干燥綜合征伏風致病病機及治法探討

劉琉 王潔宜 馮波 周東海 張旭峰 王新昌

1.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬第二醫院

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，以淋巴細胞浸潤和特異性自身抗體即抗干燥綜合征抗原A抗體（anti-SSA antibody）/抗干燥綜合征抗原B抗體（anti-SSB antibody）的產生為特征的彌漫性結締組織病，臨床上可出現口眼干燥、角結膜炎癥、皮膚紫癜、白細胞減少、血小板降低等表現，部分患者甚至可繼發肺纖維化、萎縮性胃炎及間質性腎炎等病變。SS確切的病因及發病機制尚未完全明確，目前學界認為EB病毒[1]、丙型肝炎病毒[2]等可通過分子模型機制誘發易感人群的自身免疫反應，從而導致SS的發生。這一發病機制與中醫的伏風致病理論有諸多相似之處：伏風之伏，藏匿而隱蔽，表現為病毒侵入，潛伏機體，逾時而發；伏風之風，善行而數變，無處不行，無處不至，侵襲上竅，阻滯經絡，誘導免疫功能紊亂，故從伏風論治SS符合中醫理論特色，可為臨床診療提供一種全新的思路與方法。本文試以此為切入點詳細探討SS的中醫病因病機及診療思路，以期與同道共饗。

1 伏風述古

“伏”在《辭源》中被釋為“藏匿”之意[3]，故伏風乃“藏匿之風”，其傷人致病屬“伏邪致病”范疇。《黃帝內經》中“春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄……冬傷于寒，春必病溫”之論乃伏邪理論之源，雖未明確提出“伏邪”一詞，但表明四季邪氣侵襲人體亦可匿而后發，為后世研究伏邪致病理論奠定了基礎。明末清初吳又可[4]在其所著《瘟疫論》中明確提出了“伏邪”概念，言：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……所謂溫疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛所不關，藥石所不及，至其發也，邪毒漸張。”與之同時代的醫家劉吉人則強調了伏邪致病的廣泛性，其所著《伏邪新書》序中有言：“伏邪為病者十居六七，其本臟自生之病不兼內伏六淫者十僅三四。”[5]1劉氏還將伏邪進一步細分，言“夫伏氣有伏燥、有伏寒、有伏風、有伏濕、有伏暑、有伏熱”[5]3-4。其所論伏風致病的病機演變，與現代醫學中SS的病理機制頗有契合之處。

2 從伏風探討SS病因病機

伏風之成，或因外感風邪而不即病，伏匿于內，過后方發；或因已發而治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，病情隱伏，一旦再受外風引動，則兩風相加，合而為病。由此可見，伏風是疾病發生的病理基礎，這與現代醫學的自身免疫反應相類似，機體受外界因素影響使自身免疫功能失調，出現“風伏于內”的病機演變，再次受到誘發因素的影響時，則產生大量自身抗體，引起更為嚴重的自我攻擊，出現類似“外風引動伏風”的病理變化。從臨床表現而言，SS累及部位較廣，還可繼發他病，病位包括孔竅皮膚、脈絡筋骨、四肢百骸、五臟六腑，具有類似風性“善行、數變”的特點。此外，當SS累及臟腑，亦可形成有形實邪，如肺部出現纖維化等病理改變，其中醫病機即是內外兩風相合，在體內日久積聚，產生風毒、血瘀等病理產物。

2.1 風藏孔竅 SS患者多出現口舌干燥、猖獗性齲齒、眼干伴異物感等孔竅失養的臨床表現，其機制可能是由于B細胞的過表達，使外周血生成大量異常的自身抗體，從而分泌大量的炎癥因子，致使分泌腺受損，如白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）能促進基質金屬蛋白酶的合成，并調節淋巴細胞浸潤程度，導致腺體持續破壞[6]，使腺體生成和分泌功能均受到損傷。從中醫理論分析，孔竅失養多責之津虧致燥，如《醫述》所言“蓋陰血虛，則不能榮運乎百體；津液衰，則無以滋養乎三焦……而燥變多端”[7]，而風為陽邪，善行耗津，津血同源，久伏必及營血，津虧血燥，化源不足，孔竅失養，無以濡潤口唇，可見口干舌燥、舌體疼痛等癥；又津液虧虛，唾液分泌減少，抗菌能力減弱，致牙齒干燥無澤，日漸變黑，甚則片狀脫落，呈猖獗性齲齒；而淚液化源不足，分泌減少，可出現眼部異物感，視力下降，甚者強刺激亦無淚可流。

2.2 風伏肌表 部分SS患者可見皮膚干燥、瘙癢、脫發、潰瘍、皮疹，甚至白癜風、淋巴瘤、腮腺腫大等臨床表現[8]，其發生機制可能與CD4+輔助型T細胞分泌的可溶性炎癥因子如干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17） 和白細胞介素-21（interleukin-21，IL-21）等相關，這些炎癥因子直接作用于皮下結締組織，導致皮膚損害。從中醫理論分析，若素體虛弱，外衛不固，則風邪易侵犯肌表，“兩虛相得，乃客其形”，風邪留戀日久則漸至入里，勢必傷津化燥，甚可耗傷陰血，無以濡養肌表，則可見皮膚干燥，肌膚甲錯，瘙癢難耐；若化熱夾濕，則可見潰瘍、脫發等表現。素體虧虛，賊風屢犯，內外合邪，同氣相求，搏結于肌表之間，則疾病反復發作，遷延不愈。此外，伏風日久可與痰、瘀等病理產物膠結而化毒，導致反復發生腮腺腫大，正如《幼科折衷》中載：“風毒者……毒瓦斯蓄于皮膚，流結而為腫毒，遂成頑核赤色，多在腮頰之間……謂之遁毒風。”[9]

2.3 風匿血脈 少數SS患者可出現血小板減少，從而導致皮膚紫癜，或者出現鼻腔、牙齦、陰道出血等臨床表現[10]，其機制可能是T細胞活化后誘導B細胞增殖、活化，產生多種自身抗體，吸附于血小板表面，從而破壞其結構和完整性[11]。從中醫理論分析，風性開泄善動，易擾動人體氣血，終致陰陽失調，虛則生風，風與血結，血被風氣鼓蕩而行也，亦傷也，津血漸涸，運行不暢，瘀血乃生，血不循經，則可見出血；久而化熱成毒，熱毒阻脈，橫竄肌膚，陽氣不能通達四末，甚至出現雷諾現象[12]。

2.4 風郁于肺 SS累及呼吸系統時，可并發間質性肺疾病。由于免疫功能失調，肺泡上皮細胞及支氣管周圍組織出現彌漫性淋巴細胞浸潤，并伴有免疫復合物性小血管炎，致使小氣道彌散功能降低，后期甚至出現通氣功能障礙[13]。《張愛廬臨證經驗方》中有風毒伏肺之論，言“夫肺臟屬金，金旺于秋，伏風層疊蘊絡，延為風毒”[14]，即外風不得散出而阻于肺絡，則成伏風，并進一步成毒化瘀致病，造成肺絡瘀阻不暢，從而出現類似于間質性肺疾病的臨床表現。此外，《臨證指南醫案》有“風邪郁蒸化燥”[15]之論，賊風侵襲，久不盡除，成“內伏肺絡之風”，蒸騰津液而化燥，最易傷肺，肺津受損，肺絡失潤，則阻而不暢，失其清肅之令，且風盛則攣急，風氣內動，臟氣不平，故可見胸悶、咳嗽等癥。

2.5 風聚脾胃 SS累及消化系統時，消化道黏膜層外分泌腺可出現病變，進而并發萎縮性胃炎、慢性腹瀉等非特異性疾病，可出現食欲不振、腹滿腹痛、泄瀉或便秘等證候。《素問·風論》中言：“風邪久居肌腠，若一旦內入腸中，則為腸風泄瀉。”指出風入腸胃則為腸風，可見腸鳴泄瀉等癥。伏風傷及脾胃，則可見食欲不振、腹滿腹痛等不適，脾氣主升，升而善磨，若風伏于脾，則致清陽不升，健運失職，可見身體怠墮乏力、四肢不欲動等癥；胃貴乎通降，下行為順，當風伏于胃，則致胃氣不降，可見飲食不下、膈塞不通、腹善滿等癥。又脾為陰土，主統運水液，風為陽邪，主動，木克于土，風致水液運化加快，清濁分別不及，亦可干稀和合而下走腸道，終致泄瀉。

2.6 風積于腎 SS累及泌尿系統，可繼發間質性腎炎、腎小管酸中毒、腎性尿崩證等疾病。免疫功能失調，可導致腎間質多種免疫細胞浸潤的病理表現，包括T/B淋巴細胞、小管間質單核細胞和漿細胞等，其中淋巴細胞浸潤則以CD4+T細胞為主[16]。而遠端腎小管酸中毒也與自身免疫反應有關，研究表明，抗SSA（Ro）或抗SSB（La）抗體的沉積可能促進了疾病的進展[17]。《靈樞·九宮八風》所述“風從北方來……其傷人也，內舍于腎”，表明風邪可內伏于腎，影響腎絡。從伏風致病理論分析，腎屬少陰而居內，膀胱屬太陽而位外，太陽受風，少陰內應，催動內風，兩風相合，激蕩于內，可致腎主水功能失調，氣化失職，開闔失度，闔多開少，小便的生成及排泄發生障礙，可見尿少水腫等表現；若開多闔少，則又可見尿多尿頻等癥。伏風遷延日久，則腎絡空虛，瘀毒內生，又因腎臟結構的特殊性，容易形成微型癥瘕[18]，從而在疾病終末期常發生腎臟器質性病變。

3 “伏風”理論指導SS治療

伏風之成，乃外風乘虛而入，潛伏于里，故治療當內外兼顧，在應用防風、薄荷、荊芥等疏散外風藥物的基礎上，應酌加獨活、蟬蛻、僵蠶等透散內風之品。此外還須注意以下兩點：一是重視扶助正氣，伏風形成在于臟腑虛損、氣機失調，不能驅邪外出，故治療當重視扶正安本、調暢氣機；二是注重驅邪通絡，伏風久稽則阻礙機體氣血運行，釀成風熱毒瘀，阻滯脈絡，故治療當兼顧拔毒破瘀、活血通絡。

3.1 扶正安本，調暢氣機 《雜病源流犀燭》云：“風病既愈，而根株未能悉拔，隔一二年或數年，必再發。”[19]伏風可伺肺脾腎等臟腑絡脈空虛而蟄伏，進而誘發自身免疫反應，故治當扶正安本。蓋風為陽邪，易傷津動血，故此處扶正當以滋陰養血為主，其中養血亦是取“治風先治血，血行風自滅[20]”之意，具體可予麥冬、生地黃、當歸、芍藥、天冬等藥物，選方可用增液湯、當歸芍藥散等益津生血。研究表明，增液湯可降低SS小鼠血清TNF-α、血清INF-γ水平[21]；麥冬地芍湯可通過調節輔助性T細胞1/輔助性T細胞2、輔助性T細胞17/調節性T細胞的免疫平衡，從而改善SS癥狀[22]。《本草從新》謂獨活具有“氣緩善搜……以理伏風”[23]的功效，《重修政和經史證類備用本草》認為白芍功在“治風毒”[24]520。研究亦表明，白芍的有效成分白芍總苷可通過增加乙酸和丁酸及短鏈脂肪酸含量，調節腸道菌群結構，保護腸道屏障，從而減輕SS的胃腸道反應[25]。

在疾病早期，風邪伏而未深，調理氣機亦有益于祛內風而兼扶正，董振華教授[26]臨證時以柴芩升降散加減治療SS伴腮腺腫大獲良效，以蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃四藥升清降濁以恢復氣機升降，其中蟬蛻、僵蠶均有透風邪于外的功效；柴胡不僅能理肝，其有效成分柴胡皂苷對炎性滲出、毛細血管通透性升高等多種炎癥過程均有治療作用[27]。除此之外，部分風藥亦可扶正，正氣存內而伏風無所藏，如金銀花除抗炎作用外，還具有增強機體免疫力的功效[28]；連翹中的連翹酯苷A能夠抑制TNF-α表達[29]，進而抑制炎癥因子釋放及T細胞增殖，具有重要的負向調節作用，能夠維持自身免疫耐受[30]。

3.2 拔毒破瘀，驅邪通絡 病程日久，成毒化瘀，不正之氣是毒瘀形成的先決條件[31]，若伏風久藏機體不能及時祛除，可釀毒成瘀，故治當拔毒破瘀。風毒在表腐皮，可選金銀花、連翹清熱解毒，如王新昌教授運用銀翹散加減治療早期SS，正是取金銀花、連翹涼而能透之意，再合蟬蛻、僵蠶等蟲類藥物加強解毒功效。風毒在血化熱，一旦出現白細胞或血小板明顯降低，證明機體免疫反應過亢，可加赤小豆、天葵子、紫花地丁、黃連等涼血解毒[32]。伏風若入臟腑，可見毒瘀互結，可予地龍、全蝎、蜈蚣、海風藤、青風藤、穿山龍、王不留行等搜風剔毒、通絡化瘀，《重修政和經史證類備用本草》云：“王不留行可治風毒，通血脈。”[24]490又取蟲類走竄通絡之性和藤類纏繞蔓延之性，使伏風得搜，瘀滯得通，可廣泛治療各個臟腑所出現的毒瘀。其中，張昱教授將穿山龍和地龍稱之為二龍，對已入絡的風邪和已成的內風，具有搜風通絡的良效[33]。烏梢蛇祛風通絡之力和緩，適用于風毒壅滯之證，及病久邪深正氣虛弱者。此外，現代藥理學研究亦表明，全蝎、蜈蚣有鎮靜、解痙、擴張血管等作用；地龍含有的有效成分中蚯蚓解熱堿、蚯蚓素、6-羥基嘌呤等，對SS合并肺部病變的患者最為適用[34]。

4 結語

SS起病隱匿，臨床癥狀多樣，病程遷延反復，與中醫理論中的伏氣致病相似，既往多數醫家認為其多由燥邪致病，然筆者通過臨床實踐觀察，并加以理論考究，認為伏風亦可致病，其病理機制及臨床表現與自身免疫反應相類似。風藏孔竅，耗津傷營，生化不足而口眼失濡，則見燥象；風伏肌表，傷津耗血致燥，則見皮膚干燥、瘙癢、脫發、潰瘍等癥；風匿血脈，動傷氣血，津少行澀而致瘀，血不循經則出血；風郁于肺，郁蒸化燥，肺絡攣急，痰飲妄動均可見咳喘胸滿等癥，甚延為風毒化瘀，日久可見肺系病理性改變；風聚脾胃，風氣內動，臟氣不平，脾胃升降失職，腸腑清濁不別，均可致滿脹泄瀉等癥；風積于腎，氣化失職，開闔失度致小溲不利，日久腎絡空虛，瘀毒化生癥瘕，終見器質性病變。伏風致病，常內外合邪，除疏散外風、透散內風外，宜遵扶正兼以理氣、破瘀合以拔毒之法度，方選增液湯、當歸芍藥散、柴芩升降散等，以達扶正安本、調暢氣機之功；以銀翹散合赤小豆、天葵子、紫花地丁、黃連等涼血解毒，合地龍、穿山龍、全蝎、蜈蚣等藥搜風剔毒、通絡化瘀，共奏拔毒破瘀、活血通絡之效。

以伏風理論探討SS的發病與治療，針對SS病程中“伏風”隱匿潛藏，逐漸積累的特點，通過四診合參，在辨病與辨證的基礎上，結合現代藥理及臨床研究，有助于有效緩解SS患者的癥狀，并在阻斷SS疾病進程及治療方面充分發揮中醫藥的優勢，為臨床診療提供新的思路。