽的成因分為外感和內傷，病位在肺，正如《景岳全書·咳嗽》中云“咳嗽雖多，無非肺病”[3]，李中梓[4]亦在《醫宗必讀·咳嗽》中接續了張景岳對咳嗽分類的觀點，認為咳嗽“總其綱領，不過內傷外感而已”?？人允怯筛鞣N病因導致肺系受病而引發。陳修園[5]在《醫學三字經·咳嗽》中言：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，然不離于肺也。”張志聰[6]亦云：“五臟六腑之邪，皆上歸于肺而為咳也?！碧崾玖丝人圆∨K為肺，涉及他臟。基于先賢的研究，李教授從中醫整體觀念的角度出發，認為各臟腑氣機失調累及肺臟，導致肺失宣肅，均可發為本病，故CVA病位其本在肺，聯及脾、腎、肝、心諸臟，病因病機多與肺之風邪、脾之痰飲、腎之虛損、肝之氣火以及心之火瘀相關，其中肺之風邪是本病的主要誘發因素，外風引動肺內之伏風夙根是CVA的重要病機，并且“風邪致病”貫穿本病的始終。此外，痰、瘀既是臟腑功能失調生成的病理產物，又是病因，如此循環往復，使病情膠著，纏綿難愈。本病病程遷延，反復發作，久病致虛，病機虛實夾雜。

2 CVA的五臟辨證治療

李教授認為，臨證時本病除止咳化痰以治標，更要辨證而知其源，關注病情傳變與向愈，謹守病機，通過辨五臟而論治，調達五臟之氣，祛除五臟之邪，藥達病所則諸證自愈，正合仲景“五臟元真通暢，人即安和”之意。

2.1 肺之風邪 肺位上焦，居隔膜之上，《素問·病能論》曰：“肺為藏之蓋也。”《理虛元鑒》中亦云：“肺為五臟之天?！盵7]肺居高位，抵御邪氣侵襲，保護諸臟[8]。肺上連氣道，開竅于鼻，外合皮毛，與外界息息相通。肺氣通過宣發肅降運動，調節一身之氣，主司人的呼吸功能。然肺為清虛而嬌嫩之臟，不耐邪侵，易于受病，內外之邪均可犯之?！端貑枴び駲C真臟論》云：“風為百病之長?！憋L屬陽邪，其性開泄，易襲陽位，從皮膚、毛竅、口、鼻而入。《金匱翼·咳嗽統論》亦云：“皮毛者肺之合，皮毛受邪，必內合于肺?！盵9]由此可見，風邪侵襲，最易犯肺，《金匱要略》云“風舍于肺，其人則咳”，肺不得宣，氣不得降，故上逆而為咳。若邪氣不能盡除，風邪留伏于肺，由外邪引動，內外合邪，宣肅失司，復作咳嗽[10]。因此，李教授認為CVA病位主要在肺，主要誘發因素為風邪，風邪致病貫穿本病始終，風邪亦分內外，外風引動肺內之伏風是CVA的重要病機?！帮L邪留伏于肺”與CVA存在慢性氣道炎癥的發病機制是一致的，冷空氣、灰塵和油煙等誘發因素則可視作為“外風”。CVA患者臨床多表現為刺激性咳嗽，無痰或少痰，并多伴鼻癢、噴嚏、咽癢、惡風等風邪所致的癥狀，李教授在治療時主張祛風宣肺，同時結合風邪夾雜的不同邪氣進行辨證施治，以止嗽散為主方加減化裁祛外風，以蟬蛻、僵蠶等蟲類藥搜肺內之伏風，咳嗽劇烈者加罌粟殼、白果以斂肺氣、止咳逆，咽癢者酌加木蝴蝶、牛蒡子、金蕎麥以祛風利咽。偏于風寒者，常合桂枝加厚樸杏子湯疏風散寒、宣肺止咳；咳甚者加麻黃、防風宣肺祛邪。偏于風熱者，常輔以銀翹散辛涼解表；熱盛加黃芩瀉肺清熱；咽痛者，酌加玄參、山豆根以解毒利咽。對于寒熱偏性不甚明顯，而燥性偏勝者，治宜潤肺止咳，常用北沙參、天門冬，《素問·陰陽應象大論》云“燥勝則干”，口干口渴者，加栝樓根、玉竹、石斛生津潤燥；偏于溫燥者，酌加桑葉、枇杷葉清肺止咳；偏于涼燥者，酌加紫蘇葉、前胡輕宣涼燥。若肺氣虛，衛表不固，出現咳聲低、短氣、易外感等表現者，合玉屏風散固表斂肺。

2.2 脾之痰飲 脾主運化水谷精微和水液，其氣主升，喜燥惡濕。脾將化生的精微物質和水液上輸于肺，通過肺氣的宣降以輸布至周身，滋養人的臟腑形體官竅，并完成水液代謝。其中部分水谷精微化為清輕之谷氣，與肺吸入的清氣相合化為宗氣，而宗氣是人體一身之氣的重要來源，故云“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”。生理物質輸送的通道在病理情況下也會貯存病理產物，如《證治匯補》中云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！盵11]脾虛則不能運化水谷而生濕，濕聚化飲，飲凝為痰，痰飲上犯于肺，阻遏肺氣，宣肅失司，發為咳嗽。脾受濕困，氣血津液乏源，臟腑失于濡養，肺氣亦虛，若脾虛不解，頑痰固肺，正如《丹溪心法》中言：“凡痰之為患，為喘為咳?！盵12]一經外邪引動，痰阻氣道，咳嗽復作，遷延難愈。清代名醫沈金鰲[13]19在《雜病源流犀燭》中言：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳?！狈纹馓搶е碌姆蝺阮B痰是CVA病程長、易反復發作的病理基礎之一[14]，此類患者臨床常見刺激性咳嗽，咯少量黏痰，伴乏力、胸脘滿悶、納差等表現。李教授認為，從脾論治咳嗽的關鍵在于健脾燥濕以澄源，化痰宣肺以復舊，脾健濕祛則痰無以生，肺氣通利則咳嗽自愈?！夺t學心悟》云：“久咳不已，當補脾以生金……咳嗽自愈?！盵15]脾氣健運則氣血生化，肺衛之氣得以充養，人體衛外祛邪之力增強，此即“脾實則肺金有養，皮毛有衛，已入之邪易以出，后來之邪無自而入矣”[16]。臨證常用六君子湯化裁以健脾燥濕化痰，痰涎較多者合用苓桂術甘湯溫之；兼外寒者合小青龍湯散寒蠲飲、宣肺止咳；痰郁化熱者酌加桑白皮、桔梗、瓜蔞、蘇子、黃芩、浙貝母、白屈菜清肺降氣、化痰止嗽；若痰阻胸膈，氣機不暢，胸悶明顯者合用半夏厚樸湯行氣化痰；脾虛納差者，合參苓白術散或小建中湯補脾益胃，以復中州運化之職。

2.3 腎之虛損 腎藏精、主納氣、主水液，內含元陰元陽，為五臟之本?！夺t碥·雜癥·氣》云：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深；肺司呼吸，氣之出入，于是乎主之。且氣上升，至肺而極，升極則降，由肺而降，故曰肺為氣主。腎主納氣，故丹田為下氣海；肺為氣主，故胸中為上氣海。”[17]呼吸運動的本質是人體臟腑對氣機的維持和調節，在這個過程中肺腎兩臟發揮著重要作用，并且肺與腎彼此間亦聯系密切，正如《靈樞·本輸》中云“少陰屬腎，腎上連肺”，肺主氣之升降，腎主氣之攝納，故肺腎陰精陽氣充足，則呼吸正常。

肺與腎經脈相連，精氣相通，陰陽互資，亦“同病相憐”。若素體稟賦不足或久病及腎，腎氣不足，下元失固，氣失攝納，則呼吸淺短，適逢子病及母，肺氣亦虛，宣降失常，其氣上逆而為咳；腎虛失于制水，水邪循脈上襲于肺，亦導致咳嗽。若咳嗽反復發作，久病傷及肺陰，不能下滋于腎，腎陰不足[18]，虛火內生，上炎灼肺則加重咳嗽。腎陰為陰之根本，腎陰虛，肺陰亦虛，二者互為因果，終成肺腎陰虛之證[19]。此外，陰陽互根，腎陰虛日久累及腎陽，以致腎陽不足，導致陰陽兩虛，且腎陽虛，溫煦失司，推動無力，水液不化，痰飲內生，痰阻于肺，則咳嗽加劇，甚至出現咳喘之癥。李教授認為，CVA病程長，久咳伴腎虛者，若控制不當，可能發展為典型哮喘。在治療中，李教授主張以補腎納氣、益肺止咳為主要治則，肺腎氣虛者常用補肺湯合七味都氣丸為基礎方，共奏肺腎雙補、納氣止咳之功，酌加紫菀、苦杏仁降氣止咳，加白術、太子參更助肺氣；肺腎陰虛者常用二冬二母湯合六味地黃丸化裁以補肺腎之陰、潤燥止咳；陽虛痰阻者，用金匱腎氣丸加巴戟天、淫羊藿、清半夏、苦杏仁、紫菀、炙麻黃溫腎助陽、化痰止咳、宣肺平喘，咳甚者加細辛、干姜散寒止咳；寒飲盛者合用真武湯助陽化飲；兼短氣者加黨參補肺益氣。此外，李教授臨床治療本病常用五味子，《神農本草經》載五味子“主咳逆上氣”[20]，《藥性賦》中又有“止咳痰且滋腎水”[21]，五味子酸可斂肺，咸可入腎，是滋腎益肺止咳之要藥。

2.4 肝之氣火 肝主疏泄，主藏血，其氣如樹木，具有升發、條達之性?！陡裰掠嗾摗分醒浴八臼栊拐吒我病盵22]，肝具有調節人體氣、血、津液的功能，肝疏泄正常則能夠協調平衡人體的氣機；肝的升發之性可促進臟腑經絡的功能活動，使其生化不息[23]，正如《雜病源流犀燭》所言“肝和則生氣，生育萬物，為諸臟之生化”[13]153。人體諸臟腑均參與氣機升降的調節，然以肺肝為主導，肺氣主降，肝氣主升，肺肝二臟關系緊密，氣血相助，升降相制，《臨證指南醫案》有云“肝為風木之臟……肺金清肅下降之令以平之……”[24]，故肝氣升發不至過亢，肺氣肅降不至上逆，二者功能協調則氣機升降有序。此外，肺肝二臟經脈相連，如《靈樞·經脈》所載：“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝，別貫膈，上注肺?！?/p>

由上可知，肺肝兩臟在生理功能方面關系密切，二者在病理上亦聯系緊密。李教授指出，在臨床中CVA肝失疏泄，肺氣上逆的病機較常見，此即“肺體屬金……鳴聲在鐘，撞鐘在木”[25]之意。若肝氣郁結，疏泄失職，則肺氣肅降無權，上逆而為咳；邪氣壅肺，金遂乘木，肝氣升發不及，肝木抑郁，則加重氣機升降失調。李教授認為，此類患者每遇情志失調，則咳嗽發作或加重。若肝氣久郁，化熱化火，循經上擾清虛之臟，灼陰耗液，木火刑金，亦引發咳嗽；此外，久咳耗傷肺氣，肝木侮金，木氣升發太過，內生肝風，則見痙咳。李教授臨證治療本病時，對病機屬肝氣郁結者，常用四逆散為底方以疏肝理氣、調氣和血、斡旋升降，酌加苦杏仁、紫菀、款冬花、枇杷葉、白屈菜等止咳藥；兼脅肋疼痛者，加川芎、香附、陳皮以行氣活血止痛；情志不暢較甚者，加郁金清心疏肝。由木火刑金，肝火犯肺而致咳者，常用桑白皮、菊花、青黛、海蛤殼、旋覆花、柴胡、枳殼、白芍、白蒺藜、苦杏仁、麥門冬、北沙參、石斛以清肝瀉火、潤肺止咳；肝火熱盛，咽燥、面紅、急躁易怒者加紫草、丹皮、梔子、龍膽草以助清肝；痙咳頻發者，酌加僵蠶、蟬蛻、蜈蚣、全蝎、地龍等蟲類藥，以熄風平肝、解痙止咳。

2.5 心之火瘀 心主血脈，主藏神，在五行中屬火；肺主氣，朝百脈，五行屬金。肺氣助心行血，心血助肺呼吸，又宗氣有貫心脈、司呼吸的功能，從而使心之行血與肺之呼吸的功能更加協調。此外，心肺經脈相連，《靈樞·經脈》云“心，手少陰之脈……其支者，從心系上，挾咽……其直者，復從心系，卻上肺”，心和肺在結構和生理功能上均聯系密切，故心病最易傳肺，導致肺系疾病的發生[26]。

李教授認為，CVA患者久咳難愈，精神壓力大，加上其常于夜間發病，睡眠質量下降，易引起焦慮、煩躁，日久則心火內生，火盛則乘金，循經脈氣血灼肺耗氣，影響肺氣宣肅，使病情進一步加重。再者，久咳肺氣壅塞，傷及肺絡，導致肺絡組織結構改變，氣血津液運行輸布異常，邪入血分[27]，加之肺氣不暢，助心行血力弱，易致血瘀，故本病病程長者，需要考慮存在肺絡瘀阻的病機。李教授在臨證中對本病兼見心火盛者，在宣肺止咳的基礎上，常合柴胡加龍骨牡蠣湯或導赤散以清火寧心、鎮靜安神。此外，對患者進行心理指導，可以幫助其對抗挫折感，這對病情的恢復也有重要作用。CVA久病兼肺絡瘀阻者，常用加丹參、三七、當歸、川芎、雞血藤、地龍等藥物以行氣活血通絡；胸悶者加瓜蔞、枳殼寬胸理氣；胸痛者加元胡活血行氣止痛。

3 病案舉隅

患者李某，女，43歲，2018年10月15日初診。主訴：反復發作咳嗽2年余，再次發作伴加重3 d?；颊咂剿伢w虛易外感，2年前因季節交替感寒而咳嗽不止，未進行規范治療，此后咳嗽反復發作，易由冷空氣或油煙誘發。3 d前因降溫感受風寒邪氣導致咳嗽發作并加重?？滔拢嚎人詣×?，陣陣頻發，夜間尤甚，夜寐難安，咽癢，有少量白色黏痰，不易咯出，舌淡、苔薄白，脈浮緩。輔助檢查提示支氣管激發試驗陽性。西醫診斷：CVA；中醫診斷：咳嗽，風寒證。治法：祛風宣肺、散寒止咳。藥用：桂枝、紫菀、桔梗、陳皮、炙甘草、木蝴蝶各15 g，麻黃、防風、苦杏仁、厚樸、白果、白芍、百部、白前各10 g，僵蠶5 g。 共5劑，水煎服。

2018年10月20日二診，患者咳嗽明顯減輕，夜間咳嗽減少故夜寐轉安，咽癢緩解，仍有黏痰，納減。處以原方去麻黃、防風、白果、桂枝、厚樸、木蝴蝶，加太子參10 g，清半夏、炒白術各15 g，瓜蔞、茯苓各20 g。繼服7劑，水煎服。

2018年10月27日三診，患者咳止痰消，予玉屏風散中成藥，口服1周，并囑避風寒、節飲食，后續隨訪6個月未復發。

按語：患者咳嗽反復發作，遷延不愈，為風邪留伏于肺。久咳損傷肺氣，衛表不固，受風寒邪氣侵襲，肺失宣肅，又外邪引動肺內伏風，故導致劇烈咳嗽并伴咽癢、咯少量白色黏痰?！凹眲t治其標”，方用止嗽散合桂枝加厚樸杏子湯加減，共奏祛風宣肺、散寒止咳之功，因該患咳甚故用麻黃以增宣肺祛邪之力；加白果以斂肺止咳而不留邪，《本草綱目》言其入肺經，《醫學入門》云（白果）“清肺胃濁氣，化痰定喘，止咳”[28]，一宣一斂，以助肺臟恢復宣發肅降的功能；加木蝴蝶以祛風利咽止癢；加僵蠶搜風以祛肺內伏風、解痙平喘[29]。諸藥并用，以奏祛風達邪、宣肺止咳之效。復診時患者咳嗽減輕，風寒之邪已去，仍有黏痰，納減，此為脾虛運化失職之象，故合用六君子湯以健脾益氣、燥濕化痰，加瓜蔞以助化痰寧嗽。三診患者諸證緩解，予玉屏風散顧護肺衛、扶助正氣以善后。

4 結語

CVA病程較長，病情復雜，疾病在發生發展的過程中會又受到患者體質、環境、飲食、作息、情志等諸多因素的影響，故病機并非一成不變，而是呈動態演變。李教授執簡馭繁，將CVA的證候及病機與五臟的生理病理相結合，從肺之風邪、脾之痰飲、腎之虛損、肝之氣火、心之火瘀這五方面來論治，正如《素問·至真要大論》所云“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之……”，抓住主要病機，靈活辨治，常取得顯著的臨床療效，為CVA的臨床有效治療提供了參考。