《基層醫療衛生機構結核感染預防與控制指南》解讀

成君 陸偉

有效實施結核感染預防與控制（以下簡稱“結核感染控制”）措施，是實現世界衛生組織提出的“終止結核病策略”目標的三大支柱中的重要組成部分［1］。結核感染控制措施實施狀況差會使醫療衛生機構的結核病傳播風險升高［2］，使處于其中的醫務人員、患者和陪護人員容易感染和發生結核病［3-4］，醫療衛生機構的結核感染控制對降低機構內的結核病傳播和保護相關人員尤為重要。中國疾病預防控制中心分別于2010年和2012年牽頭編制和出版了《中國結核感染預防控制手冊》［5］和《中國結核感染控制標準操作程序》［6］，世界衛生組織于2019年發布了《結核感染預防控制指南（2019年更新版）》［7-8］。《基層醫療衛生機構結核感染預防與控制指南》（T/CHATA-018-2022）是中國防癆協會于2022年2月24日發布的團體標準。為了使相關人員更好地了解該項標準的主要內容，本文詳細解讀了該標準編制的背景、主要內容及其依據和用途。

一、標準編制的背景和目的

1.醫務人員的結核感染和發病風險高：研究顯示，醫護人員的結核分枝桿菌感染、結核病患病和發病均高于一般人群［4］。在中國開展的相關研究也獲得一致的結果。從部分地區所開展的調查結果來看，醫務人員的結核分枝桿菌感染率在50%～70%之間，結核病患病率在415/10萬～2240/10萬之間［9］，而結核病發病率在2.9‰～6.7‰之間［10］，其感染和患病情況與中低收入國家接近，較發達國家更為嚴重。與在中國4省農村人群中調查所獲得的13.5%～19.8% γ-干擾素釋放試驗（interferon gamma release assay，IGRA）陽性率和15.5%～41.7%結核菌素皮膚試驗陽性率［11］、2010年第五次全國結核病流行病學抽樣調查所獲得的459/10萬結核病患病率［12］、從《全民健康保障信息化工程疾病預防控制信息系統》中獲得的55.55/10萬的全人群報告發病率（2019年）［13］相比，醫務人員的感染率、患病率和發病率均較高，而村醫的感染率達到了19.5%（結核菌素皮膚試驗硬結平均直徑≥10 mm）和46%（IGRA陽性），一年內的新發感染率達到了11.4%（硬結平均直徑≥10 mm）和19.1%（IGRA陽性）［14］。

2.醫療衛生機構結核感染控制工作中存在的問題：作為預防結核病傳播的有效手段，在結核感染風險高的醫療衛生機構內實施規范有效的結核感染控制措施顯得尤為重要。國內外對醫療衛生機構的結核感染控制措施實施狀況均開展了調查［15-16］，結果顯示，機構的結核感染控制措施實施狀況不佳，除結核感染控制相關的組織管理活動不足外，還普遍存在布局不合理、通風不良、呼吸防護不規范等問題［9，16］；基層醫療衛生機構的感染管理現狀堪憂，尤其在農村地區更為顯著［17］。醫護人員對結核感染控制的知識水平較低、在日常工作中不重視結核感染控制工作、未規范采取個人防護措施，而村醫的結核感染控制知信行水平則更低［18］。

3.基層醫療衛生機構在結核病防治工作中的職責：在《全國結核病防治規劃（2011—2015年）》［19］和《結核病防治管理辦法》［20］中要求建立健全包括疾病預防控制機構、結核病定點醫療機構、基層醫療衛生機構和非結核病定點醫療機構的新型結核病防治服務體系，其中基層醫療衛生機構的職責包括對轄區內肺結核患者進行管理、追蹤患者/疑似患者和可疑癥狀者、開展結核病防治宣傳。2015年，原國家衛生和計劃生育委員會辦公廳印發的《結核病患者健康管理服務規范》［21］進一步明確和增強了基層醫療衛生機構在結核病防治方面的職責，在強化患者管理的基礎上，還需對所有就診者進行癥狀篩查。隨著分級診療制度的建設和推進［22］，基層首診制使基層醫療衛生機構的醫護人員在日常工作中可能面對多病種的患者，處于結核分枝桿菌感染的高危環境之中。在中國，基層醫療衛生機構數量眾多，占全國醫療衛生機構總數的94.6%，鄉村醫生占全國所有衛生人員總數的7.4%，而社區衛生服務中心/站和鄉鎮衛生院/村衛生室的診療服務量巨大，門診診療人次分別達到79 909.4億人次和11.16億人次［23］。因此，加強和規范基層醫療衛生機構的結核感染控制工作刻不容緩。

4.本標準的編制目的：編制《基層醫療衛生機構結核感染預防與控制指南》可為基層醫護人員提供降低結核感染風險的有效且系統的措施，保護處于高危環境中的衛生系統專業人員和其他就診者，減少基層醫療衛生機構內的結核病傳播。本標準旨在指導各地基層醫療衛生機構在日常診療、開展結核病患者管理中規范采取結核感染控制措施，并為疾病預防控制機構對基層醫療衛生機構進行指導和評價時參照使用。

二、標準的主要內容

本指南規定了基層醫療衛生機構開展結核感染預防與控制工作的組織管理、結核感染預防與控制措施、評價的要求。

（一）適用范圍

在《結核病防治管理辦法》［20］中要求醫療衛生機構均要開展結核感染控制相關工作；在2020年4月2日由國家衛生健康委辦公廳印發的《中國結核病預防控制工作技術規范（2020年版）》［24］中，明確指出縣（區）級疾病預防控制機構的職責包括“牽頭負責縣（區）結核病防治規劃的落實，負責對轄區內醫療機構和基層公共衛生機構的培訓、技術指導和考核”；在《中國結核病防治工作技術指南》［25］中進一步明確了疾病預防控制機構的這一職責，并在基層醫療衛生機構的職責中明確要求“在縣（區）級疾病預防控制機構的指導下開展本機構的結核感染控制工作”。因此，本指南中提出的結核感染預防與控制措施除應在基層醫療衛生機構規范實施外，疾病預防控制機構在對基層醫療衛生機構進行指導、評價和考核時也可參照使用。

承擔結核病防治相關工作的基層醫療衛生機構主要是社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院和村衛生室，其他基層醫療衛生機構如門診部、診所（醫務室）等［26-27］在日常診療工作中也存在就診者中可能有結核病患者的潛在風險，這些機構在按照要求開展醫院感染管理工作時［28］，也可參考本指南實施相應的結核感染預防與控制措施。

（二）組織管理

世界衛生組織在1999年發布《資源有限地區醫療衛生機構預防結核病指南》［29］時，就把組織開展結核感染控制相關的組織管理活動作為指南的一個重要部分，并基于結核感染預防與控制中組織管理活動的內容，于2016年發布了《國家級和醫療衛生機構感染預防控制計劃核心要素指南》［30］，指出這些核心要素是實施感染預防控制計劃的最低標準。在我國印發的《中國結核感染預防控制手冊》［5］和《中國結核感染控制標準操作程序》［6］中，明確結核感染控制的組織管理活動包括構建組織架構、有具備專業技能的結核感染控制工作人員、配備工作所需的經費和設施設備、開展結核感染控制培訓、制定結核感染控制計劃、開展監控與評價等。

在國家衛生健康委員會法制司發布的兩項推薦性衛生行業標準《WS/T 511—2016 經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范》［31］和《WS/T 591—2018醫療機構門急診醫院感染管理規范》［32］中對醫療機構感染控制制度建立、人員能力建設、感染控制設施設備配備、宣教培訓等提出了明確的要求。在《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》［28］中也明確要求基層醫療衛生機構需要制定感染控制規章制度、落實專人負責制、人員需接受培訓并考核合格。

社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院和村衛生室等基層醫療衛生機構一般沒有專門設置感染控制科，但需要將結核感染控制工作貫穿于日常診療和患者管理等工作的全過程。按照相關指南和規范對感染控制組織管理工作的要求，并結合我國基層醫療衛生機構的實際情況，本指南對將結核感染控制納入院內感染控制整體工作、對機構內感染控制工作人員的要求、制定機構感染控制計劃、建立培訓制度、對機構的結核感染控制工作開展定期評價、機構人員定期體檢，以及結核感染控制相關設施和物品等7個方面的內容給出了明確建議。

（三）門診/督導用藥室設置和督導用藥工作流程

控制傳染源是傳染病防控的核心措施，將傳染源與其他人群分開，可有效降低其他人員的感染風險。研究顯示，在對疑似和確診的結核病患者進行呼吸分離或隔離后，醫務人員結核分枝桿菌感染的絕對風險降低了2%［7，33］。國家衛生健康委員會的兩項推薦性衛生行業標準對于醫療機構的門診設置均有相應要求，《WS/T 511—2016經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范》［31］要求醫療機構應建筑布局合理、區域劃分明確，做好疑似和確診呼吸道傳染病患者隔離工作；在《WS/T 591—2018醫療機構門急診醫院感染管理規范》［32］中，要求醫療機構布局流程應遵循潔污分開的原則，診療區、污物處理區、生活區等區域相對獨立，布局合理，標識清楚，還提出接診空氣傳播疾病患者的診室應與其他診室分開。

因此，本標準提出社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院在進行門診設置時，需要將肺結核可疑癥狀者或疑似肺結核患者或結核病患者可能停留的區域與其他患者分開，并設置醒目標識用于指引這些患者盡快到達相應區域，保證一室一醫一患，避免與其他患者的路徑交叉，降低結核病在基層醫療衛生機構的傳播風險。同時，為了在門診區域實施環境控制措施，還需要充分考慮門診區域的通風情況、配備相應的消毒設施設備。

在社區衛生服務中心/站和鄉鎮衛生院、村衛生室對活動性肺結核患者進行直接面視下督導用藥時，除遵循上述的門診/督導用藥室設置原則外，還需要建立規范的工作流程，避免這些已經明確診斷的結核病患者在機構內與其他就診者相遇；要求其全程佩戴醫用外科口罩，減少其在出現咳嗽等行為時向周圍環境中排出結核分枝桿菌；同時，實施直接面視下督導用藥的醫護人員要做好呼吸防護，患者離開后做好終末消毒。

（四）預檢分診

盡早發現傳染性疾病患者是控制傳染源的前提。一項干預性研究顯示，分診可使醫務人員中結核病的傳播風險降低68%［34］。原國家衛生部頒布的《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》［35］要求：醫療機構要建立傳染病預檢、分診制度；感染性疾病科和分診點應當標識明確、相對獨立、通風良好、流程合理、具有消毒隔離條件和必要的防護用品；結合就診者的主訴、病史、癥狀和體征等對其進行傳染病的預檢，并將經預檢為傳染病/疑似傳染病的患者分診至感染性疾病科或者分診點就診。《WS/T 591—2018醫療機構門急診醫院感染管理規范》［32］對預檢分診流程中的設施設備配備、指引牌的設置、詢問的內容和發現傳染病/疑似傳染病患者后的分診、分診處工作人員的職業防護等各個環節進一步細化，提出了明確的要求。

基于《中國結核病預防控制工作技術規范（2020年版）》［24］對基層醫療衛生機構的職責定位，其在日常診療中開展肺結核可疑癥狀篩查、轉診可疑癥狀者和疑似患者、進行密接者篩查等工作時，也需按照相關要求建立預檢分診制度、開展預檢分診工作。本標準提供了在基層醫療衛生機構開展預檢分診工作的流程和關鍵環節的細節，并對預檢分診處工作人員的標準防護和基于傳播模式的防護提出了明確要求。

（五）及時發現和轉診

結核病的診療工作由結核病定點醫療機構承擔［24］，基層醫療衛生機構不具備診斷和治療的條件，卻是潛在的發生結核感染和結核病傳播的高風險場所。因此，基層醫療衛生機構需要在日常診療中為及早發現疑似肺結核患者提供條件。參照《WS/T 511—2016經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范》［31］中提出的早發現、早報告、早隔離、早治療的原則，以及將疑似呼吸道傳染病患者及時轉運至有條件收治的定點醫療機構進行救治的要求，同時基于就醫公平性原則，本標準提出基層醫療衛生機構在可能的情況下宜為肺結核可疑癥狀者/疑似肺結核患者/結核病患者優先提供診療服務，或者將相同類型患者的檢查安排在一個集中的時間進行，完成后進行有效消毒，以盡量縮短這些患者的停留時間，降低結核病在基層醫療衛生機構內的傳播風險。

基層醫療衛生機構在日常診療中可能會發現疑似肺結核患者。按照《中華人民共和國傳染病防治法》［36］的規定，基層醫療衛生機構一旦發現疑似肺結核患者，需要在24 h內進行傳染病報告。

（六）通風和消毒

通風和消毒是結核感染控制最主要的環境控制措施［7］。有研究顯示，在醫療機構實施有效通風和安裝紫外線照射殺菌裝置在內的綜合干預措施后，醫務人員的結核菌素皮膚試驗陽性率明顯降低［37-38］。另一項回顧性隊列研究顯示，使用機械通風并結合其他環境控制措施（包括使用紫外線照射殺菌裝置），醫務人員的結核菌素皮膚試驗陽性率降低了4.1%［39］。也有越來越多的證據支持使用上層空間紫外線照射殺菌系統作為一種有效的干預措施［7］。世界衛生組織結核感染控制指南和我國的相關技術文件都要求，要達到結核感染控制的要求，通風量應達到每小時換氣12次，且流向應為清潔區到污染區［5，7］。

在《經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范》［31］中也要求，需將呼吸道傳染病患者安置在通風良好的地方。在原衛生部2002年修訂的《消毒技術規范（2002年版）》［40］中指出，可采用紫外線照射和多種化學消毒劑進行環境消毒；《GB 27953—2020疫源地消毒劑通用要求》［41］中以列表形式展示了多種可用于殺滅分枝桿菌的化學消毒劑的適用對象、劑量和使用方法。

按照國內相關規范的要求，并基于研究所獲得的有效技術手段，本標準對肺結核可疑癥狀者/疑似肺結核患者/結核病患者可能停留區域的通風量和通風方向、可以采取的通風方式、進行空氣和物表/地表消毒的頻度和要求，以及痰液的消毒等給出了具體操作內容，并建議在患者停留的場所最好使用上層空間紫外線燈。

（七）個人呼吸防護

在標準預防措施的基礎上，采取基于傳播模式的防護措施可降低結核感染的風險。肺結核是空氣傳播疾病，規范的呼吸防護可以提供良好的保護。有研究顯示，佩戴醫用防護口罩后，醫務人員結核菌素皮膚試驗陽性率明顯下降［39］；而佩戴醫用防護口罩前進行正式的適合性測試，可以提供足夠的防護水平［39，42］。《WS/T 511—2016 經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范》［31］和《GB 19083—2010醫用防護口罩技術要求》［43］中均明確醫用防護口罩適用于醫療環境中工作人員的個人防護；《世界衛生組織結核感染預防控制指南（2019年更新版）》［7］、《中國結核感染預防控制手冊》［5］和《WS/T 591—2018醫療機構門急診醫院感染管理規范》［32］等技術文件都要求佩戴醫用防護口罩之前要進行適合性測試。

本標準提出，社區衛生服務中心/站和鄉鎮衛生院/村衛生室醫生在接診肺結核可疑癥狀者和疑似肺結核患者/結核病患者、對結核病患者進行直接面視下督導用藥時均應佩戴醫用防護口罩，醫用防護口罩要在適合性測試的基礎上選擇。

（八）健康教育核心要素

有研究顯示，健康教育干預可以顯著提高肺結核患者的治療意愿［44］、改善肺結核患者佩戴口罩等健康行為［45］，從而對結核病控制產生良好的影響。而對結核病患者進行結核病健康教育，是基層醫療衛生機構的工作職責之一［24］，家庭內的結核感染控制措施也應是其進行健康教育的主要內容之一［46］。本標準針對基層醫療衛生機構工作人員對結核病患者開展健康教育提出了核心要素，包括結核病基本知識、鼓勵患者堅持規范治療和定期復查、加強家庭內的結核感染控制等內容。

有調查顯示，肺結核患者家庭成員的結核病知曉情況也不容樂觀［47］。而家人能為結核病患者保持良好心態、堅持治療提供強大的心理支持。因此，本標準提出，除對患者進行健康教育以外，對其家庭成員也應開展同樣的健康教育。

（九）評價

評價是了解結核感染控制措施實施狀況及其效果、發現問題和確定干預措施有效性的重要手段，也是結核感染控制組織管理工作中的一項重要內容［5，30］。我國的一項衛生行業推薦標準《WS/T 592—2018醫院感染預防與控制評價規范》［48］針對醫院和有床位的醫療機構，提出了對其進行感染預防與控制評價時的基本原則、方法、內容與要求。

本標準提出要對社區衛生服務中心/站、鄉鎮衛生院/村衛生室結核感染控制措施的實施狀況進行評價，對不同機構的評價區域、評價頻度和實施主體、評價方法和內容，以及評價結果的應用均給出了明確建議，并在附件中給出了評價報告的模板。

三、標準的使用

本標準在撰寫過程中征求結核病防治、定點醫療機構和基層醫療衛生機構、綜合醫院感染控制科等多方專家和工作人員的意見，并在完稿后以網上公示、郵件征詢等方式廣泛征求意見，發布的最終稿規定了基層醫療衛生機構結核感染控制組織管理活動的內容、可采用的結核感染控制的具體措施及開展評價時的要求。需要強調的是，結核感染控制措施不應被當作單一的措施去實施，而是必須以3個層級的控制體系為基礎，將所有結核感染控制措施作為一攬子干預包來加以實施。

本標準可供社區衛生服務中心/站、鄉鎮衛生院/村衛生室在日常工作中使用，疾病預防控制機構對基層醫療衛生機構進行指導和評價時可參照使用，也可供門診部、診所（醫務室）等其他基層醫療衛生機構參考使用。

四、展望

基層醫療衛生機構在肺結核可疑癥狀者/疑似肺結核患者的發現和轉診、活動性肺結核患者的社區管理工作中發揮著巨大的作用。本標準是國內首個在基層醫療衛生機構的結核病防治工作職責基礎上制定的結核感染預防與控制指南，在基層醫療衛生機構的各項工作環節中做好結核感染預防與控制工作，將有利于盡早發現傳染性肺結核患者、及時控制傳染源、保護醫務人員和其他就診者、減少結核病的社區傳播，對結核病控制工作極為重要。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻成君：醞釀和設計、起草和修改文章，對文章知識性內容進行批評性審閱；陸偉：醞釀和設計、對文章知識性內容進行批評性審閱