從三陰中風(fēng)探討圍絕經(jīng)期綜合征的經(jīng)方證治規(guī)律

虞紅蕾 曹靈勇 許家棟 李靜 林樹元

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.杭州西湖中醫(yī)經(jīng)方研究院

圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal syndrome，PMS）指女性絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的癥候群。其臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一，持續(xù)時(shí)間或長或短，多表現(xiàn)為烘熱汗出、面赤口干、煩躁易怒、頭暈?zāi)垦！⒀岜惩础⒕氲o力、心悸耳鳴等，或絕經(jīng)前后的各種月經(jīng)異常癥狀[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為卵巢功能減退、性激素水平下降是引起PMS的主要原因[2]，臨床可用雌激素補(bǔ)充治療，這是西醫(yī)治療PMS的有效措施，但其作用機(jī)制尚未完全明確，且對(duì)絕經(jīng)后女性可能造成潛在的不良反應(yīng)[3]。

PMS在中醫(yī)典籍中無專屬病名，多散見于“臟躁”“百合病”等病證中。1964年始作為“經(jīng)斷前后諸證”列入《中醫(yī)婦科學(xué)》教材，指導(dǎo)臨床治療[4]。而早在東漢時(shí)期，醫(yī)圣張仲景所著的《金匱要略》中對(duì)婦科疾病就有專篇論述，例如《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》等，其首創(chuàng)的經(jīng)方理論歷經(jīng)兩千余年而不衰，以嚴(yán)密完善的辨證論治體系與卓越的臨床療效，為后世醫(yī)家所尊奉。本文從六經(jīng)辨證角度梳理PMS的經(jīng)方治療規(guī)律，以期為臨床治療本病提供思路。

1 基礎(chǔ)病機(jī)

從女性更年期生理特點(diǎn)結(jié)合經(jīng)方醫(yī)學(xué)典籍內(nèi)容，可總結(jié)出PMS以血虛中風(fēng)、虛寒水飲、火熱內(nèi)擾為基礎(chǔ)病機(jī)，故可從以下三點(diǎn)展開辨證論治。

1.1 血虛中風(fēng) 世界衛(wèi)生組織定義女性更年期一般在40～60歲，這也是PMS的易發(fā)年齡段。《素問·上古天真論篇》曰：“女子……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”認(rèn)為該年齡段女性處于津血漸虧、生理機(jī)能漸衰的狀態(tài)，津血虧而不足以濡養(yǎng)女子胞宮，故見月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量少色黯甚至斷經(jīng)等；津血虧虛不能榮表，則衛(wèi)氣外御失司，表衛(wèi)不固，虛邪賊風(fēng)趁虛而入而致中風(fēng)，故《傷寒論》曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來寒熱……”《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》曰：“……血虛，多汗出，喜中風(fēng)……”臨床見寒熱不耐、汗出異常、肢體酸痛等癥狀。

1.2 虛寒水飲 《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏……少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”從中可知，血虛可致虛寒水飲，脈“沉”指水飲，脈“遲”指虛寒，皆由“血分”得之，脈之“卑”與“細(xì)”皆為血虛的體現(xiàn)，血虛不能溫煦故生虛寒，臨床表現(xiàn)為面色蒼白或萎黃、手足涼等。血虛而脈道不充，運(yùn)血不暢故“血不利則為水”，水行不定，可泛溢肌腠關(guān)節(jié)，又可下趨影響二便，故臨床常見關(guān)節(jié)肌肉酸痛、泌尿系統(tǒng)感染等[5]。

1.3 火熱內(nèi)擾 津血虧虛又能生虛熱，如《證治匯補(bǔ)·發(fā)熱》曰：“血虛發(fā)熱……血虛不能配陽，陽亢發(fā)熱者，治宜養(yǎng)血。”[6]津血虧虛使其濡養(yǎng)能力不足，無法制約陽氣而生熱，又見《諸病源候論·婦人產(chǎn)后諸病上》曰：“但因虛生熱，故謂之虛熱也。”[7]828從臟腑辨證的角度而言，患者生理上七七之年腎氣衰退，天癸將竭，又歷經(jīng)“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”，數(shù)傷于血，此時(shí)處于“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)[8]，臨床表現(xiàn)為潮熱或伴有汗出、煩躁易怒、脈細(xì)、肌膚甲錯(cuò)等。

2 辨證論治

在基礎(chǔ)病機(jī)血虛中風(fēng)的前提下，根據(jù)虛寒水飲或火熱內(nèi)擾的偏重又可將辨證方向分為太陰中風(fēng)和厥陰中風(fēng)兩大類。

2.1 太陰中風(fēng) 在PMS基礎(chǔ)病機(jī)上偏虛寒水飲、虛熱熏蒸為主屬太陰中風(fēng)，即在血虛中風(fēng)、虛寒水飲、火熱內(nèi)擾的基礎(chǔ)病機(jī)中以虛寒水飲更明顯，且其熱不實(shí)，氤氳于內(nèi)。《傷寒論》曰：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈。”其中“陽微陰澀”為太陰中風(fēng)主脈，“陽微”指寸脈浮而無力，雖表受邪氣，但因津虛血弱而抗邪無力；“陰澀”指尺脈澀滯不暢，為津血虧虛、水飲阻滯之象，故太陰中風(fēng)病機(jī)乃里虛水飲、津血虧虛而受外邪侵襲。太陰病在六經(jīng)病中以胃氣虛寒，不能消磨水谷、化生津血，導(dǎo)致水飲內(nèi)盛、津虛血弱為主要病機(jī)，在此基礎(chǔ)上受外邪侵襲形成的中風(fēng)，亦符合血虛中風(fēng)范疇，故屬于太陰中風(fēng)，根據(jù)偏于營血虧虛或虛熱熏蒸又可分而論治。

2.1.1 血虛中風(fēng)，營傷失養(yǎng)

2.1.1.1 主證——黃芪桂枝五物湯證 太陰中風(fēng)的基礎(chǔ)上營衛(wèi)不足，表之津血難以榮養(yǎng)肌表者，此乃血痹，治療以黃芪桂枝五物湯為主。《金匱要略·血痹虛勞病篇》問曰：“血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。”其中“骨弱肌膚盛”即津血大虧而水飲內(nèi)盛之人，更年期女性因津血虧虛不足，內(nèi)生大量飲邪泛溢于肌表，即被視為“骨弱肌膚盛”者，其表位因津虧廢水而失于濡養(yǎng)。津血虧虛、衛(wèi)氣不固易受外邪而致中風(fēng)，加之飲邪時(shí)時(shí)上泛肌腠之間，故臨床可見易汗、肢體酸煩不舒、輾轉(zhuǎn)難眠等。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》載：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”黃芪桂枝五物湯中黃芪升陽、引津達(dá)表、開肌腠、逐廢水，桂枝、生姜助黃芪解表，又能助甘草、大棗、芍藥溫中健胃、補(bǔ)益津血。

2.1.1.2 兼變證——《千金》黃芪竹葉湯證 若病進(jìn)，正邪相搏而熱盛更傷津血，治療以黃芪竹葉湯為主。《傷寒論》云：“口脈浮而大，浮則為風(fēng)，大則為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣……”風(fēng)邪侵襲人體表腠，與正氣相搏化火生熱，使人覺周身燥熱；熱盛則更傷氣耗血，故可見口、目、大便干燥，或經(jīng)少色暗夾血塊；津血耗傷不能濡養(yǎng)心神，加之火熱熏蒸，則夜寐易醒多夢(mèng)。對(duì)此，可選用《備急千金要方》中的黃芪竹葉湯予以治療，黃芪竹葉湯組成為“黃耆、甘草、麥門冬、黃芩、芍藥各三兩，當(dāng)歸、人參、石膏、芎藭、半夏各二兩，生姜五兩，生地黃八兩，大棗三十枚，淡竹葉一握”[9]。此時(shí)火熱趨實(shí)，故在黃芪桂枝五物湯的基礎(chǔ)上，去辛溫之桂枝防其助熱，而加竹葉、石膏以清解火熱；津血耗傷更重，增人參助生姜甘草湯固護(hù)中焦胃氣，又以麥冬補(bǔ)津液而清虛熱，更有當(dāng)歸、生地黃、川芎大補(bǔ)血分；更增黃芩、半夏，與生姜合為黃芩加半夏生姜湯助祛飲邪之力。

2.1.2 血虛中風(fēng)，虛熱夾飲

2.1.2.1 主證——芪芍桂酒湯證 太陰中風(fēng)偏虛熱熏蒸者治療以芪芍桂酒湯為主。風(fēng)邪化熱可與在表之廢水互結(jié)，如《金匱要略·水氣病脈證并治》所言：“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水……宜芪芍桂酒湯主之。”此時(shí)病屬“黃汗”，水熱在表腠蘊(yùn)結(jié)會(huì)導(dǎo)致惡熱汗出、四肢及面目水腫；而津虧衛(wèi)氣不固，又可出現(xiàn)汗后不耐風(fēng)冷；水熱攻沖中焦，可見脘腹痞滿、胃納欠佳，針對(duì)此類患者，可用芪芍桂酒湯治療。苦酒酸苦性寒，配芍藥可涌泄水熱，略帶辛味可助黃芪桂枝辛溫解表，黃芪健胃合芍藥之補(bǔ)津血，共助正氣抗邪，如此則水熱得泄，表邪得祛。

2.1.2.2 兼變證——《劉涓子》黃芪湯證 《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“黃汗……久不愈，必致癰膿。”若病進(jìn)，水熱日久傷津耗血，則治療可選《劉涓子》黃芪湯。《諸病源候論·癰疽諸病上》曰：“榮衛(wèi)虛者，腠理則開，寒客于經(jīng)絡(luò)之間……榮血得寒，則澀而不行，衛(wèi)氣從之，與寒相搏，亦壅壑不通。”[7]595衛(wèi)氣不固，正邪在表腠交爭(zhēng)而使氣血壅塞不通，可成瘀血、干血，瘀血阻于表腠可致周身疼痛，伴面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)、經(jīng)色暗沉。《諸病源候論·癰疽諸病上》又曰：“久則熱勝于寒，熱氣蘊(yùn)積，傷肉而敗肌，故血肉腐壞，化而為膿。”[7]595水熱醞結(jié)，日久傷津耗血，可致口干溲黃，大便欠暢；水熱消肌腐肉，則口瘡、痔瘡等反復(fù)難愈；水熱蒙擾神智，使人躁動(dòng)不安、緊張焦慮、健忘，可用《劉涓子鬼遺方·卷三》之黃芪湯治療，其組成為“黃芪三兩，前胡三兩，甘草二兩，大黃三兩，天花粉四兩，芍藥二兩，黃芩三兩，木通二兩，升麻二兩，茯苓二兩，小麥一斤，人參一兩，地黃八兩，竹葉半斤，知母二兩，當(dāng)歸一兩”[10]。其中以木通、升麻、前胡通達(dá)暢氣機(jī)，又可補(bǔ)益而解表；大黃茯苓下瘀血水飲、破癥瘕積聚，故能蕩滌腸胃，推陳致新；天花粉、知母之甘寒可補(bǔ)益津液，還能清虛熱，又不阻礙大黃茯苓祛除飲邪結(jié)聚；大量小麥行固護(hù)中焦、補(bǔ)益胃氣之效。

由上可見，PMS屬太陰中風(fēng)偏營傷、虛熱者治療皆以黃芪類方為主；而厥陰中風(fēng)者比之太陰中風(fēng)其熱偏實(shí)，亦可根據(jù)其偏寒熱錯(cuò)雜與水熱蘊(yùn)結(jié)分而論治。

試驗(yàn)路段竣工后，根據(jù)《公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（JTG F80/1—2004）要求，對(duì)試驗(yàn)路段進(jìn)行鉆芯取樣，以檢測(cè)路面厚度和水泥砂漿灌入深度，其具體檢測(cè)指標(biāo)如表4所示。

2.2 厥陰中風(fēng) 在PMS基礎(chǔ)病機(jī)上偏火熱攻沖、三焦不利者屬厥陰中風(fēng)，《傷寒論》曰：“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。”厥陰病乃寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、表里相兼而偏于陰者[11]，其半表里以里為主，半寒熱以寒為主，半虛實(shí)以虛為主。《傷寒論》曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，甚者則欲吐，下之，利不止。”既有津虛血弱，又有火熱熏蒸，故口渴欲飲；火逆熏蒸，故使人氣上撞心、心中疼熱；中焦虛寒故饑而不欲食，水飲上沖故欲吐。

2.2.1 血虛中風(fēng)，寒熱夾雜

2.2.1.1 主證——柴胡桂枝干姜湯證 厥陰中風(fēng)偏寒熱夾雜者治療以柴胡桂枝干姜湯為主，津血虧虛又外邪侵襲令衛(wèi)氣失司，使人寒熱不耐；火熱耗傷津液故口干口苦、甚則飲不解渴；虛寒水飲使人腹涼腹瀉等，故謂之水火失調(diào)，宜柴胡桂枝干姜湯治之。方中以柴胡推陳致新調(diào)暢三焦，配桂枝解表祛邪，配栝樓牡蠣散及黃芩清熱生津而除水，又有甘草干姜湯溫中化飲。

2.2.1.2 兼變證——柴胡桂枝湯證 若正邪交爭(zhēng)出表，病傳少陽中風(fēng)，可用柴胡桂枝湯。《傷寒論》述：“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪紛爭(zhēng)，往來寒熱。”此乃正邪相搏于表的動(dòng)態(tài)過程，從“血弱氣盡”可知仍屬血虛中風(fēng)范疇，臨床見惡寒惡熱交替或不耐寒熱。而其中焦虛寒、下焦水飲又內(nèi)有火熱未除，可用柴胡桂枝湯，即小柴胡湯與桂枝湯各半而成，以小柴胡湯固護(hù)胃氣、調(diào)暢三焦，兼清郁熱，又有桂枝湯補(bǔ)益津血、通陽解表。

2.2.2 血虛中風(fēng)，水熱蘊(yùn)結(jié)

2.2.2.1 主證——柴胡加龍骨牡蠣湯證 厥陰中風(fēng)偏水熱蘊(yùn)結(jié)攻沖者，治療以柴胡加龍骨牡蠣湯為主。此階段表邪更入里化熱，表不解而熱盛于內(nèi)與水相結(jié)，水熱攻沖可見惡心嘔逆、胸脅滿悶、頭暈頭痛，常伴驚恐心慌、失眠多夢(mèng)等，可用柴胡加龍骨牡蠣湯治療。其以小柴胡湯梳理三焦、和解表里，配茯苓、大黃清利水熱，配龍骨、牡蠣加鉛丹重鎮(zhèn)安神、降水熱之沖逆。

2.2.2.2 兼變證——大柴胡湯證 若水熱日久結(jié)滯，病傳少陽兼里實(shí)，可以大柴胡湯治之。《諸病源候論·黃諸病》曰：“氣水飲停滯結(jié)聚成癖。因熱氣相搏，則郁蒸不散，故脅下滿痛……”[7]243水熱攻沖日久，津血大虧終使氣滯，氣滯血不行，水熱蘊(yùn)結(jié)為里實(shí)里燥，結(jié)于下焦，見腹?jié)M腹痛，大便干結(jié)難出。治療宜大柴胡湯，以柴胡配大黃、枳實(shí)蕩滌邪氣結(jié)實(shí)、梳暢氣機(jī)，而使大便得通、水熱結(jié)滯得除；其量大升散又能配生姜、半夏開表祛邪、降逆除飲；以酸寒芍藥替人參、甘草，配生姜、大棗，意在補(bǔ)津通血脈而不礙祛邪。

故PMS屬厥陰中風(fēng)者偏寒熱夾雜、水熱蘊(yùn)結(jié)者，治療皆以柴胡類方為主。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 太陰中風(fēng) 徐某，女，47歲，2018年6月24日就診。主訴：疲乏十余日。刻下：寐欠佳，時(shí)困乏，情緒稍煩。月經(jīng)先期3～7 d，量少，色可，無血塊，無痛經(jīng)。不惡寒，易汗出，頭汗偏多，冬季手足冷，夜偶咳，偶有頭暈、口不干苦。納可，無胃脹痛，腹部撫之涼，大便可，小便色偏黃，無尿頻急。脈沉細(xì)，下瞼淡紅，舌淡紅略胖大苔薄白膩，下肢略腫，血絡(luò)浮露。中醫(yī)診斷為經(jīng)斷前后諸證，辨證屬太陰中風(fēng)偏虛熱夾飲證，以清熱除飲為治則，方用芪芍桂酒湯。處方：黃芪15 g，紅芪15 g，生白芍9 g，赤芍9 g，桂枝18 g，苦酒60 mL。 共14劑，日1劑，水煎，分3次溫服。

藥后情緒較前平穩(wěn)，咳嗽未作，精神佳轉(zhuǎn)，頭暈較前緩解，困乏欲寐緩解，經(jīng)量稍增。守方治療半個(gè)月后頭汗、乏力、精神情志佳轉(zhuǎn)，后又予桂枝加黃芪湯等調(diào)治約2個(gè)月后精神、睡眠等狀態(tài)較好。

按語：患者諸證屬太陰中風(fēng)范疇。月經(jīng)先期量少、脈細(xì)、汗出異常乃血虛中風(fēng)，血虛不能溫煦生虛寒故觸診腹涼、冬季手足不溫；血不利而生水飲可見脈沉、舌略胖大色淡、舌苔白膩；中風(fēng)表不解又導(dǎo)致水飲上泛，故時(shí)有頭暈、困乏、肌膚按腫、咳嗽；虛熱內(nèi)擾故煩躁不安，加之虛熱熏蒸故患者頭汗較多。綜上所述，此案以血虛中風(fēng)、虛寒水飲為主，又夾雜虛熱內(nèi)熏，故辨為太陰中風(fēng)，予芪芍桂酒湯調(diào)和營衛(wèi)、利水泄熱。

3.2 厥陰中風(fēng) 劉某，女，40歲，2018年9月6日就診。主訴：寐差1年余。刻下：寐差，入睡困難，多夢(mèng)，易煩躁，肩背部酸痛，手足心熱，時(shí)潮熱汗出，晨起口苦，口黏，無口干，喜溫飲，納可，偶有惡心反酸，無胃脹痛；大便日一行，質(zhì)可，黏滯欠暢，無腸鳴，小便色黃，無尿頻尿急；月經(jīng)提前一周，量偏少，色黯，有血塊，無痛經(jīng)；脈細(xì)滑，舌淡紅苔白膩，下瞼淡紅偏紅，腹按滿。中醫(yī)診斷為經(jīng)斷前后諸證，辨證屬厥陰中風(fēng)偏水熱蘊(yùn)結(jié)，以蕩滌水熱為治則，方用柴胡加龍骨牡蠣湯。處方：柴胡24 g，黃芩9 g，姜半夏12 g，生姜9 g，大棗12 g，生曬參3 g，北沙參3 g，黨參3 g，桂枝9 g，茯苓9 g，大黃12 g，龍骨9 g，牡蠣9 g，青礞石9 g。 共7劑，日1劑，水煎，分3次溫服。

藥后睡眠佳轉(zhuǎn)，但仍有入睡困難，潮熱汗出、手足心熱稍緩解，守方7劑后睡眠改善明顯，精神可，仍有心煩。后又予桃核承氣湯、梔子豉湯等調(diào)治月余，諸癥漸輕，趨于穩(wěn)定。

按語：患者諸癥屬厥陰中風(fēng)范疇，血虛中風(fēng)見于脈細(xì)、月經(jīng)量少、潮熱汗出、肩背酸痛；從火熱耗傷津血所致月經(jīng)色黯有血塊，以及手足心熱、口苦口黏推測(cè)其熱偏實(shí)，然從舌淡紅苔白膩及下瞼可知其虛，此二類癥狀兼?zhèn)洌势錈崽搶?shí)錯(cuò)雜；水飲停聚中焦故腹?jié)M惡心反酸，水熱蘊(yùn)結(jié)則大便黏滯小便色黃，攻沖上焦則煩躁潮熱汗出。綜上所述，此案以血虛中風(fēng)、虛寒水飲為基礎(chǔ)，又偏于水熱蘊(yùn)結(jié)攻沖，故辨為厥陰中風(fēng)，予柴胡加龍骨牡蠣湯泄水熱、降沖逆、調(diào)三焦。

4 結(jié)語

綜上所述，基于更年期女性的生理特點(diǎn)，結(jié)合《傷寒論》《金匱要略》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等典籍，對(duì)PMS的相關(guān)臨床癥狀進(jìn)行分析，可總結(jié)出血虛中風(fēng)、虛寒水飲、火熱內(nèi)擾的基礎(chǔ)病機(jī)。在此基礎(chǔ)上梳理出太陰中風(fēng)和厥陰中風(fēng)兩個(gè)方面的治療思路，前者以虛寒水飲、虛熱熏蒸為主要病機(jī)，后者以火熱攻沖、三焦不利為主要病機(jī)。太陰中風(fēng)又可細(xì)分，偏營傷失養(yǎng)者乃血痹，治療以黃芪桂枝五物湯為主，若病進(jìn)熱盛傷津血，治療以黃芪竹葉湯為主；太陰中風(fēng)偏虛熱夾飲者，治療以芪芍桂酒湯為主，若病進(jìn)水熱耗血，治以《劉涓子》黃芪湯。厥陰中風(fēng)亦可細(xì)分，偏寒熱夾雜者，治以柴胡桂枝干姜湯為主，若病退里邪出表，可用柴胡桂枝湯；偏水熱蘊(yùn)結(jié)者，治以柴胡加龍骨牡蠣湯為主，若水熱結(jié)滯，病傳少陽兼里實(shí)，以大柴胡湯治之。從三陰中風(fēng)來探討PMS的經(jīng)方證治規(guī)律，或可為臨床診治PMS提供一定的辨證基礎(chǔ)。