芪冬活血飲加減治療肺間質纖維化的臨證經驗

徐儷穎 蔡宛如 王會仍 趙瑋

1.浙江中醫藥大學附屬第一醫院 杭州 310006 2.浙江中醫藥大學附屬第二醫院

肺間質纖維化（pulmonary interstitial fibrosis，PIF）是由各種不同致病因素通過直接損傷或由免疫系統介入，引起彌漫性肺泡炎和肺泡結構紊亂，進而導致的以肺間質纖維化炎癥為主要病理特征的疾病。該病嚴重影響肺通氣和換氣功能，最終引起呼吸功能衰竭而導致患者死亡[1]。目前臨床治療該病，多采用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗纖維化藥物等，療效不佳且不良反應明顯，容易抑制機體免疫力，從而繼發感染[2-3]。

在中醫學角度上看，PIF臨床主要以進行性加重的呼吸困難、呼吸表淺、憋喘、干咳為表現，屬于“肺痿”和“肺痹”范疇[4]。王會仍教授系第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫五十載，致力于呼吸系統疾病的中西醫診治及基礎研究，積累了豐富的臨床經驗，尤其對于PIF的診治經驗獨到。筆者有幸跟隨王師侍診，受益匪淺，現通過案例詳述總結王師診治PIF的經驗，以饗讀者。

1 病因病機

1.1 氣陰不足 PIF病因病機復雜，歷代醫家看法不一，但一致認為氣陰虧虛、肺失清肅是肺痿發病的內在因素?！饵S帝內經》論及肺痹，認為因少陰不足、房勞傷腎、風寒濕邪入舍于肺而成。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》詳盡地論述了肺痿的基本病機，并把產生虛熱的原因歸結于“重亡津液”，肺胃氣陰兩虛，虛火灼傷肺葉，或肺中虛冷所致。戴思恭在《推求師意》中則指出肺痿的基礎在于氣虛：“虛寒肺痿……惟氣虛不能制約其水道之行也。”[5]李用粹[6]在《證治匯補·胸膈門》中指出肺痿病因為“津液重亡”。葉天士[7]則究其病因為“津枯液燥……為津亡而氣竭也”。因此，外邪侵襲人體，首犯高位之肺，日久不能消散，肺內氣陰受損，肺失濡潤而痿；或飲食七情、勞損誤治等內因傷及肺臟，氣逆氣消氣虛，肺內津液虧耗，肺葉痿弱不用，終致肺痿。

1.2 熱毒熏蒸 肺痿雖以本虛為主，在于氣虛、津虧，但在其疾病發展過程中，多虛實夾雜，其中熱毒熏蒸則是氣陰虧耗的重要病機。肺為華蓋，喜潤勿燥，熱為陽邪，易耗氣傷津，首先犯肺，正如尤怡[8]《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣》中所言“肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用而痿”；陳平伯曾明確指出“大江以南，病溫多而病寒少”[9]163，且“熱毒內壅，絡氣阻遏”[9]169。正所謂“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒化，變從毒起，瘀從毒結”[8]。

1.3 痰瘀互阻 氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血瘀；津為陰液，陰液耗損，陰虛火旺，虛火灼津為痰，痰阻血行，痰凝氣滯，氣滯血瘀，血瘀津停，故痰瘀多互結。因此，肺之氣陰虧虛日久，繼之則生痰瘀互阻之征，故“久病入絡”“久病多瘀”“久病多痰”。

王師總結前人所言，并不拘泥于古人“肺痿無實證”的觀點，結合自身經驗，認為該病由多種致病因素導致氣血津傷，由肺及脾腎二臟是其病機發展的必然轉歸，因而其病位在肺、脾、腎三臟；病性則有本虛標實、虛實夾雜之分；病理因素為痰、瘀、熱。王師以為該病病初及氣，久則傷及陰血，有一定的發病規律：發病之初致病因素侵襲入內，損傷正氣，正虛不運，痰瘀內生，蘊久化熱，灼傷津氣，加之激素等西藥的使用，“壯火食氣”，加重正氣損傷，痰熱瘀結，蘊肺阻絡，惡性循環，周而復始，導致正虛邪實，故見動則喘息，乏力干咳，胸悶低熱，唇甲紫紺，舌質紫暗，脈細澀等癥狀。綜上，熱毒痰瘀阻滯肺絡，臟腑經絡痹阻不通，氣血津液虧耗是PIF發病的病機關鍵。

2 臨證心法

鑒于對PIF病機的認識，王師在臨床上將益氣養陰、清肺化痰、祛瘀通腑作為基本治療方法，并取得了一定的臨床療效。

2.1 氣陰同補 PIF病程較長，其病源于肺虛，肺氣虧虛，衛外不固，復加粉塵、煙霧、真菌、曲霉、病毒、毒性氣體、有毒農藥、藥物等外邪從口鼻、皮毛而入，留滯于肺內，損傷肺臟而致發病，外邪入里郁而化熱，久則耗氣傷津，津傷則熱，病情愈下，循環往復。因此，氣血津液虧耗是該病的發病根本，而肺為清臟，喜潤惡燥，故王師以益氣養陰之法貫穿本病發展始終，常選黃芪、太子參、紅景天等益氣，麥冬、南北沙參、百合、淮山藥、五味子、石斛等養陰。其中，百合作為一種藥食同用之品，內含少量秋水仙堿，能抑制纖維細胞增殖因子的產生，從而減輕肺泡間質水平損害，尤適用于PIF疾病早期。而紅景天藥性平和，既能潤肺補腎，又能理氣養血，可明顯緩解患者缺氧狀態，改善其肺功能，提高免疫力，王師亦慣用之。

2.2 肺腸同清 肺氣虧虛，則肺失宣降，氣機壅滯，上逆而咳喘，且肺之清氣乃宗氣生成之要素，其氣虧虛，則宗氣不足，各臟腑機能下降，更易外感受邪；此外，“肺與大腸相表里”，正虛生熱，痰熱蘊肺，傳入陽明，與腸中糟粕相結，燥屎內停，腑氣不通，濁氣不得下泄而上熏于肺，氣急升而不降，上逆而喘。因此，王師主張肺腸同治，治氣宣肺同時不忘清熱治腸?！爸畏巍币鏆庵?，尚以麻黃、桔梗、前胡、桑葉等宣發肺氣，以杏仁、白前、紫菀、款冬花、枇杷葉、蘇子等肅降肺氣，兩者合用，一升一降，肺氣得以宣降而順；“治腸”以通腑降濁為主，選用大黃、虎杖、川樸、桃仁、杏仁等。王師喜用虎杖，該藥微寒，味微苦，現代藥理學研究證實其具有抗感染、抗炎、抗氧化、抗纖維化等廣泛藥理作用，在清肺散瘀、化痰止咳的同時，亦可瀉熱通便，故擅治PIF。

2.3 氣血同行 心肺同居上焦，心主血，肺主氣，肺氣朝百脈，助心行血；心血載肺氣，維持呼吸。肺病則肺氣虧虛或肺氣壅滯，無力推動血脈，則見心血瘀滯，心肺同病，久病必瘀。因此，PIF患者在咳嗽咳痰、喘息氣急的同時，常常并見胸悶、唇紺、舌暗有瘀點、脈澀等血瘀癥狀。王師治療該病時，主張氣血同治，在治肺的同時，兼顧活血化瘀，多用丹參、全當歸、川芎、赤芍、地龍、地鱉蟲、穿山龍、虎杖、降香、石見穿等。其中，王師對穿山龍的運用見解獨到，該藥含多種甾體皂苷，其中薯蕷皂苷與甾體激素類藥物結構相近，藥理作用類似于糖皮質激素，但無糖皮質激素樣不良反應，可止咳化痰、活血化瘀，治療PIF療效明顯[10]。

綜上所述，王師認為PIF的本質為氣陰兩虛，而痰熱、瘀血為該病的重要病理因素，故益氣養陰、活血化瘀、通腑泄熱均不可少，氣陰得益，熱清痰逐瘀消，病情方可和緩。

3 方藥解析

針對PIF的病因病機，王師創立了“芪冬活血飲”用以治療，獲得良效。芪冬活血飲由杏仁10 g，浙貝10 g，桑白皮12 g，百合15 g，太子參20 g，麥冬12 g，黃芪30 g，紅景天6 g，金蟬花6 g，穿山龍15 g，金蕎麥30 g，虎杖15 g，化橘紅6 g，茯苓15 g，五味子6 g，淮山藥15 g，白術10 g，甘草6 g加減而成。

方中以生脈散合四君子湯（太子參、麥冬、五味子、茯苓、白術）配合黃芪、百合、山藥益氣養陰，共奏氣陰雙補、扶正固表之功，使正旺而邪去；虎杖清熱解毒、化濕祛瘀、通腑泄下，瘀去則脈通；紅景天、穿山龍活血化瘀、潤燥滑腸；結合杏仁、浙貝、金蟬花、桑白皮、金蕎麥、化橘紅宣肺平喘、化痰止咳；甘草調和諸藥，全方共奏益氣養陰、活血行滯、止咳平喘之效。王師主張益氣養陰以扶助正氣，使正旺而邪去；清熱祛瘀可消除體內瘀滯，改善肺循環，使肺血流量增加，從而能夠改善通氣/血流比例，提高肺的通氣、換氣功能；通腑瀉下可降低氧自由基，減輕炎癥反應。

4 驗案舉隅

患者，男，42歲，因“咳嗽氣急3個月”于2009年8月5日初診?；颊?個月前無明顯誘因下出現咳嗽氣急，并逐漸加重，氣急動則尤甚，咳嗽尚輕，以早晚陣咳為主，無咳痰咯血，無胸悶胸痛，無心悸黑矇等。曾在北京某醫院住院診治，經肺部計算機斷層掃描及肺功能等相關檢查診斷為“PIF，閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎”，予糖皮質激素治療，目前仍口服強的松30 mg·d-1，氣急有所減輕，但活動后仍明顯，咳嗽如前，尚輕無痰，以早晚陣咳為主，伴咽喉干燥。病來神疲體乏，納寐尚可，便干尿暢。聽診：兩肺可及捻發音，以右肺為甚。舌淡苔薄有瘀點，脈細弱。西醫診斷：PIF，閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎；中醫診斷：肺痿，證屬氣陰不足、痰瘀交阻。治擬益氣養陰化瘀、化痰通絡平喘，擬方芪冬活血飲加減，處方：黃芪30 g，太子參30 g，紅景天15 g，麥冬12 g，五味子6 g，南北沙參（各）15 g，當歸12 g，川芎12 g，杏仁10 g，川樸10 g，桑白皮15 g，炙蘇子12 g，野蕎麥根30 g，虎杖根20 g，三葉青15 g，穿山龍15 g，山藥15 g，甘草6 g。 共7劑，日服1劑，分兩次服用，同時囑患者避免勞累。

2009年8月12日二診。服藥7劑后，氣急減輕，咳嗽較少，咽干緩解，大便干燥，隨證加減，去桑白皮、川樸，加瓜蔞皮15 g、蓯蓉12 g，增加虎杖根劑量為30 g。繼服7劑，日服1劑，分兩次服用。

治療2個月后，該患者咳嗽、氣急明顯好轉，強的松減至5 mg·d-1。

按：PIF在中醫學中可歸屬于“肺痿”范疇，王師破古人“肺痿無實證”的觀點，提出本病屬本虛標實、虛實錯雜之證。多因外邪侵犯，傷及正氣，正虛邪盛，邪氣傷肺，蒸液成痰，邪阻肺絡，血滯為瘀，痰瘀互結，且該類患者長期使用糖皮質激素和免疫抑制劑，易致機體御邪能力下降，故而形成本虛標實的病機。本例患者咳嗽日久，肺氣耗傷，宣肺失宜，故氣短不續、神疲乏力；肺氣虧虛，氣不化津，津虧失潤，灼津生痰，故干咳少痰、大便干燥、口干咽燥；痰阻肺絡，血滯瘀阻，肺痿乃成，舌脈均為氣陰不足、痰瘀交阻之象，治擬益氣養陰化瘀、化痰通絡平喘。王師立法選藥時，遵循以下原則：宜清肺不宜燥肺、宜甘寒不宜苦寒、宜滋陰不宜助陰、宜補氣不宜破氣、宜降氣不宜升氣，故擬方芪冬活血飲加減，方中黃芪、太子參、麥冬、五味子、南北沙參、山藥益氣養陰，杏仁、桑白皮、炙蘇子、野蕎麥根、三葉青等清熱潤燥，輔以穿山龍、當歸、川芎、紅景天等活血化瘀，川樸、虎杖根、瓜蔞皮、蓯蓉理氣潤腸通便。

5 結語

中醫認為，肺為“華蓋”，諸邪來襲，首先犯肺，而致氣虛，且肺為清虛之體，喜潤惡燥，故肺病常有肺陰不足，而見干咳喘促甚有咯血等氣陰兩虛之貌；肺為臟屬陰，大腸為腑屬陽，兩者互為表里，肺氣宣發肅降、主行水，促進大腸傳導糟粕、主津，大腸之氣下行，亦助肺氣清肅，肺腸失職則見咳嗽氣喘、腸燥便秘等熱毒之象；心主一身之血，肺主一身之氣，心肺相互配合，一榮俱榮，一損俱損，心氣虧虛則行血無力，心脈痹阻則肺氣壅塞，故可見PIF之胸悶氣短、咳嗽喘促、胸痹心悸等癥。王師根據多年臨床經驗，結合肺的生理特性，總結認為PIF的病機主要在于氣陰兩虛、熱毒熏蒸、痰瘀互阻，以“虛、熱、瘀”為病理基礎，強調氣陰同治、肺腸同治、氣血同治的治療原則，創立了經驗方芪冬活血飲。該方以生脈散合四君子湯為基礎方益氣養陰，佐以活血化瘀之紅景天、穿山龍、虎杖，宣肺平喘、化痰止咳之杏仁、浙貝等，全方共奏益氣養陰、清肺化痰、祛瘀通腑之效，療效明顯，具有獨到之處，值得借鑒學習。