從《黃帝內經》“二陽之病發心脾”論治“女子不月”

樓毅云 傅萍

杭州市中醫院 杭州 310007

《黃帝內經》中所述的“女子不月”，主要指閉經，亦包括月經后期等疾病。閉經病因復雜，其中下丘腦因素是閉經最常見的病因（34%），其他如多囊卵巢綜合征（28%）、高泌乳素血癥（14%）、卵巢早衰（12%）以及解剖因素（7%）均能引起閉經[1]。閉經是婦科月經病中常見的臨床癥狀，因其病因病機復雜，病程往往很長，不易短期治愈，并易致不孕。因此，歷代婦科大家對閉經的因機證治多有論述。

“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月”語出《素問·陰陽別論》篇。《黃帝內經》謂之轉歸：“其傳為風消，為息責者，死不治。”其中的“二陽之病發心脾”作為經典，成為后世醫家探討閉經的總綱之一，對閉經的辨證論治產生了深遠影響。本文以 《黃帝內經》“二陽之病發心脾，有不得隱曲”的論點為基礎，解析各家注釋及臨證意義，論述女子經汛的正常生理過程和“女子不月”的病因病機，以期指導臨床上閉經、月經后期等疾病的辨證論治。

1 各家注釋

“二陽”者，多數醫家謂之足陽明胃和手陽明大腸二經，如王冰注曰“二陽，謂陽明大腸及胃之脈也”，楊上善[2]48在《黃帝內經太素·陰陽雜說》中亦注：“二陽者，陽明也。陽明，謂手陽明大腸脈也，足陽明胃脈也。”而張景岳[3]119則謂：“二陽，陽明也，為胃與大腸二經。然大腸小腸皆屬于胃，故此節所言則獨重在胃耳。”高士宗[4]在《黃帝素問直解·陰陽別論》中曰“二陽，陽明胃土也”，這與李中梓[5]“陽明為二陽，胃傷而心脾受病者”的觀點一致，認為“二陽”單指“陽明”，即足陽明胃一脈[6]。

又對于“發心脾”，歷代醫家亦有不同見解。一說以張景岳注釋為代表，將“發”作發于、受波及、受影響之意，故二陽之病發于心脾，意為心脾之病及于胃腸。張景岳[7]183《類經·陰陽發病》有云：“蓋胃與心，母子也，人之情欲本以傷心，母傷則害及其子。胃與脾，表里也，入之勞倦本以傷脾，臟傷則病連于腑。故凡內而傷精，外而傷形，皆能病及于胃，此二陽之病，所以發于心脾也。”王綸[8]《明醫雜著·婦人女子經脈不行》亦曰：“二陽，謂陽明胃與大腸也。故心脾平和，則百骸、五臟皆潤澤而經候如常；茍或心脾受傷，則血無所養，亦無所統而月經不調矣。是故調經者，當理心脾為主。”這種釋注以心脾之疾為先，心脾發病，傳變至胃腸，經血日以干涸，漸而至于閉經。另一說以王冰注解為代表，王冰注為“夫腸胃發病，心脾受之，心受之則血不流，脾受之則味不化。血不流，故女子不月”，這種解釋將“發”作延及、波及影響之意，胃與脾相表里，而大腸與心相表里，且胃為受納之府而大腸為傳化之府，陽明胃腸為病，及于心脾，因心主血，脾主運化，若心脾無資，心不生血，脾不化源，則氣血化生不足，無以運化而生精血，血脈枯竭無余可下，即可發為女子不月經閉之證[9]。王履[10]在《醫經溯洄集·二陽病論》中釋之：“夫二陽，陽明也，胃與大腸之脈也。腸胃有病，心脾受之。發心脾，猶言延及于心脾也。……蓋胃為受納之腑，大腸為傳化之腑，食入于胃，濁氣歸心，飲入于胃，輸精于脾者，以胃之能納，大腸之能化耳。腸胃既病，則不能受，不能化，心脾何所資乎？心脾既無所資，則無所運化而生精血矣。故腸胃有病，心脾受之，則男為少精，女為不月矣。……在女子則月事之不來耳。”陳素庵[11]亦謂：“胃為水谷之海，大腸為傳導之官。脾與胃為表里，胃與心為子母。胃主納水谷，化營衛而潤宗筋。胃病則府傷，而臟亦傷。故病發于脾也。胃虛，則子病而母亦病，故發于心也。心主血，脾生血。心火旺則陰血消爍。脾土衰，則生化之源絕。故男子則陽道衰，女子則月事閉也。”張子和[12]《儒門事親·推原補法利害非輕說》則謂之：“夫二陽者，陽明也，胃之經也。心受之則血不流，脾受之則味不化。故男子少精，女子不月，皆由使內太過。”因此，這些醫家認為胃腸為病，累及心脾，氣血生化無源，繼而發為閉經。

再次是對“隱曲”的注解。“隱曲”一詞在《黃帝內經》中5處出現，分別屬于三篇，歷代醫家注釋亦頗多分歧。一是指隱閉之處，主要指前陰，如《素問懸解·病論·風論》有言：“腎開竅于二陰，隱曲，前陰也。 ”[13]又如《類經·疾病類風證》注：“隱曲，陰道也。 ”[7]216《素問·陰陽別論》謂之：“隱曲，謂隱蔽委曲之事也。……男子少精，是以隱蔽委曲之事不能為也。”似指房幃之事。張景岳則直言其指陽痿等癥，《類經·陰陽發病》注：“不得隱曲，陽道病也。……隱曲二字，本經見者凡五，皆指陽道為言。”[7]183二是指二便不通利，楊上善《黃帝內經太素》意屬這種說法，謂之“隱曲，大小便。”[2]48并稱：“隱曲不利，謂大小便不得通利。”[2]523三是作病因解，指曲折難言之隱，引起情志郁結，不得宣泄，女子有隱曲難訴之事，氣郁血耗，心脾俱損，生化轉運無力，則月事不下。

筆者認為“二陽”即指手陽明大腸和足陽明胃二脈，但臨床偏重于足陽明胃。“發心脾”張注認為先有心脾之疾而延及胃腸，王注則以先有胃腸之病而后累及心脾，二論雖因果關系相悖，但二論均各從一面論述五臟六腑可互相影響，因此證之臨床，則二說可并存，義皆可取，然臨證辨治之時，張注之義似更常見。而“隱曲”之意，結合條文，特別是下文提及“女子不月”，筆者以為取作病因解更符合婦科臨證實踐，馬注之義為可從。

2 行經之常

《素問·上古天真論》有云：“（女子）二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”可見月事以時而下，與天癸、任通沖盛密切相關。天癸為腎中精微，腎為先天之本，而脾胃為后天之本。《素問·靈蘭秘典論》謂之：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”水谷五味藏于胃，脾為胃之行其津液精微精氣，上奉于心，化生精血，故血為水谷之精，而脾胃實為后天之精氣血生化之源。因此，人之精源于先天而充養于后天，是以張景岳[14]51曰：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯。……是以水谷之海，本賴先天為之主；而精血之海，又必賴后天為之資。”女子月事以血為用、以血為本，而沖為五臟六腑之血海，故沖為經血之本也。然血氣之化生，源于水谷精微，故而《靈樞·決氣》謂：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”正如《女科要旨·調經》：“雖曰心生血，肝藏血，沖任督三脈俱為血海，為月信之原，而其統主則惟脾胃，脾胃和則血自生，謂血生于水谷之精氣也。”[15]月經應時而至與脾胃密切相關。

3 閉經之由

3.1 陽明虧虛 經言太沖脈盛，月事以時下，是以張景岳謂之為月經之本。臟腑之血皆歸沖，而沖脈之血主要源自陽明。《素問·痿論》有云：“陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者，經脈之海也，主滲灌谿谷，與陽明合于宗筋，陰陽揔宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長……”氣街為陽明經氣之所發，沖脈出于氣街，受陽明經脈之氣血，故葉天士《臨證指南醫家·崩漏》、林珮琴《類證治裁·調經脈案》皆云“沖脈隸于陽明”，唐容川[16]《血證論·吐血》又有“治陽明即治沖也”之說。沖脈之血氣總由陽明水谷所化，水谷盛則血氣盛，水谷衰則血氣衰，是以沖之血氣盛衰本于水谷之盛衰，而水谷之海又在于陽明，因而陽明胃氣為沖脈之本，張景岳[3]26有云：“月經之本，所重在沖脈；所重在胃氣；所重在心脾生化之源耳。”

陽明胃經為水谷之海，受納水谷，取汁變化，游溢精氣，上輸至脾，脾為中土，散精化血，濡養滋灌五臟六腑四肢百骸。臟腑經脈氣血充盈，血海有余，期以一月，則月事應時而下，色質如常。若飲食不節、勞倦太過等，陽明經氣虛弱，脾氣不運，胃氣不化，氣血化生不足，則血海無余，可致女子經少甚則不月。《景岳全書·雜證謨·血證》謂之：“胃以水谷之海，故為多氣多血之腑，而實為沖任血海之源。故凡血枯經閉者，當求生血之源，源在胃也。”[14]131故《黃帝內經太素·風水論》中有“月事不來，病本于胃也”[2]558一說。因此，治療胃氣不和、沖脈血海不足之月事不來，當治取陽明，這也是二陽之病致女子不月之理所在。

3.2 陰傷津燥 婦人經水以血為主，而血之生成、運行，賴氣為用。氣血協調，血海充盈，按時滿溢，則月經如期而下。心主血脈，統諸經之血，心氣推動血液灌注胞宮，所藏之神，主調節月經正常來潮。且心陽溫煦推動脾之健運化生水谷精微，加之脾主統血，為生化之源，調節沖任、帶脈之升降，故《女科經論》立有“婦人經血屬心脾所統論”一說，心為氣血之主，脾為氣血之本，因此“心脾和平，則經候如常”[17]。張介賓[3]26謂之經水：“故月經之本，所重在沖脈；所重在胃氣；所重在心脾生化之源耳。”

若思慮憂愁，郁結傷心，心氣結而不開，有損心氣，不能生血，暗耗心陰，病及累子，脾失所養，失其儲運；而憂思傷脾，脾亦郁而不行，不嗜飲食，水谷精微衰少，則氣血化生乏源，無以奉心生血，血海枯槁，源斷流竭，以致經閉不行。所謂心有所意，廢寢忘食；脾有所思，食入不化[18]，此為氣血兩虛之證。心脾氣郁者易陰傷津燥，內生虛熱，或為氣郁化火，或為陰精暗耗，津液不足所致。故唐笠山[19]《吳醫匯講·二陽之病發心脾解》有道：“脾有郁火，則表里相傳，胃津亦涸。”陰傷津燥，氣血乏源，血海空虛，經水日涸，自難時下。

3.3 心氣閉郁 《素問·五藏生成篇》有云：“諸血者皆屬于心。”心主血，津液奉心化赤且管束血液運行，而婦人以血為本，經水又為血所化，心血與之經水下行密切相關，故有《素問·評熱病論》：“胞脈者屬心而絡于胞中。”心氣循胞脈下通于胞，胞宮藉心血而化月經，正如《醫經原旨》所釋：“胞即子宮，相火之所在也；心主血脈，君火之所居也。陽氣上下交通，故胞脈屬心而絡于胞中，以通月事。”[20]

胞脈通暢，心血下通，月經則得以時下。女子以氣為用，假血為本，氣行則血行，若心氣抑滯，不得下行，則胞脈閉阻，血氣稽留，則經水澀而不行，女子不月。《素問·評熱病論》有道：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。”因悲傷憂慮，情志抑郁，心肺之氣閉郁，肺氣不得下行，心血亦不得下通于胞，陰邪遏絕陽道，胞脈阻閉，月事斷矣。或因勞心，心火上行，心氣停結不下，氣滯血停，心血不得下達于胞宮，胞脈閉則月事不來，故見經閉。

4 調治之法

經言二陽之病發心脾，隱曲不遂，謀慮拂逆，心營暗耗，傷心及子，脾失健運，納谷日少，氣血乏源，血海失充，遂致不月，《薛氏醫案選·女科撮要》有云：“故心脾平和，則經候如常。茍或七情，內傷六淫，外侵飲食失節，起居失宜，脾胃虛損，則月經不調矣。”[21]是故女子不月發病重在心脾，筆者認為其關鍵在于脾胃，正所謂沖脈隸于陽明，當治取陽明，佐以通心氣、和血脈。治療上主張益胃健脾、涼營潤燥、養心補血，遣方古有《正體類要》之歸脾湯，方用參術芪草甘溫之品益補脾氣以生氣血，滋其化源，氣旺血生；當歸、龍眼養心補血；遠志、茯苓、棗仁寧心安神；而木香一味辛香而散，尤能引胞通任、理氣醒脾，行補相兼，以資化源。浙江何氏婦科何子淮先生秉承《黃帝內經》“肝（病）受氣于，傳之于脾”的理論，以臟腑病變發展之由，認為“二陽之病”的演變亦牽涉至肝，因此主張健脾益氣、柔肝養血調經治療肝郁脾虛、氣虛血少引起的閉經、月經后期等月經不調；當有明顯肝氣不暢、情志抑郁之證時，則以疏肝理氣解郁為先，臨證多用綠梅花、玫瑰花、柴胡、石菖蒲等芳香解郁之品，以疏解七情內傷，調暢月事[22]。

5 結語

《黃帝內經》“二陽之病發心脾”的理論以及“女子不月”的辨治對臨床上閉經的辨治有高屋建瓴之意。以上對“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月”的分析契合了病心脾可及陽明胃腸，而病陽明亦可影響心脾的觀點，可見陽明虧虛、津傷燥熱、心氣不通是胞脈閉阻、血海不充、經斷不月的主要病因病機。因此，《黃帝內經》主張對閉經從陽明、從心而治，以通利心氣為主，多遣以增津益液、調氣養血、養陰潤燥、利氣解郁之品；另還應當輔以思想開導，幫助患者紓解情緒。闡釋《黃帝內經》中“二陽之病發心脾，有不得隱曲”的論點，對于臨床上閉經的辨治具有積極的指導意義。