浙派中醫兒科重視脾胃學術思想的臨床運用特色探析

陶敏 董逸翔 趙文壇 陳華

1.浙江省中醫院 杭州 310006 2.溫州中西醫結合醫院 3.浙江中醫藥大學

中醫學源遠流長，在其發展、完善的過程中形成了不同的學術流派，浙派中醫便是極具地域特色的流派之一。浙派中醫兒科作為浙派中醫的一個分支，有著深厚的歷史積淀，傳承至今。目前浙派中醫兒科在師帶徒傳統方式的基礎上，結合中醫藥院校教育形式，以名老中醫工作室建設為載體，建立了中醫藥學術傳承、人才培養及創新發展的流派傳承模式[1]。現今仍有代表性傳承人，并在當地乃至全國中醫兒科界具有一定影響力的師承兒科學派有杭州宣氏兒科、寧波董氏兒科和衢州龔氏兒科；現有院校兒科學派主要代表人物為俞景茂、宣桂琪、董幼祺、盛麗先等。

浙派中醫興盛之路上，流派林立，名家輩出。經過研究整理發現，浙派中醫兒科在歷代醫家不斷地繼承發展中，通過融合師承兒科學派和院校兒科學派的臨證優勢，形成了自身的臨床診療學術特色，具體可歸納為以下方面：因人因地制宜，擅長滋陰清熱；重視后天之本，強調健運脾胃；詳辨虛實夾雜，巧用和解之法；注重風邪為病，善用祛風之藥[2]。現就浙派中醫兒科重視脾胃學術思想的臨床運用特色探析闡述如下，以饗讀者。

1 浙派中醫兒科脾胃學術思想的歷史源流

脾胃五行屬土，居于中焦，以膜相連，乃后天之本，氣血生化之源，人體的生、長、病、愈與脾胃功能正常與否有著十分密切的關系。“脾胃為倉廩之官”，一陰一陽，一升一降，兩者互為制約，相互作用，承擔后天給養之責，是人體生命活動延續、氣血化源充足的保證，對于生長發育時期的兒童尤為重要。小兒由于五臟六腑成而未全，全而未壯，其氣血津液的化生，四肢肌肉、筋骨的豐滿，均依賴脾胃的不斷運化來補充精微物質，因此浙派中醫兒科的諸多醫家都十分重視顧護脾胃。

浙派中醫兒科重視脾胃的臨證特色不僅基于《黃帝內經》（以下簡稱《內經》）和《傷寒雜病論》的理論，更多繼承了錢乙、朱丹溪、葉天士的學術思想，茲就浙派中醫兒科對脾胃病的認識，試探討如下。

1.1 《內經》《傷寒》奠基礎 早在《內經》中就有對胃解剖結構、脾胃生理病理等的諸多論述，同時也有對脾胃病病因的闡述。如《靈樞·腸胃》中指出：“胃紆曲屈，伸之，長二尺六寸，大一尺五寸，徑五寸，大容三斗五升。”文中描述了胃之大小。《素問·經脈別論》中曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……水精四布，五經并行。”這是對脾胃運化水谷功能較為全面的認識。又如《素問·太陰陽明論》曰：“故陽道實，陰道虛。故犯賊風虛邪者，陽受之；食飲不節，起居不時者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟。入六腑，則身熱，不時臥，上為喘呼；入五臟，則嗔滿閉塞。”指出了疾病的發生與脾胃功能失調有關。東漢張仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證篇》開宗明義，提出“四季脾旺不受邪”及“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，認為治未病需重視脾胃，治療疾病方面應以胃氣為本，并提出了 “無犯胃氣”“令胃氣和則愈”的治療原則。書中還記載了許多與脾胃有關的疾病，如腹滿、脾約、寒疝等，治療多用姜、棗、草等調理脾胃的要藥。浙派中醫兒科繼承了《內經》及《傷寒雜病論》重視脾胃的學術思想，在臨床治療疾病的同時注意顧護小兒脾胃，用藥輕靈溫和。

1.2 錢乙《直訣》承上下 宋室南渡帶來了北方的優秀學術思想，其中錢乙及其著作《小兒藥證直訣》（以下簡稱《直訣》）占有舉足輕重的地位[3]。錢乙在《內經》《傷寒雜病論》《千金方》等臟腑辨證的基礎上，首創兒科五臟辨證綱領，提出“脾主困”的理論，認為脾胃為五臟六腑之樞紐，最忌困滯，在治療上應順脾其性，強調恢復脾胃的升降、運化功能，并在此理論指導下創制了許多治療脾胃病的有效良方，如異功散、白術散、益黃散、瀉黃散、豆蔻香連丸等。錢乙十分注重小兒脾胃，提出“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”[4]24，強調治療時不可一味大補脾胃，而應消補兼施，以通為補；也切不可一味攻伐，其創制的驅邪之方，多為祛邪之中佐以扶正之品。此外，錢乙在飲食上也不離對脾胃的調理，如提出了“忌口”“慎口”及以“米飲”“參湯”等送服藥物的觀點。錢乙治療小兒疾病以培土為首重的原則，得到后世醫家的認同與遵循，如萬密齋、王肯堂、薛己等皆相沿用。浙派中醫兒科不遑多讓，傳承了錢乙重視脾胃的學術思想，針對小兒脾常不足的生理特點，結合浙江地處江南濕地，兒科疾病常見脾虛濕困之證，臨證用藥靈動，擅長健脾運中、調養節制。

1.3 金元丹溪護脾胃 金元四大家之一的朱丹溪首先提出脾陰之說，認為“脾有坤靜之德，有乾健之運”[5]，強調人體健康取決于胃氣，而胃氣取決于清和之氣，即“胃為水谷之海，清和則能運”[6]。脾胃之氣為人所賴以為生，得胃氣則生，失胃氣則死。只有脾胃功能正常，才能生化無窮，使人體五臟安和，氣血得養；否則不論外感內傷，均可致諸病產生。人之生長壯老均離不開脾胃，胃主受納水谷，以養陰氣，從而補陰配陽，陰陽調和。丹溪的倒倉論指出，過食會損傷脾胃，導致積滯、痰飲、瘀血等病理產物，滋生疾病，飲食應注意節慎。尤其小兒陰氣不足，脾胃生化功能尚弱，應避免難以消化之物。在飲食上，強調素食茹淡，以自然沖和之味補養脾胃清純沖和之氣；在臨證用藥上，丹溪也處處顧護脾胃之氣。他創立的滋陰降火方劑中常常加入少許溫補之品，以保護脾胃之氣不受寒涼藥物中傷。在治療脾胃病時重視補益脾胃，尤其重視清養脾胃，養胃氣、益陰精。此外，丹溪還提出“補腎不如補脾”的觀點，臨床論治氣病、血病、痰癥、郁證均從脾胃出發。浙派中醫兒科繼承其顧護脾胃的理論及用藥特點，以自然沖和之物清養脾胃，注重節制飲食，顧護脾胃之陰。

1.4 清代葉桂重胃陰 清代葉天士集前人之所長，承襲發展脾胃學說，進一步闡發脾胃升降理論，并創立了胃陰學說。脾胃雖同為中土，共主消納，但胃屬戊土，脾屬己土，臟腑之體各殊，“胃喜潤惡燥”，其病多易由濕邪所困；而“脾喜剛燥”，其病多易為燥熱之害。葉天士斷歷代醫家“以治脾之藥籠統治胃”之弊端，強調脾胃應分陰陽而治，提出溫補脾土、甘潤養胃，重視顧護胃陰。與李東垣的“肺之脾胃”和“腎之脾胃”不同，葉天士認為脾胃與四臟關系密切，五臟以脾胃為根本，其辨治脾胃之法不僅完善了李東垣詳于脾而略于胃的論述，還彌補了李東垣對胃證治的不足。臨證上，葉天士取《金匱要略》麥門冬湯之意并化裁運用，喜用人參、沙參、石斛、山藥、玉竹、蔗汁、生扁豆、粳米等，所用藥物皆性味平和，益胃而不呆滯，清熱而不損胃氣。葉天士的胃陰學說及養胃陰法對脾胃學說進行了重要的補充和發展，浙派中醫兒科在其影響下，結合浙江小兒體質氣陰兩虛為多的特點，臨證擅長益氣養陰、消補兼施、補而不滯。

2 現代浙派中醫兒科名醫的臨證運用特色

現代浙派中醫兒科名醫繼承歷代名家重視脾胃的學術思想，結合浙江地域環境和人群體質特點，形成了具有共性的臨證特色，認為脾胃為后天之本，有胃氣則生，無胃氣則死，元氣的充沛、臟腑的健壯與脾胃功能息息相關，在臨床治療小兒疾病時十分重視顧護脾胃，以平為期，以運為貴；加之浙江地域多濕，結合此地小兒體質多氣陰兩虛的特點，逐漸形成了調補脾胃忌呆滯、臨證用藥宜輕靈、四旁諸疾治中洲、重視飲食有節制的臨床運用特色。

2.1 調補脾胃忌呆滯 程鐘齡[7]謂：“補者、補其虛也。”自《內經》為補法奠定理論基礎后，張仲景創制了補益劑，使補法逐漸形成。宋代錢乙首先把補法與臟腑聯系起來，提出以五臟為綱的兒科辨證方法，創制了五臟補瀉諸方。浙派中醫兒科在總結前人經驗的基礎上加以發展，認為脾胃為后天之本，又居中焦，其升降功能是全身氣機的樞紐，故健脾固胃為扶正固本之道。同時強調臨床僅用參術之類溫補之藥則有留邪滯著之弊，又加小兒臟腑嬌嫩，脾胃功能尚未健全，不耐厚味，純用峻補、蠻補之品則易致氣機不利，反生壅滯。因此，在錢乙“脾主困”的基礎上，提出調補脾胃應補而不滯，益而不礙，運用補益藥的同時需配以理氣藥，使藥味動靜結合。

現代浙派中醫兒科名醫在補脾的同時注重健運脾胃，以期順應脾升胃降之性，做到補脾而不礙脾。如寧波董氏兒科提出，調補脾胃時忌呆補，應掌握通補潤燥之配合，在益氣滋陰時佐以通利助運之品，在養胃法中每以石斛、花粉、扁豆、谷芽、陳皮、枳殼、佛手、香櫞等潤燥相伍，相得益彰[8]。衢州龔氏兒科在調整脾胃治法上，仿葉天士[9]“陽明燥土得陰始安，太陰濕土得陽始運”的觀點，重在調理脾胃之升降氣機[10]。杭州宣氏兒科認為脾胃虛證予補益藥時，佐以調氣之品可推動補益之效，并能防滋膩礙胃，做到補而不滯。盛麗先臨床調補脾胃時常選用黨參、白術、山藥、玉竹、石斛等，臨證常配以柴胡、枳殼、桔梗、陳皮、木香、佛手片等行氣藥，重視脾胃氣機的升降，以助脾胃升降出入如常。脾宜升為健，胃宜降為和，脾胃應升降相因，理氣助運之品不僅能使補益藥補而不滯，還能使脾胃氣機暢達，從而推動蕩滌脾胃伏遏之熱、蘊滯之濕、膠結之痰、停積之食，使邪去而正安。

2.2 臨證用藥宜輕靈 錢乙[4]21《直訣·脈證治法》中強調“小兒易虛易實，下之既過，胃中津液耗損，漸令疳瘦”“故小兒之臟腑柔弱，不可痛擊”[4]22。清代吳瑭針對小兒“稚陰稚陽”的生理特點，提出小兒用藥“稍呆則滯，稍重則傷，稍不對癥則莫知其鄉，捉風捕影，轉救轉劇，轉去轉遠”[11]的臨床誡約。浙派中醫兒科承前人之說，認為小兒臟腑嬌嫩，五臟六腑、四肢百骸等均處在生長發育期，各種生理功能也尚未健全，又因其臟器輕靈，隨撥隨應，易趨康復，臨床上醫者應明辨寒熱虛實，用藥宜有的放矢、平正中和、精簡輕銳、中病即止，使邪去而正氣不傷，切記不可妄投攻伐、苦寒之品，否則近為目下之害，遠為終身之羸。

現代浙派中醫兒科名醫臨證處方謹守小兒“臟氣清靈，隨撥隨應”的特點，主張用藥輕靈、簡約平穩，處方用藥始終保持其自成一家的本色。如馬蓮湘處方中務求輕靈活潑，用藥切忌顧此失彼，治療小兒泄瀉，用藥選擇質輕味薄之薺菜花、川樸花、蘇葉、蟬衣等，認為輕靈之品不但能鼓舞脾胃之氣，使脾胃得健，氣血生化之源得復，增強機體抗邪外出之力，又能讓脾胃對藥物和營養物質的吸收不受困滯，而且質輕味薄之品苦味不甚，小兒易于接受[12]。詹起蓀認為輕靈活潑之藥秉其輕乃輕揚而不沉重，敏捷而不笨拙，活潑而不呆滯，清靈而不膩濁之性，臨床遣方用藥強調質宜輕不宜重，味宜薄不宜厚，量宜小不宜大，方宜精不宜雜[13]。俞景茂認為，小兒脾常不足，用藥稍呆則滯，稍重則傷，故遣方應絲絲入扣，用藥輕靈柔潤，中正平和，忌攻伐太過，有瀉無補，損傷小兒脾胃的生生之氣[14-15]。盛麗先結合歷代醫家經驗，進一步闡釋“輕可去實”的含義，將其總結為以輕揚疏散、宣肺解表藥物治療衛表實證，以揚輕抑濁、開上啟下的藥物治療實證，以質輕味薄、輕清平淡量小的藥物治療重病實證這三個方面，故小兒用藥應以“輕”字居首，毋事過劑，毋犯胃氣，以免伐生生之氣，處方遣藥必時時顧護脾胃[16]。

2.3 四旁諸疾治中洲 錢乙[4]36在《直訣·記嘗所治病二十三證》中曰：“小兒虛不能食，當補脾，候飲食如故，即瀉肺經，病必愈。”脾胃功能健全與否，對于小兒來說，是生長發育所依賴的物質基礎是否充實以及體魄是否健壯的重要標志[15]，故治療往往可先調脾胃，使中氣恢復后再治本病；或先攻下后補脾。調治脾胃不但能使本經疾病得到改善，還可使他經疾患也因“脾胃和”而趨于康復。浙派中醫兒科認為，五臟六腑稟氣于胃，脾胃居中央而灌四旁，為水液及精微升運轉輸之樞紐，因此鼓舞脾胃，不僅能治療本臟疾病，還能解他臟之疾，故臨床治療以健脾運中貫穿始終，如培土生金、補土制水、益氣健脾等治法均為兒科臨床常用之法。

現代浙派中醫兒科名醫強調脾胃的強弱直接關系到他臟的強弱，關系到機體整體的強弱，無論防病治病，鼓舞脾胃均為要旨。臨床運用中，寧波董氏兒科強調“百病以胃氣為本”，提出“小兒先天強者不可恃，若脾胃失調仍易病；先天弱者勿過憂，若調攝（脾胃）適當強有望”的指導思想[8]，亦喜按培土生金之法治痰咳久延，包括遷延性肺炎、肺膿瘍等重癥，對脾肺兩虛、痰濁內生、久久不愈者，善用星附六君湯培土生金、健脾榮肺，即杜絕生痰之源，復其宣發肅降之功而愈。宿哮纏綿乃肺脾陽虛、寒飲內伏，董氏常用苓桂術甘湯通陽健脾，此為崇土利飲之法。衢州龔氏兒科認為，脾胃不足，五臟痿頓，先天雖足，后天不及也無益，調護脾胃乃是根本[10]。詹起蓀從脾胃論治哮喘，認為伏痰為哮喘之根，治痰必由脾胃：發作期從胃論治，降逆和胃、肅肺化痰，方用旋覆代赭湯加減；緩解期從脾論治，健運脾土，使體內津液代謝正常，無水濕停聚之患，以杜絕生痰之源[13]。俞景茂崇錢乙之說，認為小兒內傷尤以脾胃失調為關鍵，認為脾胃失調是導致多種疾病的重要因素，臨床上治療疾病應注重脾胃的調理[14-15]。盛麗先認為，小兒腎病雖責之于肺、脾、腎三臟，但以中土脾臟最為關鍵，提出“從脾治腎”的學術觀點，其治脾有健脾、溫中、升清之別，臨證常選補中益氣湯、升陽益胃湯，并自擬固元湯，臨床療效確切[16]。誠如李東垣[17]所云“百病皆由脾胃衰而生也”，人的脾胃功能強健則不易患病，脾胃功能受損則易百病叢生。

2.4 重視飲食有節制 錢乙十分注重小兒脾胃，提出了“忌口”“慎口”“頻與乳食”“不可令饑”等飲食調護觀點，在服藥時提倡用“米飲”“參湯”“乳汁”等送服藥物以養護胃氣。萬全提出小兒“脾常不足”，其《幼科發揮·原病論》中曰：“胃者主受納，脾者主運化。脾胃壯實，四肢安寧；脾胃虛弱，百病蜂起。故調理脾胃者，醫中之王道也；節戒飲食者，卻病之良方也。”[18]141又在《育嬰家秘·卷三》強調：“茍能飲食有節，寒溫適宜，則脾胃強實，外邪不能侵，內邪無由起，何病之有哉？”[19]浙派中醫兒科非常重視合理飲食、調護適宜對脾胃運化的重要性，認為“節戒飲食”也是小兒預防疾病的主要手段。浙派兒科諸多醫家在調理小兒脾胃過程中十分重視節制飲食，提倡合理喂養、均衡飲食、顧護脾胃。

現代浙派中醫兒科名醫臨證發現，飲食失節可引起多種兒科疾病，故無論是對小兒疾病的診治，還是健康保育方面均應重視節制飲食。臨床調護中俞景茂提出護理小兒要注意調其飲食、適其寒溫，小兒乳貴有時，食貴有節，飲食應定時定量，勿令過飽；食物應寒溫適中，四氣兼備，五味相濟，不可偏頗，避免攝入過多的寒涼炙煿之品。宣氏兒科提出“食積”新論，認為食積不僅是一個病名，更是一個病因，會導致多種疾病的發生[20]。過度飲食易影響心肝，如小兒多發性抽動癥、驚風等都與之有關，故宣老治療小兒多發性抽動癥除藥物治療外，還要求患兒需注意節制飲食，避免寒冷刺激。馬蓮湘注重宣教正確的小兒喂養觀，強調小兒宜饑飽適宜，糾正挑食、偏食等不良的飲食習慣；提倡母乳喂養的同時，應適時添加輔食，保證營養成分，保護脾胃功能[12]。另外，小兒應營養均衡，嚴忌營養過剩，不能片面強調高蛋白、高營養，切勿加各類保健品。一旦出現小兒脾胃功能受損，消化吸收障礙的現象，應及時調整飲食結構，適量、定時地給予易消化的食物，尤以清淡素食為好，而不得強行進食。待其脾胃功能恢復、胃納開啟后，方可逐漸增加蛋白類飲食，補充必要的營養素。衢州龔氏兒科認為，喂養過度則易傷脾胃，易成食積或乳積，主張喂養小兒應處處顧護脾胃[10]。正如《幼科發揮·調理脾胃》所云：“調理之法，不專在醫，唯調乳母，節飲食，慎醫藥，使脾胃無傷，則根本常固矣。”[18]107

3 結語

浙派中醫兒科歷史悠久，名醫薈萃，諸家爭鳴，其學術思想也廣為傳播。在長期的臨證實踐中，近代醫家重視脾胃的共性特點，形成了具有地域特色的流派特征，為臨床運用提供了理論依據和指導思想，為充實浙派中醫兒科學術內涵起到了積極作用。其調補脾胃忌呆滯、臨證用藥宜輕靈、四旁諸疾治中洲、重視飲食有節制的學術特色，對后學者臨床實踐與運用有極強的指導意義。

浙派中醫兒科學術流派的挖掘、研究、傳承得到了政府和社會的高度重視，厘清其學術傳承脈絡，是繼承老一輩浙派中醫兒科的重要步驟，也是深入思考學術流派形成的必經之路。現代浙派中醫兒科應在充分發揮地域特色優勢的前提下，博采眾長、廣開言路，使浙派中醫兒科在前進中完善、在實踐中提高、在創新中發展。