從少陽論治宮內妊娠組織殘留初探

何美秀 謝秀超

遂寧市第一人民醫院 四川，遂寧 629000

宮內妊娠組織殘留，多由于不全流產、吸宮不全、中期妊娠引產或陰道分娩后部分妊娠組織滯留于宮腔內所致，近期可導致持續性陰道出血或大出血、感染，遠期可引起宮腔粘連、盆腔炎性疾病、閉經、不孕等并發癥[1]。目前西醫治療本病主要采取普通清宮術、宮腔鏡下清宮術或B超聯合宮腔鏡下清宮術[2-3]，但術中、術后可能出現宮頸、宮體撕裂，子宮穿孔，水中毒，氣體栓塞，出血，感染，宮腔粘連等并發癥，晚期可出現妊娠相關并發癥，如胎盤粘連/植入、子宮破裂等[4-5]。部分想要再次妊娠的患者，因懼怕子宮內膜再次損傷，拒絕手術治療，而中醫藥治療本病安全有效，值得推廣應用。

1 中醫對宮內妊娠組織殘留的認識

中醫古籍無“宮內妊娠組織殘留”之名，在“墮胎不全”“胞衣不下”“熱入血室”“產后惡露不絕”“產后發熱”“產后腹痛”“不孕癥”等病癥中可散見記載。筆者認為，百病均可循六經而治，正如徐榮齋[6]所言：“病變無常，不出六經之外。《傷寒論》之六經，乃百病之六經，非傷寒所獨也。”筆者認為“藥物、金刃、產創損傷沖任、胞宮，胞宮正開而胞衣殘留，余血未盡，產后胞宮、胞脈空虛，感受風寒邪毒，風寒邪毒與血相結，瘀阻沖任、胞宮”是宮內妊娠組織殘留的基本病機?！吨T病源候論·婦人妊娠諸候下》亦云：“墮胎初下，婦人力羸，不能更用氣產胞，便遇冷，冷則血澀，故胞衣不出也?！盵7]藥物、金刃、產創損傷沖任、胞宮，胞宮正開而胞衣殘留，余血未盡，產后感受寒邪，寒凝血瘀阻滯沖任、胞宮，新血不得歸經，故惡露不止，甚至頭暈眼花，不能坐起，或心胸滿悶、心煩不安，神昏口噤。若產后攝生不慎，邪毒趁虛而入，直犯沖任、胞宮，邪毒與血結于少腹，則見發熱持續不退，或寒熱時作，或低熱纏綿，惡露氣味臭穢。瘀血阻滯沖任、胞宮，不通則痛，則見產后腹痛。瘀滯沖任、胞宮、胞脈日久，以致不孕。

2 從少陽論治的理論依據

2.1 宮內妊娠組織殘留與少陽病位 中醫經方名家胡希恕先生[8]認為：“病位不出表、里、半表半里；病性包括正氣盛的陽性證和正氣虛的陰性證。若病邪集中反應于里之外、表之內——胸腹腔間的臟腑，便稱為半表半里證，屬陽的就叫少陽病?！惫P者認為，子宮位于盆腔中央，前為膀胱，后為直腸，下接陰道與外界相通，側有輸卵管和卵巢，其病位半表半里。宮內妊娠組織殘留多因人工流產、藥物流產、引產或陰道分娩等損傷沖任、胞宮，胞宮正開而胞衣殘留，瘀血停聚于小腹，阻滯沖任、胞宮、胞脈所致。起病急驟，正氣未虛，故宮內妊娠組織殘留多屬半表半里陽證，即少陽證，因而可從少陽論治。

2.2 少陽樞機不利致宮內妊娠組織殘留 仲景 《傷寒論》以六經為綱，為治病應變之法?！秱摗分械娜幦枌W說，緣于《素問·陰陽離合論》“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”及《素問·熱論》所謂“傷寒一日，巨陽受之；二日陽明受之；三日少陽受之”之說。三陽為陽門，三陰為陰門，少陽為樞，三陰三陽，門的開合，樞紐極為重要，少陽為正邪交爭的陽門之樞紐[9]?！端貑枴ち澆叵笳摗芬嘌裕骸白闵訇枮榘氡戆肜镏洠嘣恢姓?，又曰奇恒之府，所以能通達陰陽，而十一臟皆取決乎此也。”《靈樞·經脈第十》曰：“膽足少陽之脈……貫膈，絡肝，屬膽，循脅里，出氣沖，繞毛際。”《靈樞·經脈》載：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹。”沖任、胞宮、胞脈位于人體小腹，為足少陽膽經與足厥陰肝經交匯部位，溝通人體之陰陽?！端貑枴ち澆叵笳摗费裕骸白闵訇枮榘氡戆肜镏洠嘣恢姓?，又曰奇恒之府，所以能通達陰陽，而十一臟皆取決乎此也?！比斯ち鳟a、藥物流產、引產或陰道分娩等直接損傷沖任、胞宮，直中半表半里之少陽病位，瘀血停聚于小腹，阻滯沖任、胞宮、胞脈，足少陽膽經與足厥陰肝經經氣交匯不暢，則少陽樞機不利，致胞衣殘留，故宮內妊娠組織殘留可從少陽論治。

2.3 血室即胞宮及沖任脈 血室之名，首見于仲景《傷寒雜病論》。對于“血室”的認識，古代醫家見解不一。筆者以為，血室主要指胞宮及沖任脈。一指胞宮，張介賓[10]《類經附翼》指出：“夫所謂子戶者，即子宮也……醫家以沖任之脈盛于此，則月事以時下，故名之曰血室。”陳自明[11]《婦人大全良方·胎動不安方論第四》亦言：“《巢氏病源》并《產寶方》并謂之胞門子戶；張仲景謂之血室?！倍笡_任脈，成無己[12]《傷寒明理論》曰：“人身之血室者，榮血停止之所，經脈留會之處，即沖脈是也。”吳有性[13]《溫疫論》云：“血室者一名血海，即沖任脈也，為諸經之總任?！惫使P者認為血室主要指胞宮及沖任脈。

2.4 沖任二脈的盛衰直接影響胞宮的生理功能 胞宮即現代醫學之子宮，主月經與孕育，具有定期藏瀉的功能。趙養葵有云“沖任起于胞中，男子藏精，女子系胞”[14]，明確指出沖任二脈與妊娠直接相關?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗芬嘌裕骸芭佣叨旃镏粒蚊}通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！薄端貑枴す强照摗份d：“沖脈者，起于氣街，并少陰之經，俠臍上行，至胸中而散?！睕_脈下出會陰，其外行者經氣街與足少陰經、足陽明經交會，滲三陰，間接聯系于肝脾。經過經脈的溝通，沖脈既受到先天之本腎中真陰真陽的滋養；又得到后天之本脾胃氣血的補充，為十二經氣血匯聚之所，具有調節十二經脈經氣的作用。《素問·骨空論》又云：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里上關元，至咽喉，上頤循面入目。”任脈與腎經交會于關元，與肝經交會于曲骨，與脾經交會于中極，與胃經交會于承漿，任脈主一身之陰，為陰脈之海。在天癸的作用下，沖任二脈通盛、廣聚精血，血海滿盈，下注胞宮，則月經、孕育才能正常，若沖任二脈功能失常，則可使胞宮的生理功能受損，造成月經失調、不孕等癥。

2.5 熱入血室與宮內妊娠組織殘留 《傷寒論》第144條：“婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀發作有時，小柴胡湯主之?！痹摋l文詳細闡述了仲景對于熱入血室的治療。婦女月經期間，血室空虛，外邪容易化熱乘虛侵入，與血相互博結，故曰“熱入血室”。本證雖有血結，卻未用化瘀行血之法，而用小柴胡湯治療，其用意有二，一是去除血結之因，《金匱要略心典》云“熱邪解而乍結之血自行耳”[15]；二是取氣行血行之意，如黃元御[16]指出，用小柴胡湯以發少陽經之邪熱，并能疏泄氣機之郁滯，若“不下，然后用下瘀之劑也”。筆者認為一切致血室空虛的原因，如人工流產、引產等，均可能導致熱入血室?，F代醫學的宮內妊娠組織殘留類似于熱入血室。若藥物、金刃、產創損傷沖任，血室正開而胞衣殘留、余血未盡，加之產后攝生不慎，邪毒趁虛而入，直犯沖任、胞宮，邪毒與血結于少腹，則見發熱持續不退，或寒熱時作，或低熱纏綿，惡露氣味臭穢等熱入血室的表現。

3 治則治法

筆者認為，現代醫學的宮內妊娠組織殘留類似于熱入血室，故從熱入血室入手，選用少陽證經方小柴胡湯治療本病，考慮到宮內妊娠組織殘留乃藥物、金刃、產創損傷沖任、胞宮，血室正開而胞衣殘留，余血未盡，產后胞宮胞脈空虛，感受風寒邪毒，風寒邪毒與血相結，瘀阻沖任、胞宮所致，且本病起病急驟，正氣未虛，故小柴胡湯去人參、大棗，且本病患者無嘔吐，故去半夏、生姜；但本病瘀血較之一般熱入血室更重，故合用三川湯[17]，以達到“和解少陽、行氣祛瘀、通利沖任”之效。藥物組成：柴胡20 g，黃芩15 g，川牛膝15 g，川芎15 g，川紅花15 g，桃仁15 g，當歸20 g，五靈脂20 g，蒲黃20 g，益母草30 g，雞血藤20 g，澤蘭20 g，香附20 g，王不留行15 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g。用法：水煎服，1劑煎3次，沸后30 min取藥，熬制成600 mL藥液，2日1劑，1日3次，每次100 mL。 方中柴胡苦平，入肝膽經，透泄少陽之邪，并能疏泄氣機之郁滯，使少陽半表半里之邪得以疏散；黃芩苦寒，清泄少陽半表半里之熱；川牛膝性專下行，善引血下行，去惡血同，調沖脈之氣；川芎尤善下行血海，行氣通絡以調沖脈之氣，活血祛瘀以調沖脈之血；川紅花破留血、祛瘀，以活沖脈之血；桃仁入心肝血分，主瘀血、血閉癥瘕，以活沖脈之血，《用藥心法》謂“桃仁，苦以泄滯血，甘以生新血”[18]328，以上六味相伍，和解少陽、引血下行、行氣祛瘀、通利沖任，共為全方之君藥。當歸補沖脈之血，活血調經，《日華子本草》言“當歸主治一切血，補一切勞，破惡血，養新血及主癥癖”[18]450；五靈脂行血消瘀，活沖脈之血；蒲黃活血化瘀止血；益母草主入血分，善活血調經、祛瘀生新，《本草綱目》曰“益母草治胎衣不下，血暈、血痛”[18]330；雞血藤以散瘀活絡，調沖脈之氣，《飲片新參》曰“雞血藤去瘀血，生新血，流利經脈”[18]332；澤蘭祛瘀通經，活沖脈之血，善治產后瘀滯腹痛，上六味共為全方之臣藥，以助君藥行氣祛瘀、通利沖任之功。氣行則血行，香附以疏肝理氣、調經止痛，調沖脈之氣；王不留行活血通經，善通沖任脈之氣；茯苓、薏苡仁善健脾益氣、利水滲濕，使濕無所聚，痰無所生，上四味均為佐藥，可助臣藥行氣祛瘀、通利沖任之功。諸藥合用，共奏和解少陽、行氣祛瘀、通利沖任之效。

現代藥理學研究證實，川牛膝能夠使子宮平滑肌明顯收縮，其苯提取物有明顯的抗著床、抗早孕作用，氯仿提取物有抗早孕的作用，同時牛膝多糖能增強體液免疫功能[19]。川芎具有解熱抗炎、鎮痛、鎮靜、抗腦缺氧作用，可降低血漿黏度，抑制血小板聚集，改善局部血液循環[20]。川紅花具有較強而持久的鎮痛效應及抗菌消炎作用，可直接作用于平滑肌細胞，興奮子宮平滑肌，能抑制血小板聚集，增強纖維蛋白溶解，降低全血黏度，增強細胞免疫和體液免疫[21]。桃仁具有抗炎、抗菌、鎮痛、抗凝血和防止血栓形成的作用，能夠促進初產婦子宮收縮[22]。當歸能夠抗血小板凝聚、抗炎鎮痛，對機體免疫功能有較強的促進作用，其水提物則能夠興奮子宮平滑肌[23]。五靈脂可抑制血小板聚集、降低全血黏度[18]309；益母草、雞血藤具有抗早孕、抗著床、抗血小板聚集、凝集作用[18]330，332，益母草、蒲黃可興奮子宮平滑肌[24]，[18]308； 薏苡仁具有鎮痛抗炎、增強免疫及促進子宮收縮的作用[25]。諸藥合用，有利于宮內殘留妊娠組織的排出。

4 典型病案

患者肖某，女，25歲，已婚，因檢查發現宮內妊娠組織殘留1 d于2020年12月16日來我院門診就診?，F病史：患者2 d前因“孕37+6周，下腹疼痛半天”在我院婦產科住院，于2020年12月14日順產活嬰，2020年12月16日復查彩超示：產后子宮，子宮呈前位，前后徑約9.4 cm，肌壁回聲均勻，宮內膜居中厚度約0.8 cm（雙層），宮體下段宮腔內見范圍約7.3 cm×3.4 cm的不均質弱回聲，彩色多普勒血流圖像（color Doppler flow imaging，CDFI）提示其內未見血流信號顯示；附件：雙側卵巢大小形態正常，雙側附件區未見確切占位。建議患者行清宮術，患者因恐懼拒絕，要求出院，出院后為尋求中醫治療故來門診就診。平素月經規律，3～5 d/28～30 d，末次月經：2020年3月24日。 孕3產2，人工流產1次?？淘\：患者精神尚可，面色稍白，小腹疼痛拒按，陰道出血量中，色暗紅，多血塊，雙下肢輕度水腫，舌質淡暗，邊有瘀點，苔薄白，脈沉弦澀。結合病史，西醫診斷：宮內妊娠組織殘留，中醫診斷：熱入血室（瘀血證）。治法：和解少陽、行氣祛瘀、通利沖任。 處方如下：柴胡20 g，黃芩10 g，川牛膝15 g，川芎15 g，川紅花15 g，桃仁15 g，當歸20 g，五靈脂20 g，蒲黃20 g，益母草30 g，雞血藤20 g，澤蘭20 g，香附20 g，王不留行15 g，陳皮20 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，黨參20 g。 共4劑，用法：水煎服，1劑煎3次，沸后30 min取藥，熬制成600 mL藥液，2日1劑，1日3次，每次100 mL。

2020年12月25日二診?；颊咦栽V服上方后排出較多肉樣組織，陰道流血量中，小腹疼痛明顯減輕。刻診：患者小腹疼痛不適，腰酸痛，陰道出血量較前減少，色暗紅，多血塊，現無雙下肢水腫，舌質淡暗，邊有瘀點，苔薄白，脈沉弦澀。2020年12月24日復查彩超示：復舊期子宮，形態正常，前后徑約6.8 cm，肌壁回聲均勻，宮腔內探及范圍約5.1 cm×1.5 cm的混合回聲，其內可見不規則的低回聲及無回聲區，CDFI提示其內未見血流信號顯示；附件：雙側卵巢顯示不清。上方去黨參、陳皮、薏苡仁，加蘇木20 g、續斷20 g、姜黃20 g、路路通20 g。共4劑，水煎服，服法同前。

2021年1月8日三診?；颊咦栽V服上方后排出較多肉樣組織，陰道出血逐漸減少，腰酸明顯減輕?？淘\：患者小腹隱痛，輕微腰酸，陰道少量咖啡色分泌物，舌質淡紅，苔薄白，脈稍沉。2021年1月8日復查彩超示：子宮呈前位，大小形態正常，前后徑約4.5 cm，肌壁回聲均勻，宮內膜線形居中；附件：雙側卵巢可見，雙側附件區未見確切占位。隨訪至產后6周，無不適。

按：該患者首次就診為順產2 d后，彩超提示：子宮前后徑約9.4 cm，宮體下段宮腔內見范圍約7.3 cm×3.4 cm的不均質弱回聲，其內未見血流信號顯示，診斷為產后宮內妊娠組織殘留，患者因恐懼拒絕清宮術轉求中醫診治。中醫從“熱入血室”入手，采用“和解少陽、行氣祛瘀、通利沖任”為基本大法，選用小柴胡湯合三川湯加減4劑口服。服藥后患者排出較多肉樣組織，小腹疼痛明顯減輕，陰道流血量較前減少，仍自覺腰酸，2020年12月24日復查彩超提示宮內妊娠組織殘留有所減少，前方去黨參、陳皮、薏苡仁，加蘇木、姜黃、路路通以增強行氣祛瘀之效，續斷以補益肝腎、活血止痛。服藥后排出較多肉樣組織，陰道流血逐漸減少，腰酸明顯減輕，2021年1月8日復查彩超示：子宮、附件未見明顯形態學異常。方證相應，故收全功，經隨訪無不適。

5 結語

近年來，我國人工流產、引產人數逐年上升，宮內妊娠組織殘留發病人數亦逐年上升。目前西醫治療本病可能出現宮頸宮體撕裂、子宮穿孔、水中毒、氣體栓塞、出血、感染以及宮腔粘連等并發癥，晚期可出現妊娠相關并發癥，如胎盤粘連/植入、子宮破裂等[4-5]。想要再次妊娠的患者，因懼怕子宮內膜再次損傷，拒絕手術治療，而中醫藥治療本病安全有效，值得推廣應用。筆者認為，“藥物、金刃、產創損傷沖任、胞宮，血室正開而胞衣殘留，余血未盡，產后胞宮、胞脈空虛，感受風寒邪毒，風寒邪毒與血相結，瘀阻沖任、胞宮”是本病的基本病機。通過整理醫案、查閱宮內妊娠組織殘留的相關文獻、溯源古籍等方式，筆者總結出從少陽論治本病的理論依據及臨證經驗，選用小柴胡湯合三川湯加減，以達到“和解少陽、行氣祛瘀、通利沖任”之效，臨床療效顯著，值得學習和借鑒。