從《臨證指南醫案》淺析葉天士對桂枝湯的應用

陸琳琳 盛梅笑

南京中醫藥大學附屬醫院 南京 210029

桂枝湯又名陽旦湯，出自張仲景《傷寒論》，處方組成為桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗，功效解肌發表、調和營衛，既治外感傷寒，又治內傷雜病，正如《金匱要略心典》所言：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛；內證得之，為化氣調陰陽也。”[1]

葉天士，名桂，清代著名醫家，為“溫病四大家”之一，《臨證指南醫案》是一部記錄葉氏診療溫病以及內外婦兒各科醫案的臨床專著，其中應用桂枝湯化裁的醫案40則，涉及多種病證，說明葉氏善用桂枝湯。本文通過分析《臨證指南醫案》中應用桂枝湯之案例，探究葉氏臨證應用桂枝湯的經驗。

1 《傷寒論》中“桂枝湯”適應證

《傷寒論·辨太陽病脈證病治》載桂枝湯：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘）。”桂枝湯組方嚴謹，用藥精當，散中有收，陰陽兼顧，共奏解肌發表、調和營衛之功，主治外感風寒表虛證及營衛失和所致之病證。

仲景用“陽浮而陰弱”概括桂枝湯的適應證，其義有兩解：一從病機而言，“陽浮”乃衛陽浮盛之意，“陰弱”是指營陰不足，風寒襲表，衛陽浮盛，抗邪于外，故發熱；腠理空疏，營陰不能內守而外泄，故汗出。二從脈象而言，浮取為陽，弱取為陰。

2 葉氏臨證應用桂枝湯探析

《臨證指南醫案》中應用桂枝湯的醫案總計40則，涉及咳嗽、虛勞、脘脅腹痛、痞、瘧、汗等諸多病證。選擇醫案的原則：一為葉氏明確提出“桂枝湯”的醫案，共19則；二為用藥以“桂枝湯”為主，進行化裁的醫案，共21則。

2.1 外感病

2.1.1 虛人外感 如《臨證指南醫案·風門》云：“沈，虛人得感，微寒熱。參歸桂枝湯加廣皮。”[2]203

又如《臨證指南醫案·風溫門》云：“某，陰虛風溫，氣從左升。桂枝湯加花粉、杏仁。”[2]207

上述兩則醫案皆為虛人外感，體虛每遇外邪乘襲，無力達邪，衛表失和而發病。經云“其在皮者，汗而發之”，汗法，皆從外感表證而論[3]。桂枝湯解表發汗、開泄腠理，使表邪隨汗出而解。《湯液本草》謂桂枝“氣味俱輕，故能上行發散于表”[4]93，可見桂枝作用趨勢多向上、向外，善發邪汗、祛表邪；芍藥臣桂枝正是于發散之中寓微汗之道；生姜助桂枝解表發汗；棗、草合桂枝，加強散邪之力。桂枝湯常用于治療外感病，但并不局限于風寒表證，亦適用于體虛外感證，誠如曹穎甫[5]所言：“桂枝湯善治脾胃虛寒之人的外感病證。”虛人外感當扶正祛邪兼顧，不可專事發散，以免汗出太過，正氣愈虛。葉氏取桂枝湯疏表散邪之意，佐以人參、當歸補氣養血，陳皮健脾以化生氣血，既扶正以祛邪，又實里防邪入。對于陰血不足者，加花粉滋陰生津，旨在扶助正氣以鼓動衛陽，汗出通暢，祛邪而不傷陰分，邪去正安。肝氣主升，生于左，肺氣主降，藏于右，氣從左升而右降[6]，故加杏仁肅降肺氣，肝肺升降得宜，則全身氣機通暢。

2.1.2 病后復感寒邪 如《臨證指南醫案·寒門》云：“某（五二），復受寒邪，背寒頭痛，鼻塞。桂枝湯加杏仁。 ”[2]204

某（五二）案系病后復感寒邪，寒邪外束于表，肺氣不宣，衛陽被遏，不得外達，經氣不舒，故見背寒、頭痛、鼻塞。葉氏選用桂枝湯解表散寒、鼓舞衛陽，配以杏仁溫宣肺氣。

2.1.3 勞倦復感溫邪 如 《臨證指南醫案·溫熱門》云：“曹，脈促數，舌白不饑，寒熱汗出，初起腹痛，臍右有形，乃久傷勞倦，復感溫邪，……此營衛二氣大衰，恐延虛脫，議固衛陽，冀寒熱得平。黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、牡蠣、南棗。”[2]214

曹案乃勞倦后復感溫邪，溫邪外犯，本當投以辛涼解表劑，但營衛之氣已大傷，兼胃陽虛，拖延不治恐成虛脫，此時以固護衛陽為急。葉氏以調和營衛為治療大法，予桂枝湯固衛陽、益營陰，加黃芪、牡蠣益衛固表、斂營止汗。方中桂枝溫陽扶衛，芍藥益陰斂營，合則調和營衛；姜、棗相合，升騰脾胃生發之氣而調和營衛[7]；借甘草調和之性，以期營衛之氣得復，寒熱可解。

2.2 咳喘

2.2.1 風寒咳嗽 如《臨證指南醫案·咳嗽門》云：“某（四四），寒熱咳嗽，當以辛溫治之。桂枝湯去芍，加杏仁。 ”[2]43

又如《臨證指南醫案·咳嗽門》云：“某（五十），形寒咳嗽，頭痛口渴。桂枝湯去芍，加杏仁、花粉。”[2]43

肺為華蓋，外合皮毛，最易受邪；而肺又為嬌臟，不耐邪侵，遇風寒之邪則肺氣宣肅失司，肺氣上逆，發為咳嗽。因風寒而發病者，辛溫散之，故葉氏在桂枝湯辛溫散邪的基礎上，減性寒斂邪之芍藥，配以杏仁疏風散寒、宣肺止咳；伴口渴者，則佐以花粉生津止渴。

2.2.2 痰濕咳嗽 如 《臨證指南醫案·咳嗽門》云：“某（五三），寒傷衛陽，咳痰。川桂枝（五分）、杏仁（三錢）、苡仁（三錢）、炙草（四分）、生姜（一錢）、大棗（二枚）。 ”[2]43

某（五三）案乃寒邪犯表，傷及衛陽，運化無力，水濕內停，聚而成痰，肺氣失宣，痰隨氣逆，而見咳痰。葉氏以桂枝湯為主方疏散寒邪，并以桂枝助陽化氣利水，減酸寒斂陰之芍藥，加杏仁宣利肺氣、化痰止咳，加薏苡仁淡滲利水，使濕邪從下而走。

2.2.3 表虛咳嗽 如《臨證指南醫案·咳嗽門》云：“吳（三六），勞力神疲，遇風則咳。此乃衛陽受傷，宜和經脈之氣，勿用逐瘀攻傷之藥。當歸桂枝湯合玉屏風散。”[2]59

吳（三六）案系表虛衛弱，腠理不密，外邪易侵，故遇風則咳。葉氏取桂枝湯合玉屏風散益氣固表實衛、祛風止咳，佐當歸以和經脈之氣，告誡吾輩不可用逐瘀攻傷之藥。

2.2.4 寒飲作喘 如 《臨證指南醫案·痰飲門》云：“某，服三拗湯，音出喘緩，可見苦寒沉降之謬。素多嘔逆下血，中焦必虛，而痰飲留伏顯然。議治其飲。桂枝湯去甘草，加杏仁、茯苓、苡仁、糖炒石膏。”[2]254

某案因陽氣不振，寒飲內停，留伏于肺，肺氣肅降失職而作喘。飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行，故仲景提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則。葉氏效法仲景，選用桂枝湯溫陽化飲，使飲邪從表、從下分消而去，并于方中減助濕增滿之甘草，加杏仁以泄肺。溫陽化飲之余當配伍行消之品，如茯苓、薏苡仁，借其甘淡之性，滲濕邪以化水飲，而芍藥為斂陰之品，佐苓、苡分消飲邪而不傷陰。寒飲郁久易化熱而見下血，故于方中加性寒之石膏，糖炒后性斂止血，清熱而不傷胃。

2.3 汗證 如《臨證指南醫案·瘧門》云：“某氏，建中法甚安，知營衛二氣交餒。……是少陰之陽不營太陽，此汗大泄不已矣，孰謂非柴葛傷陽之咎歟？議用桂枝加熟附子湯。人參桂枝湯加熟附子。”[2]280

又如《臨證指南醫案·汗門》云：“張（五六），脈弦大，身熱，時作汗出。良由勞傷營衛所致。經云：勞者溫之。嫩黃芪（三錢）、當歸（一錢半）、桂枝木（一錢）、白芍（一錢半）、炙草（五分）、煨姜（一錢）、南棗（三錢）。 ”[2]114

某氏案系表證未解，陽氣已虛，加之營衛二氣俱弱，衛外失司，腠理不固而汗大泄不已，正如“如水流漓，病必不除”之意。葉氏取桂枝湯解表扶陽、實衛和營，另加附子，取其溫陽之力，待陽氣恢復，營衛充實，肌表腠理固密，則汗出自止。

張（五六）案乃勞倦內傷，損及營衛，營衛不守而時作汗出，正合“營衛失守，諸病生焉”[8]之說；脈弦大，身熱則為氣虛血弱，陽氣浮越之征。“勞者溫之”，葉氏用桂枝湯治之，取其甘溫之性，調理脾胃之功，旨在建中，以榮營衛；并合用當歸補血湯補氣生血，斂浮陽入陰，以期營衛得守，陰陽自平，則病自愈。

2.4 內傷疼痛

2.4.1 脘脅腹痛 如《臨證指南醫案·胃脘痛門》云：“某（女），形寒脘痛，得食甚，手按少緩。非有余客邪病，擬進和營衛法。歸桂枝去芍，加茯苓。”[2]383

又如《臨證指南醫案·腹痛門》云：“袁（四五），當臍腹痛，發于冬季，春深漸愈，病發噯氣，過饑勞動亦發。宜溫通營分主治。當歸、炙草、肉桂、茯苓、炮姜、南棗。 ”[2]391

再如《臨證指南醫案·脅痛門》云：“沈（三十），左脅下痛，食入則安。當歸桂枝湯加肉桂。”[2]386

營血虧虛，絡脈失于濡養，絡虛則痛，加之寒邪入絡，營絡凝滯，故脘脅腹痛，以手按少緩，過饑勞動則發，食入則安為特點；又因寒主冬之時，春陽主升發，故腹痛發于冬季，春深漸愈，正如《諸病源候論·腹痛病諸候》所云：“久腹痛者，臟腑虛而有寒，客于腹內，連滯不歇，發作有時。”[9]葉氏[2]130認為“大凡絡虛，通補最宜”，故營絡虛寒為病，宜用辛甘溫之品補虛通絡[10]，故取桂枝湯加當歸溫經散寒、補血和營、通絡止痛。虛寒甚者，或加肉桂，或用肉桂易桂枝，炮姜易生姜，以加強溫營血、散寒凝之效。某（女）案、袁（四五）案為營絡中陽兼虛，故于方中加茯苓甘平補陽，與桂枝相伍，甘溫相合，旨在溫陽補中，溫通營絡，同時減性寒抑陽、有礙中陽宣通之芍藥。沈（三十）案屬營絡虛寒兼肝少血養，而芍藥最善養血柔肝、緩急止痛，故選用桂枝湯溫營通絡，并以芍藥配伍當歸，重在養血柔肝、和營止痛。

2.4.2 腰髀痛 如《臨證指南醫案·腰腿足痛門》云：“吳（氏），脈虛身熱，腰髀皆痛，少腹有形攻觸。臟陰奇脈交傷，不可作外感治。當歸、炒白芍、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、大棗。 ”[2]395

吳（氏）案腰髀痛，脈虛身熱，少腹有形攻觸，乃臟陰奇脈受損，治當予通補奇經，勿濫用發表法。在奇經虛證的治療上，葉氏[2]446提出“其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡。務在氣血調和，病必痊愈”的觀點，強調以補為主，以通為用，選用桂枝湯加當歸辛溫通絡、通補奇經，其中桂、芍入蹺脈，桂、歸入陽維脈，芍、歸入沖脈，當歸又為帶脈引經藥[11]。桂枝得茯苓則不發表，茯苓得桂枝意在甘溫助陽，兩藥合用，重在溫通經脈而調和氣血。

2.4.3 身痛 如 《臨證指南醫案·虛勞門》 云：“邢 （四四），努力傷，身痛無力。歸桂枝湯去姜，加五加皮。”[2]40

邢（四四）案系因勞致虛，營虛不榮，絡脈不利，而見身痛無力。虛則補之，絡以通為用，葉氏取桂枝湯加當歸補血養營、通絡止痛，配以五加皮補肝腎、強筋骨；而生姜辛散，可減去不用。

2.5 心悸 如《臨證指南醫案·產后門》云：“余，產后不復，心悸欲嘔，遇寒腹痛。先議進和營衛，繼當補攝。歸桂枝湯加茯苓。”[2]453

余案乃產后汗出過多，心陽受損，心神失養，心中空虛而發為心悸。葉氏予桂枝湯溫補心陽，其中桂枝入心經，振心陽，與甘草相須為用，重在補心氣、溫心陽，凡心悸之心陽傷證，皆可用之；輔以茯苓寧心定悸，與桂枝相合，辛甘化陽，以奏溫通心陽之效，心陽得復，則心悸自止。針對產后營血虧虛的病機特點，葉氏于方中加當歸溫以養營，營血旺則胞脈得以濡養，其癥可除。

2.6 虛勞 如《臨證指南醫案·調經門》云：“某，脈弱無力，發熱汗出，久咳形冷，減食過半。顯然內損成勞，大忌寒涼清熱治嗽。姑與建中法，冀得加谷經行，猶可調攝。桂枝（五分）、生白芍（一錢半）、炙草（五分）、棗肉（三錢）、飴糖（二錢）、歸身（一錢半）。 ”[2]428

《素問·痿論》云“脾主身之肌肉”，“解肌”一詞提示桂枝湯有調理脾胃之功[12]。從組方思想上分析，桂、姜溫中益脾胃，棗、草補中虛，為“中宮補劑”，芍藥補血養脾，諸藥合用，共襄溫中補虛、調理脾胃之功。婦人脈弱無力，提示內損成勞，脾胃久虛，納谷減少，氣血俱衰，而致經水斷絕不行。脾為后天之本，主運化；胃為“水谷之海”，司受納，納運協調，水谷得以化生氣血，水谷盛則氣血盛，月水以時下。在治療虛勞經閉時，葉氏尤重中焦脾胃，以桂枝湯為主方，去生姜，倍芍藥，加飴糖，重用甘溫之品，溫建中臟，培補中氣，后天之本不敗，氣血生化有源，利于虛勞恢復，月水復故。

2.7 痞證 如 《臨證指南醫案·痞門》 云：“沈 （二四），……緣清陽先傷于上，柔陰之藥反礙陽氣之旋運，食減中痞，顯然明白。病人食姜稍舒者，得辛以助陽之用也。……議辛甘理陽可效。桂枝湯去芍，加茯苓。 ”[2]156

沈（二四）案系清陽先傷，誤用陰柔之藥，反礙陽氣旋運，中陽不運，氣機不利，脾胃升降失職，則食減中痞；食姜稍舒，蓋因生姜振奮胃陽，中臟得以溫煦。葉氏[13]主張“遵古賢治痞之以苦為泄，辛甘為散二法”，在治療痞證時以辛甘理陽為法，好用桂枝湯去芍防傷陽。桂、姜辛助脾陽，草、棗甘補脾氣，以助脾運，中陽旋運得當，氣機通暢，脾胃升降有常，則痞滿自散。脾喜燥惡濕，故方中伍以茯苓甘以助陽、淡以滲濕，既可補中陽，又能利中焦之濕以助脾運恢復。

2.8 泄瀉 如《臨證指南醫案·便血門》云：“朱，……不但營氣不振，而清陽亦傷，洞泄不已。而辛潤宜減，甘溫宜加，從桂枝加桂湯立法。人參、桂枝、茯苓、生白芍、炙草、肉桂、煨姜、南棗。”[2]328

朱案病已十四載，營氣、清陽俱傷，清陽不升反下陷，清濁混雜，并走大腸，而見洞泄不已。久泄宜實脾，葉氏選用桂枝湯振奮營氣、實脾升清、溫陽止瀉，重用桂枝溫通陽氣，兼升提；加人參、茯苓益氣升清、健脾止瀉；加辛甘大熱之肉桂，旨在補元陽、暖脾胃、止泄瀉；煨姜易生姜，意在和中止瀉。

2.9 寒熱如瘧 如《臨證指南醫案·瘧門》云：“孫，高年發瘧，寒熱夜作，胸悶不欲食，煩渴熱頻。最慮其邪陷為厥，進陽旦法。桂枝、黃芩、花粉、生白芍、生左牡蠣、煨姜、南棗。 ”[2]291

又如《臨證指南醫案·產后門》云：“陳（二八），寒熱時作，經歲不痊，且產后病起，陽維為病明矣。歸桂枝湯。 ”[2]452

孫案乃高年發瘧，元陽氣衰，陰陽失和，邪陷為厥，當用陽旦法治之，葉氏取陽旦湯燮理陰陽、和營達邪，配伍黃芩、花粉、牡蠣滋陰清熱、除煩安神；甘草味厚而甘，恐戀膈不思食，則去之。

陳（二八）案系產后病起，經歲不痊，營血大虧，營衛循行失度而致寒熱時作，故葉氏在桂枝湯調和營衛基礎上配伍當歸補血養營，營血充足，營衛相合，則病自愈矣。由此可見，葉氏所治之寒熱如瘧，非邪在半表半里，故非小柴胡湯和解能治。

2.10 發疹 如《臨證指南醫案·腹痛門》云：“徐（四十），疹發五六年，形體畏寒，病發身不大熱，每大便腹痛里急。此皆氣血凝滯，當以郁病推求。當歸、酒制大黃、枳實、桂枝、炙草、白芍。 ”[2]390

徐（四十）案乃肺經風熱之邪波及營絡，營衛之氣失司，氣血凝滯為病，癥見發疹，形體畏寒，身不大熱，每大便腹痛里急，治當從郁病推求，以氣血調和為目的。葉氏選用桂枝湯散表邪、寧營絡、調營衛、和氣血，使之條達，并佐以當歸、酒制大黃活血化瘀，枳實行氣導滯。

3 方藥化裁

桂枝湯稍加化裁，功效迥異。縱觀這40則應用桂枝湯的醫案，對桂枝湯加味、減味的變化規律進行歸納總結，發現以桂枝湯加杏仁、茯苓、當歸，減芍藥最為常見。

3.1 風寒咳嗽、風寒表證，加杏仁 杏仁辛苦溫，辛能散邪，苦則下氣，溫可宣肺，《本草求真》記載杏仁“既有發散風寒之能，復有下氣除喘之力”[14]，與桂枝湯相伍，發散于腠理以祛邪，又主肺經之氣，氣降則咳止喘平。葉氏用桂枝湯治療風寒咳嗽或風寒表證時，常配伍杏仁疏風散寒、宣肺止咳，如咳嗽門某（五三）案，寒門某（五二）案。

3.2 陽虛飲停，加茯苓 《湯液本草》云：“茯苓，淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補陽，益脾逐水，生津導氣。”[4]106葉氏于桂枝湯中加用茯苓，其用有三：（1）滲濕利水，給飲邪以出路，多用于飲邪內停證，如痰飲門某案；（2）健脾益氣、補中助陽，適用于脾虛失運或中陽不足證，如便血門朱案、胃脘痛門顧（五一）案；（3）溫補心陽、寧心定悸，多見于心陽不足證，如產后門余案。

3.3 血虛、血瘀有寒，加當歸 當歸，味甘辛，性溫，主血分之病，葉氏在桂枝湯基礎上加當歸的功用在于“補”和“行”，補能生血以補虛、通脈，當歸協芍、棗補血養營，助桂、姜解表散寒，凡營血虧虛，伴或不伴表不解者皆可用之，如產后門陳（二八）案，風門沈案。成無己[15]云“脈者血之府，諸血皆屬心，凡通脈者必先補心益血”，當歸可入心生血而通脈，如脅痛門沈（三十）案。行能活血以逐瘀，如腹痛門徐（四十）案，氣血瘀滯為患，取當歸活血之功，血行則瘀去。

3.4 表實或陽虛不運，減芍藥 芍藥味酸，酸能斂陰、斂邪，有礙外邪疏解；芍藥陰寒，易引寒氣入里而傷陽，使陽氣失于宣通，凡屬表實證或陽虛不運證，用之有加重病情之嫌，故葉氏常于桂枝湯中減去不用，如咳嗽門某（四四）案、痞門沈（二四）案。

4 藥量規律

《臨證指南醫案》所載桂枝湯醫案中有11則明確注明藥物劑量。由此11則醫案可知，葉氏應用桂枝湯時，桂枝用量少則三分，多則一錢，芍藥用量多于桂枝，一般在一錢到一錢半之間。重用芍藥則入里歸營血，意在減其辛散之性，增強滋養營血、緩急止痛的作用[16]，其主治病證均存在不同程度營血虛損。姜用量中等，為一錢至一錢半。多數情況下棗用量較多，為二三錢，但用于解表時棗用量較小，為兩枚。炙甘草用量在三分到五分之間，用量較小。

5 結語

許叔微[17]云“仲景一百一十三方，桂枝獨冠其首”，歷代醫家對桂枝湯推崇備至。葉氏謹守病機，師古不泥，靈活變通，以桂枝湯為主方進行加減化裁，除了常規治療外感病、咳喘、汗證外，還被用于內傷疼痛、虛勞、心悸、痞證、泄瀉、寒熱如瘧、發疹等病證的治療，擴大了桂枝湯的應用范圍。學習葉氏對桂枝湯的加減應用，將有助于拓展臨床應用桂枝湯的思路。