高頻彩超在脛后動脈穿支皮瓣修復脛骨前內側鋼板外露中的應用

李浙峰 周光偉 王峰 徐東 戴箴言 彭偉雄

脛骨前內側鋼板外露是下肢骨折中常見的合并癥，由于脛骨前方軟組織少，抗感染及修復能力差，損傷、感染后皮膚容易壞死，臨床上遇到往往很棘手[1]。脛后動脈穿支具有較穩定的肌間隔穿支、較粗的穿支管徑、較長的可利用蒂部及較薄的皮瓣等特點，在修復小腿的皮膚缺損中得到廣泛推廣及運用[2-3]。但穿支血管的位置和口徑存在變異，以經典的血管解剖進行穿支皮瓣設計的可靠性較低[4-5]，而高頻彩超可以精確探測穿支血管并定位[6]。因此，筆者嘗試應用高頻彩超對脛骨內側鋼板外露的患者進行術前脛后動脈穿支血管探測與定位，并用脛后動脈穿支皮瓣修復皮膚缺損，來判斷高頻彩超對穿支皮瓣術前探測的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年12月溫州市中醫院收治的脛骨遠端骨折術后前內側鋼板外露患者11例。其中，男8例，女3例；年齡25～56（37.5±8.9）歲；右側7例，左側4例；致傷原因，車禍傷5例、摔傷3例、重物砸傷3例；開放傷（均為gustilo分型1-2型）6例，閉合傷5例；病程1～20（6.8±4.9）個月；伴有腓骨骨折者7例；創面缺損面積1.5 cm×2 cm～ 4 cm×8 cm；鋼板外露時間3周～1年半；其中3例骨折已愈合。所有脛骨骨折均采用前內側鋼板并出現鋼板外露，但不伴急性感染征象。創面分泌物細菌培養結果顯示，金黃色葡萄球菌4例、表皮葡萄球菌1例、綠膿桿菌1例、陰性5例。

1.2 治療方法 （1）儀器：超聲儀器為意大利Esaote Mylab class C，應用其線陣探頭和容積探頭，頻率10～18 MHz，彩色多普勒超聲（CDFI）頻率6.3 MHz，CDFI調節至最為敏感且不產生彩色噪音，操作者為同一超聲科醫師，并固定各參數值以盡量控制操作差異，確保受試者接受相同條件檢查。（2）術前準備：術前常規行血常規、血沉、CRP、生化、創面分泌物細菌培養、患肢X線及CT等檢查，排除骨髓炎可能，判斷骨折愈合情況。11例均無骨髓炎，對于骨折已愈合者予拔除鋼板，再行皮瓣覆蓋，如愈合不佳，則予創面直接覆蓋。（3）穿支定位：患者患側臥位，在患肢小腿內側以內踝尖部與跟腱之間中點和脛骨內側髁連線，為脛后動脈體表投影，進行高頻彩超定位，利用探頭在脛后動脈小腿體表投影軸線上進行脛后動脈及其穿支探測。確定脛后動脈各個穿支的位置、直徑和走行，并在體表標出穿支的位置。（4）手術操作：先予創面擴創，清除壞死皮膚、瘢痕組織及炎性肉芽組織，直至軟組織創面新鮮滲血，創面充分止血；采用前側或者后側切口，達深筋膜，沿深筋膜下，在比目魚肌和趾長屈肌間隙找到供應皮瓣的脛后動脈穿支，尋找脛后動脈穿支并在體表標出其位置，觀察其走行方向，并確定其進入皮膚。高頻彩超下對穿支進行直徑及流量測量，結合就近原則最后選擇1條最合適穿支。以最合適穿支穿出點為皮瓣的點，根據創面的形狀設計皮瓣，通常皮瓣面積大于缺損創面的10%～15%。切取皮瓣邊緣，保留穿支蒂部進行旋轉或者推移。供區創面予以直接縫合，不能直接縫合的取中厚皮片植皮修復。（5）術后處理及隨訪：術后患肢抬高，注意保暖，保持踝關節中立位，皮瓣蒂部無張力位石膏固定2周，常規抗炎、抗痙攣、抗凝等治療，定期復查血常規、CRP，觀察局部有無炎性反應，密切觀察皮瓣色澤、張力、毛細血管反應、皮溫等指標。2周后拆線，隨訪6～12個月，指導足踝部功能鍛煉，并繼續觀察皮瓣色澤、張力、毛細血管反應、皮溫等指標及供區部位的瘢痕、感覺和功能情況。

2 結果

11例患者共在脛后動脈區域找到27支穿支，每個區域（2.60±0.45）個穿支。穿支動脈直徑（2.50±0.31）mm，穿支主要分布在小腿中下段。本組11例病例創口均Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活。皮瓣血運良好，外形滿意，質地柔軟，色澤與受區近似，無骨髓炎及竇道形成，所有病例均獲得隨訪，隨訪6～12（8.5±1.9）個月。骨折愈合情況良好，踝關節功能恢復正常，患者均對術后療效表示滿意。

3 討論

脛骨遠端骨折是臨床上較為常見的骨折類型，且往往伴有腓骨骨折，約占成人長骨骨折的7%[7]。由于解剖特點，當外力沖擊時脛骨遠端更易形成應力集中，從而導致骨折，往往由高能量暴力引起，大部分為開放性損傷，傷后骨折周圍軟組織損傷較重[8]。而且，脛骨前方軟組織少，抗感染及修復能力差，損傷、感染后皮膚極易出現壞死，因此常導致脛骨遠端鋼板外露[1]。對脛骨遠端閉合性骨折軟組織損傷程度的重視不夠、骨折內固定時間或方式選擇不當等醫源性因素，是導致術后軟組織缺損及鋼板外露的重要原因[9]。

高頻彩超評估穿支血管具有準確、科學及無創性，該研究在患肢小腿上使用這種成像方式，通過比較直徑或流量來評估哪條穿支成功率最高。一般對直徑＞0.5 mm的穿支認為十分可靠，但對直徑＜0.5 mm的穿支認為并不可靠[10]。此外，采用高頻彩超可以判斷探測到的穿支是肌皮還是肌間隔穿支，經綜合考慮選擇出比較容易剝離且直徑或血流可靠的一支，以縮短手術時間。再者，此類創傷常常為高能量暴力所致，存在穿支損傷的可能，利用彩色多普勒探測脛后動脈穿支情況，可以明確有無安全穿支存在，大大提高皮瓣切取的成功率。相較于手持多普勒，彩色多普勒可以更好了解穿支的位置，外科醫師可以在更接近術前標記的地方進行解剖，避免損傷穿支血管，在術中快捷、安全地剝離皮瓣。彩色多普勒的缺點是，在較小的醫院可能無法使用，并且使用彩色多普勒探測穿支血管往往需要訓練有素的專業技術人員，而且一般只能提供二維圖形，不像MRA和CTA可以提供三維圖像。

脛后動脈穿支皮瓣由葡萄牙學者AMARANLE于1986年首次報道應用于修復小腿及足踝創面，其皮瓣可切取范圍大，皮瓣薄而軟，厚度合適，供區往往可以直接縫合，且較隱蔽；皮瓣色澤、質地與受區相似，外觀較為滿意[11]，尤其適合修復小腿下1/3及足踝部的創面缺損[12]。臨床上，脛骨遠端骨折常常同時伴有腓骨骨折，手術內固定腓骨骨折時，切口容易傷及腓動脈穿支，并且瘢痕纖維容易影響腓動脈穿支皮瓣。因此，在處理脛骨遠端鋼板外露時，脛后動脈穿支皮瓣可能更適合。CHAN等[13]解剖了15例尸體，左、右腿共30腿，發現脛后動脈穿支具有以下特點：主要分布在小腿中下段，1條穿支動脈有2條伴行靜脈；主要是肌間隔穿支，穿趾長屈肌與比目魚肌之間的肌間隔；肌間隔穿支出現較穩定，穿支管徑較粗，可利用長度較長，皮瓣較薄，脛后動脈穿支皮瓣獲取較容易，且帶蒂旋轉或推移不需要顯微操作。本組11例患者中，脛后動脈穿支數量以2支（7例）、3支（4例）為主，85.3%分布在小腿中段及下段（距內踝4～7 cm處），與術中探查符合率達98.3%，基本與文獻報道相符。另外，肌間隔穿支較肌皮穿支出現較恒定且獲取更容易，因此本研究中只有1例未發現肌間隔穿支，而采用了肌皮穿支，其余均采用肌間隔穿支。

綜上所述，脛后動脈穿支出現較穩定，一般在中下段，且以肌間隔穿支為主，穿支獲取較容易，不需要顯微操作。同時，通過高頻彩超能夠科學、無創、準確評估脛后動脈穿支血管情況，從而大大提高皮瓣切取的成功率、縮短手術時間，值得臨床推廣。