石學敏經筋刺法治療帶狀皰疹后遺神經痛經驗淺析

王小方 俞曉旸 許軍峰

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院 天津 301617 2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心3.廈門思明南普陀中醫院

帶狀皰疹（acute herpes zoster，AHZ）是一類常見的病毒感染性皮膚病，由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染引起，當人體出現免疫抑制或免疫缺陷時，在體內潛伏的VZV經再激活引起皮損，皮損主要表現為紅斑、粟粒至黃豆大小樣丘皰疹，如串珠樣沿周圍神經分布，呈條帶狀排列，常伴有局部刺痛[1]。帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）定義尚未明確，現被廣泛使用的定義為AHZ皮疹愈合后持續1個月及以上的神經病理性疼痛綜合征[2]。PHN臨床表現為較劇烈的頑固性疼痛，呈燒灼感、撕裂樣、針刺樣或刀割樣，常為持續性疼痛，或在最初緩解階段后出現[3]。研究發現，PHN的疼痛程度與Th1/Th2細胞因子白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10） 及血清炎性因子IL-1β和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平呈顯著正相關[4]。

PHN多發于春秋季，好發于老年人與免疫力低下的人群，發病率及患病率有隨年齡增加而升高的趨勢[5]。西醫治療以藥物為主，包括鈣離子通道調節劑、三環類抗抑郁藥、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥等；除此之外，還可應用神經調控技術、微創介入治療等治療手段。但神經病理性疼痛是一個持續過程，病情可能反復，需長期治療，且治療現狀欠佳，約一半左右的神經病理性疼痛患者疼痛不能充分緩解[6]。現代研究證明，針灸治療PHN主要是通過激發機體免疫功能、促進神經遞質釋放、阻滯痛覺纖維傳導、改善血液循環、減輕炎癥反應，以及加快代謝以促進神經修復等發揮作用[7]。經筋病是由運動和（或）神經系統病變導致骨骼、關節、肌肉或韌帶等損傷的病癥，而PHN作為一類神經病理性疼痛綜合征，屬于經筋病的范疇。石學敏院士在多年臨床實踐過程中，以經筋刺法治療PHN，并取得了顯著療效，現將其經驗作如下闡述，以期共同探討。

1 病因病機

AHZ被中醫稱為“蛇串瘡”“纏腰火丹”等，該病首見于《諸病源候論》：“甑帶瘡者，繞腰生。此亦風濕搏血氣所生，狀如甑帶，因以為名。”[8]蛇串瘡多因情志內傷，肝氣郁滯，久而化火，肝經火毒蘊積，夾風邪上行頭面或軀干而發；或夾濕邪下注，發于陰部及下肢。PHN作為“蛇串瘡”的一種證型，被稱為“蛇串瘡愈后痛”。年老者常因體弱血虛肝旺、濕熱毒邪蘊積，導致氣血凝滯、經絡阻塞，以致疼痛劇烈，病程遷延。中醫論痛，一曰“不通”，二曰“不榮”，則PHN病機主要為濕熱之邪浸淫、氣血瘀阻不暢所致“不通則痛”；抑或患者年老血虛氣衰、營衛匱乏所致“不榮則痛”，故臨床治療時石院士以“疏利經筋”即疏通經絡、濡養經筋為主要治療原則。

2 經筋刺法

2.1 理論依據 經筋，是指與經脈相應的筋肉部分，其分布與經脈走行范圍大體一致，主要作用為約束骨骼、活動關節、保持人體正常運動功能，以及維持人體正常體位姿勢。《靈樞·經脈》中不僅指出十二經筋的病候特點“經筋病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”，還提出經筋刺法乃“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為腧”。石院士將治療經筋病的針刺方法和沿經筋走行施行針刺的方法都納入“經筋刺法”的范疇，不僅繼承發展了圍刺、透刺、排刺等傳統刺法，提出排刺、一針多向透刺等刺法應在經筋刺法中多加應用，還將頭皮針、芒針療法、刺絡放血療法、筋骨針療法、圓利針療法及水針刀法等列為經筋刺法范疇[9]。

2.2 刺法特點

2.2.1 辨經論治，明確經筋病所 《素問·調經論》云：“病在筋，調之筋。”意在根據經筋病候特點，治療相關發病經筋。雖然經筋與經脈循行部位與病候特點不盡相同，且經筋不屬絡臟腑，但經筋隸屬于經脈，故臨床上治療PHN時，除了明辨走行于該疼痛部位的各經筋外，亦可選取相應的經脈并行診治。PHN常見于單側胸部、三叉神經眼支或頸部，其中胸部約占50%，頭面部、頸部及腰部分別占比10%～20%，骶尾部占2%～8%[10]。以胸脅部為例，其循行經脈屬肝膽經，故可取相應腧穴如太沖、足臨泣等，該部位的經筋走行及主病“上結缺盆，下結胸里，散貫賁，合賁下，抵季脅”及 “當所過者支轉筋痛”（手太陰經筋），“起于中三指……上循脅，屬脊”（足陽明經筋），“循腹里，結于肋，散于胸中”“上引臍與兩脅痛，引膺中，脊內痛”（足太陰經筋），“交太陰，伏乳里，結于胸中”（手少陰經筋），“下散前后挾脅……散胸中，結于賁”“當所過者支轉筋，及胸痛、息賁”（手厥陰經筋），“其直者，上乘 、季脅”及“即上乘 季脅痛”（足少陽經筋）。由上可知，此6條經筋皆與該部位有關，選取腧穴治療時不必盡取，循經筋結聚之處抑或經筋循行壓痛最明顯處針刺具有重要意義，如足太陰經筋結處商丘[11]。PHN好發部位走行經筋見表1。

2.2.2 醒腦調神，注重心身一體 研究顯示部分皮膚病的發生與心理應激有關，而過度應激反應又會加重緊張、焦慮、抑郁情緒，因此某些皮膚病的反復發作也多與精神因素相關[12]。《素問·寶命全形論》有云：“凡刺之真，必先治神。”神為生命活動之根本，百病之所始，統率全身氣機。石院士治療臨床諸疾時秉承調神、醒神的理念，提出調神導氣法，使氣血運行條達、通暢而止痛，針刺內關、水溝穴常收效顯著。PHN病機主要為氣血不暢，故通過調神導氣法可助局部氣血運行，通利止痛。研究認為，PHN往往會影響人的情緒、認知，嚴重者還誘發焦慮、抑郁等嚴重心身疾患[13]。針刺治療疾病是一個身心調節過程，而非單純的物理刺激，通過針刺緩解疼痛可減輕患者的消極情緒，而積極的心理因素可進一步給予神經系統良性刺激，有利于強化機體的抗病機能，從而達到提高針刺療效的目的，所以在針刺治療痛癥時要關注心理因素與針刺療效的雙向調節作用，為治療提供更多思路[14-15]。顧淑英等[16]研究證明，醒腦開竅法治療抑郁癥療效優于氟哌噻噸美利曲辛片，而且具有復發率低及遠期效果好等特點。

2.2.3 “以痛為腧”，運用局部排刺 楊上善[17]在《黃帝內經太素》中對“以痛為腧”的闡釋為：“腧，謂孔穴也，言筋但從筋所痛之處，即為孔穴，不必要須依諸腧也。以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通于陰陽之氣上下往來，然邪之入腠襲筋為病，不能移腧，遂以病居痛處為腧。”石院士在臨床中亦將患者病變所在或深感不適的部位視為反應點，以此為“腧”，施行相應針刺手法以直達病所、祛除病邪，故常對痛點進行局部圍刺或排刺，以激發局部經筋經氣，達到通絡止痛的效果。如治療頸背處疼痛時，常對經過該處的三陽經行排刺法。

2.2.4 “通則不痛”，采取刺絡拔罐 《臨證指南醫案》載：“久痛必入于絡，絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛。”[18]石院士認為，“瘀”為本病重要致病因素，瘀邪凝滯經絡，阻滯氣血，氣滯血瘀致PHN疼痛遷延日久，遵《靈樞·九針十二原》“實則泄之，菀陳則除之”及《針灸大成》“人之氣血凝滯不通，猶水之凝滯而不通也，水之不通，決之使流于湖海，氣血不通，針之使周于經脈”[19]之古訓，對局部阿是穴采取刺絡拔罐療法，使邪毒隨瘀血而出。惡血既出，則局部氣血得以運行，經脈得以濡養。研究發現，刺血拔罐療法治療PHN的作用機制可能與降低外周及局部血清P物質的含量相關[20]。石院士指出，刺絡拔罐相較單純刺絡法的優點是可控制出血量，避免余邪未盡、邪寇伏留[21]。

3 驗案舉隅

3.1 驗案一 郭某某，女，57歲，2020年7月2日初診。主訴：頭部疼痛1月余。現病史：患者于1個月前因勞累、失眠，頭部出現小皰疹樣丘疹，伴疼痛，于外院就診，予口服抗病毒等治療后皰疹消退，遺留有頭部疼痛、煩躁及失眠等癥狀。后于天津中醫藥大學第一附屬醫院心身科住院治療，予抗焦慮藥后好轉，現仍感頭部皮膚疼痛，為進一步治療就診。現癥：神清，精神可，呼吸平穩，語言清晰流利，頭部疼痛，以頭頂與其周圍及雙側顳部疼痛為主，四肢活動正常，納可，寐欠安，二便調。查體：頭部皮膚正常，無丘疹等，面色微黃，舌紅苔白，脈弦。西醫診斷：PHN，焦慮狀態；中醫診斷：蛇串瘡愈后痛（氣虛血瘀證）。治則：益氣化瘀、通絡止痛。取穴：百會、四神聰、頭維、角孫、風池、翳風、上星、合谷、太沖及頭部經筋排刺。治療6次后，即告痊愈。

按語：患者現以頭頂與其周圍及雙側顳部疼痛為主，循其病所，主要為陽明、少陽、厥陰及督脈四經。百會、上星屬督脈，督脈為“陽脈之海”，統率全身陽氣，針刺二穴可激發機體正氣；四神聰屬經外奇穴，為局部取穴，百會、四神聰同取又可醒腦調神，神動有助于氣行，氣行則血行，絡通則痛止；頭維屬足陽明胃經，足陽明為多氣多血之經，可通調氣血、疏利經筋；風池屬足少陽膽經，角孫和翳風屬手少陽三焦經，可疏通少陽樞機、通絡止痛；合谷屬手陽明經原穴，“面口合谷收”；太沖為肝經原穴，配合谷又稱為“四關”，可舒經通絡、化瘀止痛。

3.2 驗案二 李某，女，80歲，2020年10月13日初診。主訴：外陰部疼痛2月余。現病史：患者于2個月前無明顯誘因出現外陰部疼痛，伴丘皰疹，就診于當地社區醫院，予抗病毒藥、中藥及針灸治療，經治1個月余，皰疹消退，局部遺留皮膚色素沉著，伴散在丘疹，疼痛間作，但程度劇烈。為進一步治療來我院門診。現癥：神清，精神可，少氣懶言，外陰部皮膚有色素沉著，伴散在丘疹，疼痛間作，納差，寐可，二便調。查體：面色淡白，外陰部皮膚有褐色沉著，散在少量丘疹，舌淡苔薄白，脈緩。西醫診斷：PHN；中醫診斷：蛇串瘡愈后痛（氣血兩虛證）。治則：補氣養血、榮養營衛。取穴：陰部經筋排刺、水溝、內關、關元、氣海、足三里、照海、中封。治療10余次后，癥狀基本緩解，后未見明顯發作。

按語：患者主要為外陰部疼痛，循其經筋所過，主要為足少陰腎經與足厥陰肝經，局部經筋排刺可激發經氣，調暢局部氣血以止痛，故取兩經經筋結聚處照海、中封，以疏通病位遠部氣血。水溝、內關為調神導氣常用穴，患者因疼痛而時感煩躁，取此二穴可醒腦定痛、暢達情志。患者證屬氣血兩虛，故取任脈關元、氣海，足陽明胃經足三里穴以補益氣血、榮養營衛，促進人體正氣增長，以祛邪外出。

4 結語

PHN屬神經病理性疼痛疾病，患者病程長、疼痛明顯，嚴重時可引發焦慮、抑郁。現有的西醫治療難以完全消除疼痛，而中醫內、外治法均有效，內治以口服行氣、活血等中藥為主[22]，外治常用針刺、艾灸及穴位注射等療法。

石院士認為本病屬經筋病，其病機為體弱血虛肝旺所致“不榮則痛”，以及濕熱毒邪所致“不通則痛”，治療時應重視整體氣血變化，通過針刺提高正氣、排除惡血，以達到疏利經筋的目的。其治療思路如下：首先，明確病變經筋，針刺經筋結聚處或循行壓痛最明顯處，以疏通氣血；其次，醒腦調神，重視情志與疾病的關系，通過調神導氣，起到止痛及緩解患者焦慮、抑郁的雙重作用；再者，“以痛為腧”，通過排刺激發局部經氣；最后，逐寇排邪，運用刺絡拔罐排出惡血，以提高局部抗病毒能力。石院士運用經筋刺法治療PHN，療效確切，其經驗值得借鑒。