陸為民教授辨證治療膽胃同病經驗

許波 趙菁 陸為民 陳敏 趙俊 鄭浩

南京中醫藥大學附屬醫院 南京 210029

膽胃同病指膽病兼有胃、十二指腸的病變，如膽囊病變伴慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎等；或胃病伴有膽囊病變，如胃病伴膽囊炎、膽囊結石等，常見癥狀為胃脘脹滿疼痛，伴脅痛、口苦等，亦稱為膽胃綜合征[1]。隨著B超、消化道鋇餐、消化內鏡等現代醫療技術的廣泛應用，確診膽胃同病的患者日益增多。膽胃同病既可由膽及胃，亦可由胃及膽，或膽胃同時發病。現代醫學可通過抑制胃酸分泌、促進胃動力、消炎利膽治療本病，短期療效明顯，但易反復發作，缺乏有效的根治方法。依據臨床表現，本病屬于中醫學“胃脘痛”“脅痛”“嘈雜”“痞滿”“吐酸”[2]等范疇，中醫藥治療本病具有一定的優勢。

陸為民教授現任江蘇省中醫院普內科主任醫師、南京中醫藥大學博士生導師，師從國醫大師徐景藩教授，深得徐老真傳，是徐老學術思想的主要繼承者之一。陸師傳承吳門醫派，熟諳經典，善施經方，以擅長治療消化系統疾病聞名。筆者有幸隨陸師侍診，受益良多，現將陸師辨證治療膽胃同病的經驗介紹如下，以饗讀者。

1 膽胃相關

1.1 氣機升降方面 《素問·靈蘭秘典論》中云：“膽者，中正之官，決斷出焉……脾胃者，倉稟之官，五味出焉。”膽胃同居中焦，同屬六腑，皆主氣機升降，具有“以通為用，以降為順”的生理特點[3]。《四圣心源》中記載：“木生于土，長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降。”[4]膽為中清之腑，膽氣主升發疏泄；胃主受納，胃氣以降為和，故膽胃氣機都可升降，而膽氣以升為主，胃氣以降為主。

1.2 五行屬性方面 膽屬甲木，胃屬戊土，二者存在相克關系[5]。《素問·寶命全形論》有云：“土得木則達。”膽氣疏泄，有助于胃受納腐熟；胃氣和降，有助于膽汁向下排泄。若病理情況下，木對土過度制約克制，稱之為“木乘土”，分兩種情況，即“木旺乘土”“土虛木乘”，如胃火熾盛，胃氣上逆，蒸騰膽汁，可致膽汁隨之上逆，出現反酸、噯氣、口苦等癥狀，現代醫學稱之為膽汁反流。由此可見，膽胃位置上相近，五行上相互制約，生理上休戚相關，病理亦互相影響。

1.3 情志精神方面 《靈樞·邪氣臟腑病形》中記載：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下憺憺，恐人將捕之。”膽乃中正之官，主決斷，膽若受病，可出現善恐易驚、心悸不寧等情志異常癥狀；而胃主受納腐熟水谷，為后天氣血生化之源，能營養心神、調暢情志，若胃失和降，則陽明氣逆，上擾神明，出現心神不安、焦慮、夜不能寐等癥狀。《素問·逆調論》有云“胃不和則臥不安”，故膽與胃也是與情志精神相關的重要器官[6]。

2 病因病機

2.1 病因多端，虛實各有側重 膽附于肝，為中清之府，受肝之余氣而化為膽汁，有貯藏、排泄膽汁之功；胃為水谷之海，有受納腐熟水谷之效，二者生理相通，病理相關[7]，可因稟賦不足、外感寒濕、飲食不節、情志失調、內傷勞倦等引起膽胃不和，出現肝不隨脾升，胃不隨膽降，最終導致膽胃同病。若經常酒食不節，好食肥甘油膩煎炸之品，助濕生熱，既傷于胃，也易損及肝膽，使肝膽濕熱逐漸滋長，疏泄失常，膽中清汁變濁，濕熱日久，熱重于濕，可釀成結石，結石形成，膽液下泄不暢，肝之疏泄功能則更受影響。若經常憂思惱怒，肝膽之氣失于疏泄，木郁不能疏土，往往肝膽先病，胃病繼發。若既有胃病，中土虛弱，土虛木乘，膽降失常，則以胃病為先，膽病繼發。故膽胃同病有先后、輕重、虛實，病因多端，雖同而又有先后之別，雖異而又有相互聯系。

2.2 肝胃不和，氣機郁滯為發病之本 陸師指出，本病病位在膽胃，與肝脾密切相關。胃病與膽病均有氣滯的病理基礎，基本病機為肝胃不和、氣機郁滯，肝膽氣滯，疏泄失常；胃中氣滯，升降失司，導致胃脘疼痛、兩脅脹滿、噯氣、反酸等諸癥，疼痛的程度常與氣滯的輕重相關。《靈樞·四時氣》云：“邪在膽，逆在胃。膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。”肝不舒則胃不和，肝木失于疏泄，橫逆犯胃，中焦氣機不暢，致使肝胃之氣結于胃脘，不得通降，氣郁化熱，出現肝胃郁熱，日久灼傷胃陰，導致胃陰不足或氣陰兩虛之證，故肝胃不和，氣機郁滯為發病之本。

3 分型論治

膽胃同病，病位在膽胃，與肝脾密切相關，膽為六腑之首，以降為順，以通為用。《素問·五臟別論》中記載：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不滿。”陸師認為，膽胃同病，多實證、熱證，多見膽病及胃，肝膽失疏，氣機不暢，郁而化火，不得宣泄，橫逆犯胃，故以“通”和“降”為治療大法[8]。陸師將本病分以下四型，分別加以辨治。

3.1 肝胃不和證 癥見脘脅脹痛，食后尤甚，每因情志變化而加重，時有噯氣反酸，腹脹，氣短胸悶，納食減少，舌淡紅，苔薄白，脈細弦。治擬疏肝和胃、理氣止痛，方選四逆散合二陳湯加減。處方：柴胡、枳殼、白芍、蘇梗、香附、陳皮、法半夏、雞內金、甘草、神曲等。

3.2 肝胃郁熱證 癥見右脅灼痛，引及后背，脘腹脹滿，每因進食肥甘厚膩之品而加重，伴反酸燒心、惡心嘔吐、口苦，甚則發熱、身黃、目黃、尿黃，舌紅、苔黃，脈弦。治擬清化濕熱、疏利肝膽，予茵陳蒿湯加減。處方：茵陳、梔子、大黃、白芍、郁金、佛手、枳殼、雞內金、海金沙、金錢草、黃芩、蒲公英等。

3.3 肝胃陰虛證 多見于久病或素體陰虛的中老年人，癥見脘脅灼痛，食后明顯，反酸噯氣，納少形瘦，口干盜汗，舌紅、苔薄白，脈細弦。治擬養陰和胃、疏肝利膽，方選一貫煎加減。處方：北沙參、麥冬、石斛、枸杞子、白芍、郁金、川楝子、綠梅花、雞內金、金錢草、海金沙、甘草等。

3.4 寒濕中阻證 癥見脘腹脹滿，脅背隱痛，惡寒喜暖，口泛涎沫，舌淡、苔薄白，脈沉細。治擬溫中祛濕、理氣和中，予良附丸合理中湯加減。處方：高良姜、香附、蘇梗、黨參、白術、茯苓、法半夏、烏藥、雞內金、薏苡仁、甘草、神曲等。

4 病案舉例

患者趙某，男，45歲，2021年3月15日初診。 主訴：右側脅肋部脹滿不適1年余，加重1周。診見：患者右側脅肋部脹滿疼痛，疼痛放射至右側肩背部，伴胃脹，噯氣，反酸，常于情志不暢、勞累后加重，無燒心，無惡心嘔吐，食納欠佳，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細弦。當日查胃鏡示：慢性胃炎伴膽汁反流。B超提示：膽囊結石。西醫診斷：慢性胃炎伴膽汁反流，膽囊結石；中醫診斷：脅痛（肝胃不和證），治擬疏肝和胃、理氣止痛。處方：柴胡10 g，麩炒枳殼10 g，白芍10 g，炙甘草3 g，蘇梗10 g，香附10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，烏賊骨15 g，雞內金10 g，金錢草15 g，海金沙10 g，神曲15 g。共14劑，水煎服，早晚溫服，同時囑其禁食蛋黃、動物內臟、辛辣油炸之品，保持心情舒暢。

2021年3月28日復診。脅痛明顯改善，無胃脹噯氣，偶有反酸燒心，食納可，舌紅，苔薄白，脈細弦。原方去蘇梗、香附，加黃連3 g、吳茱萸1 g，繼服14劑。后患者未來就診，1個月后隨訪，自述服藥后病情平穩，癥狀基本消失。

按：該患者為典型的膽胃同病，既有慢性胃炎伴膽汁反流，又有膽囊結石。患者平素情志不暢致肝氣郁滯，肝病及膽，膽汁排泄不暢，橫逆犯胃，胃失通降，故又見胃脹、噯氣、反酸，故辨證屬肝胃不和證，治逆疏肝理氣、和胃止痛，擬方四逆散加減。四逆散出自《傷寒論》，為調和肝脾的代表方，通過疏肝理脾，達到調理臟腑氣機之效[9]。方中柴胡、蘇梗、香附、枳殼、白芍疏肝理氣、和胃止痛。陸師認為理氣之品，能行氣滯，膽胃有病，必有氣滯，一般選用蘇梗、枳殼、柴胡、青皮、陳皮、佛手等微辛微溫藥理氣，配用白芍、甘草，一則酸柔和緩，制其辛溫之味，以免耗氣；二則舒攣定痛，可解脘脅之痛。陳皮、法半夏為二陳湯主藥，燥濕化痰、理氣和中；雞內金、金錢草、海金沙組成三金湯，清熱化濕、利膽化石；神曲消食和胃。二診時患者脅痛緩解，胃脹不顯，時有反酸燒心，故去香附、蘇梗，加用黃連、吳茱萸，取左金丸之意，清肝瀉火、和胃降逆，諸藥合用，共奏奇效。

5 結語

膽胃同病臨床上十分常見，且病程較長，易反復發作，中醫藥治療本病具有較大優勢。陸師結合國醫大師徐景藩經驗，從氣機升降、五行屬性、精神情志方面闡述膽胃之間的關系，膽胃同居中焦，同屬六腑，皆主氣機升降，具有“以通為用，以降為順”的生理特點。陸師認為本病病因多端，虛實各有側重，如稟賦不足、外感寒濕、飲食不節、情志失調、內傷勞倦等均可引起膽胃不和，肝不隨脾升，胃不隨膽降，最終導致膽胃同病，以肝胃不和、氣機郁滯為發病之本。臨床上本病多見實證、熱證，多見膽病及胃，及肝膽失疏，氣機不暢，郁而化火，不得宣泄，橫逆犯胃，故陸師以“通”和“降”為治療大法，并將本病分為四型，分別加以辨治。肝胃不和證，治擬疏肝和胃、理氣止痛；肝胃郁熱證，治擬清化濕熱、疏利肝膽；肝胃陰虛證，治擬養陰和胃、疏肝利膽；寒濕中阻證，治擬溫中祛濕、理氣和中。陸師辨治膽胃同病中醫理論依據充分，辨證準確，臨床療效顯著，為該病的中醫診治提供了參考思路，值得借鑒推廣。