中醫藥在核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎中的作用

王晗笑， 陳欣菊， 趙 晴， 趙文霞

1 河南中醫藥大學 第一臨床醫學院， 鄭州 450000； 2 河南中醫藥大學第一附屬醫院 脾胃肝膽科， 鄭州 450000

目前全世界內約有2.48億人感染HBV，我國作為擁有約13.60億人口的大國，HBsAg陽性人數約7460萬(5.49%)[1]。全球每年HBV感染相關死亡人數約88.7萬，其中肝硬化與肝細胞癌(HCC)分別占52%和38%[2]。目前我國乙型肝炎疫苗首針及時接種率和覆蓋率已達到世界衛生組織提出的“2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛生威脅”目標。HBV流行率在國內也呈逐年下降趨勢[3]，為了進一步響應世界衛生組織提出的號召，仍需關注被HBV持續感染的慢性乙型肝炎(CHB)患者的中西醫治療。以核苷(酸)類似物(NUC)抗病毒藥物為主的CHB西醫治療已有重大臨床突破，然而仍存在一些不足之處。近些年中藥作為擁有多通路、多靶點等獨特優勢的治療手段，能夠在一定程度上提高NUC對CHB的治療效果。

1 NUC治療CHB的現狀

1.1 NUC的分類與簡介 目前我國上市抑制HBV復制的NUC有六種:(1)拉米夫定，可有效抑制HBV復制，3年耐藥率在50%以上[4]，對妊娠期患者相對安全[5]。(2)阿德福韋酯(ADV)，長期服用可致范可尼綜合征伴骨軟化癥，具有腎毒性[6]，小劑量誘導的腎毒性在停藥或減藥后可逆轉[7]。(3)替比夫定，能夠改善腎功能，并在一定程度上預防肝移植患者腎衰竭[8]，會短暫、自限性升高服藥者的肌酸激酶[9]，對妊娠期CHB患者較為安全[5]。(4)恩替卡韋(ETV)，可較好抑制HBV復制，且耐藥率低、安全性較高[10]，會導致乳酸酸中毒，是臨床一線用藥。(5)富馬酸替諾福韋酯，是妊娠期CHB患者的首選用藥[5]，其耐藥率低，有較強抑制HBV復制作用，具有腎毒性并可降低骨質密度[11]，作為臨床一線用藥，長期服用需持續關注腎功能及骨質情況。(6)富馬酸丙酚替諾福韋，其丙氨酸轉氨酶正常轉化率更高，無耐藥發生，且有更好的骨骼、腎臟安全性[12]，是臨床一線用藥。

1.2 NUC治療CHB存在的問題

1.2.1 無法徹底根除HBV DNA HBV DNA是一種部分松弛環狀雙鏈DNA(relaxed circular DNA，rcDNA)，兩條鏈的缺口在肝細胞核內DNA聚合酶的作用下被補齊后轉化為共價閉合環狀DNA(cccDNA)，并為前基因組RNA提供轉錄模板，新合成的前基因組RNA可逆轉錄生成rcDNA，rcDNA經修飾后作為感染性病毒粒子被釋放。NUC可抑制前基因組RNA的逆轉錄進而減少rcDNA合成，從而有效抑制HBV DNA復制，致使CHB患者血清中的病毒含量減少，甚至低于檢測下限，然而NUC并不靶向cccDNA的轉錄[13]，加之cccDNA半衰期較長(約40 d)[14]，以及機體對HBV的特異性免疫反應較弱[15]。綜上所述，將cccDNA徹底從體內清除十分困難，臨床追求的目標也僅是實現CHB的功能性治愈。

1.2.2 HBeAg血清轉換率較低 經NUC治療的HBeAg血清轉換率較低可能與以下兩個方面有關：(1)HBeAg血清轉化與cccDNA數量及轉錄活性相關[16]，然而NUC不靶向cccDNA轉錄[13]。(2)HBeAg作為免疫調節蛋白，在可能通過誘導TGFβ表達，將幼稚T淋巴細胞轉化為調節性T淋巴細胞，進而抑制包括T淋巴細胞在內的多種細胞的免疫功能[17]，致使HBV感染趨于慢性化[18]的同時，肝臟的免疫反應亦會反向影響HBeAg的血清轉化。有研究[19]發現，HBV特異性CD4+T淋巴細胞反應的增強可能有利于清除HBeAg。然而NUC調節免疫反應作用較弱，當NUC聯合免疫調節劑治療CHB時，有更高的HBeAg血清轉換率[20]。

1.2.3 HBV DNA載量較低時仍存在肝臟炎癥和纖維化并向肝硬化進展 HBV基因、蛋白促進肝星狀細胞(HSC)活化，活化的HSC(aHSC)轉化為肌成纖維細胞，遷移至肝臟炎癥部位并分泌包括TGFβ在內的多種細胞因子及細胞外基質(ECM)以推進肝臟炎癥與纖維化，此時來自肝纖維化微環境和受損上皮細胞的旁分泌信號以及由aHSC分泌的ECM蛋白亦可反向誘導HSC活化[21]，形成HSC活化-分泌-HSC活化正反饋回路。HBV感染作為刺激HSC活化的導火索，在被NUC清除至檢測下限后，HSC活化正反饋回路持續運轉并誘導肝臟炎癥和纖維化，并向肝硬化進展。

1.2.4 HBV DNA載量較低時肝臟仍向HCC進展 NUC抑制HBV復制可有效延緩HCC的發展過程并降低其發生率，然而在HBV DNA較低時，仍有部分CHB繼續向HCC進展，其原因可能為HBV相關HCC除HBV持續感染外，還有多個促進因素，如：(1)HBsAg可能通過下調TGFβ/Smad途徑[22]，以及激活IL-6/STAT3信號通路介導HCC發展[23]。(2)HBV核心蛋白可能通過誘導干擾素(IFN)和細胞因子產生，進而誘導持續性HBV感染和HCC發生[24]。(3)aHSC是HCC腫瘤微環境(TME)的關鍵組成部分，可分泌多種生長因子和細胞因子與腫瘤細胞發生復雜串擾以促進腫瘤細胞的增殖、遷移、血管生成和化學抗性[25]。此外，aHSC在TME中可改變ECM硬度、激活上皮間質轉化以及減少免疫監視等推動HCC發展[26]。(4)外泌體可通過改變內皮細胞的生物學特性、傳輸原腫瘤信號、逃避抑制信號、為腫瘤細胞提供能量、誘導血管生成、活化上皮間質轉化過程、改變ECM硬度等，塑造TME以促進HCC發展[27]。(5)在TME中免疫細胞功能與脂質代謝異常二者關系密切，可能共同參與了HCC的發展過程[28]。

2 CHB的中醫藥治療

2.1 中醫對于CHB的認識 中醫認為CHB的病因病機不外乎機體正虛，濕熱疫毒侵襲肝臟，引起濕熱毒瘀相互搏結，肝失疏泄條達，日久耗傷氣血，損傷脾腎。病性虛實夾雜，中醫治療也多從清熱利濕活血，疏肝健脾補腎作為切入點[29-30]。

2.2 中藥治療CHB的應用及機制

2.2.1 抑制HBV DNA復制 中藥可能通過調節機體免疫功能抑制HBV DNA復制，并在一定程度上提高NUC抑制HBV DNA復制的作用。國內有多個主持CHB重大傳染病防治課題的團隊對此進行了研究，如高月求團隊[31]提出靈貓方可能通過誘導維甲酸誘導基因RIG-I表達，恢復RIG-I-IFNβ信號通路，進而促進IFN合成以增強天然免疫功能，達到抑制HBV復制效果。周大橋團隊[32]表明補腎清透方能夠在一定程度上抑制HBV復制，并可升高受試者血清中IL-2、TNFα、IFNγ含量，降低IL-4、IL-10水平提高機體細胞免疫功能。另有研究[33]發現，與ADV單獨治療CHB相比，ADV聯合苦參素治療CHB可顯著降低HBV DNA載量，提高免疫力，改善肝功能，延緩肝硬化發展。

中藥可通過調節細胞免疫因子表達，以及干擾HBV DNA轉錄過程達到抑制HBV DNA復制的效果。板藍根多糖可能通過激活HepG2.2.15細胞系JAK/STAT信號通路，以及誘導抗病毒蛋白表達以增強細胞IFNα表達，從而減少細胞內外HBsAg、HBeAg及HBV DNA水平[34]。姜黃素可能通過誘導HepG2.2.15細胞系中cccDNA結合組蛋白的去乙酰化，破壞HBV cccDNA穩態、抑制HBV mRNA的轉錄和蛋白的表達并減少DNA復制[35]。麻黃湯可能通過干擾HepG2-NTCP細胞和PXB細胞HBV核衣殼摻入病毒粒子的過程，達到抑制HBV產生的目的[36]。

2.2.2 降低HBeAg水平 高月求團隊[37]發現補腎健脾方能明顯降低ETV經治HBeAg陽性CHB患者的HBeAg水平，降低NKG2A+NKT、PD-1+NKT細胞比例，升高NKT細胞、IFNγ+NKT細胞比例，提出補腎健脾方可能通過調節免疫抑制HBV；該團隊亦發現紫葉丹膠囊能明顯改善ETV經治HBeAg陽性CHB患者的臨床癥狀，提高HBeAg下降水平，然而HBeAg血清學轉換率未有明顯提高，可能與低樣本量及較短治療時間相關[38]。周大橋團隊[39]發現涼血滋腎益氣顆粒可能通過正向調節CHB患者的樹突狀細胞、淋巴細胞亞群免疫調節細胞，以此改善免疫功能，激活T淋巴細胞免疫狀態，降低HBV DNA載量，提高HBeAg陰轉率。另有隨機對照試驗表明，與ADV單藥治療CHB相比，ADV聯合中藥(調肝健脾和血方、調肝解毒化濕方)治療CHB有更高的HBeAg清除率和安全性[40]；與ETV單藥治療CHB相比，ETV聯合調肝益脾顆粒、調肝健脾解毒顆粒治療CHB有更高的HBeAg清除率和安全性[41]。

綜上所述，中藥可能通過調節機體免疫功能，有效降低CHB患者血清HBeAg含量，以及加強NUC降低血清HBeAg水平，然而目前針對中藥是否可以提高HBeAg血清置換率的證據尚不一致，需要更多臨床試驗進行驗證。苦參素可抑制HepG2.2.15細胞分泌HBsAg和HBeAg，提高ConA誘導的肝炎小鼠脾細胞中IFNγ和IL-6的產生，增加LO2細胞增殖并減少ConA誘導的細胞凋亡，有顯著保肝和抗HBV作用[42]。巴戟天加工多糖抑制Hep2.5.5細胞分泌HBeAg的效果強于ETV，可刺激LO2肝細胞的增殖并抑制由ConA誘導的細胞死亡，具有較好的保肝作用[43]。肝龍膠囊可能通過激活HepG2.2.15細胞JAK2-STAT3信號通路，從而發揮良好的抗HBV作用，能夠抑制HBeAg、HBsAg的分泌以及HBV DNA的復制[44]。

2.2.3 延緩肝纖維化、肝硬化發展 中藥可延緩HBV相關肝纖維化、肝硬化發展，提高NUC治療效果。周大橋團隊[45]表明，ETV聯合軟肝顆粒治療重度肝纖維化CHB患者，可有效改善FIB-4、多普勒超聲半定量和肝臟病理評分，且改善程度優于ETV單獨治療，提出ETV聯合軟肝顆粒可提高肝纖維化逆轉率。顧宏圖等[46]研究表明，ETV聯合扶正化瘀片治療肝纖維化CHB患者，可逆轉肝纖維化Ishak分期，改善肝組織學活動指數炎癥分級，且改善程度優于ETV單獨治療，并具有更高的安全性。陳香妮等[47]研究顯示，桃紅化濁湯聯合ETV治療CHB肝硬化可提高臨床療效，改善患者臨床癥狀和肝功能，抑制肝纖維化，且安全可靠。另有研究[48]表明，ETV聯合扶正化瘀膠囊可改善CHB肝硬化患者的肝功能指數，降低Ⅲ型前膠原、透明質酸、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白以及天冬氨酸轉氨酶與血小板的比率指數等肝纖維化指標，降低中醫證候積分，且療效優于ETV單獨治療。

中藥可通過抑制HSC活化，阻斷HSC活化正反饋回路等途徑延緩肝纖維化和肝硬化發展。芍藥苷通過調節TGFβ1/Smad、mTOR/缺氧誘導因子-1α和JAK2/STAT6信號通路，抑制HSC活化、減輕ECM沉積，發揮抗纖維化作用[49]。虎杖苷通過抑制鞘氨醇激酶1信號傳導以減弱HSC的增殖與活化，從而抑制肝纖維化[50]。丹酚酸A可通過抑制CCl4誘導的肝纖維化大鼠模型體內PI3K/AKT/mTOR信號通路以防止HSC活化、減少ECM產生，以及調節Bcl-2/Bax和caspase-3/cleaved caspase-3信號通路防止肝細胞凋亡以減輕肝纖維化[51]。扶正化瘀方抑制CCl4誘導的肝纖維化小鼠模型巨噬細胞的募集、活化以減弱HSC活化，從而實現抗纖維化作用[52]。

2.2.4 延緩HCC發展 中藥可延緩HCC發展，筆者課題組[53]前期研究發現，扶正消瘤顆粒可顯著改善肝動脈化療栓塞術序貫射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)后患者的生活質量，改善術后HCC組織的缺氧情況，降低缺氧誘導因子1α水平，下調血管內皮生長因子表達，抑制腫瘤血管生成。另有研究表明中藥可加強NUC治療HBV相關HCC的療效。一項觀察RFA聯合益脾養肝方治療HBV相關小肝癌臨床療效的研究[54]表明，RFA聯合益脾養肝方的中醫證候積分、炎癥因子以及腫瘤標志物下降程度，肝功能指標改善程度以及臨床綜合療效均明顯優于RFA單獨治療。一項觀察ETV聯合康艾注射液治療HBV相關中晚期HCC肝動脈化療栓塞術后患者臨床療效的研究[55]發現，ETV聯合康艾注射液治療的各項凝血功能、肝功能指標改善情況，血清AFP水平，HBV DNA載量下降情況均優于ETV單獨治療，且腫瘤復發率低于ETV單獨治療。

中藥可通過抑制HCC細胞的增殖轉移，調節細胞的免疫活性以及促進細胞脂質相關代謝等抑制HCC的進展。復方苦參注射液通過調節SMMC-7721細胞中β-catenin/c-Myc信號通路，干預HCC細胞的代謝重編程和上皮間質轉化過程，進而抑制HCC細胞的侵襲與轉移[56]。復方葉下珠L通過誘導caveolin1自噬降解，調控Akt/GSK3β/β-catenin信號通路，進而抑制HBV相關HCC細胞的遷移與侵襲[57]。左金丸可能主要通過調控HCC細胞EGFR/MAPK、PI3K/NF-κB和CCND1信號通路，調節HCC細胞的增殖與存活[58]。甘遂半夏湯可能通過下調H22腫瘤模型小鼠AKT/STAT3/ERK信號通路以及抑制IL-1β和IFNγ表達水平，減少單核骨髓源抑制細胞的積累，從而表現出抗腫瘤免疫活性，廣泛用于治療HCC[59]。扶正消癥方通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體信號通路、促進花生四烯酸代謝和膽汁分泌等，以此促進脂質相關代謝，提高抗炎能力，從而干預大鼠HCC的發展[60]。

3 結語

HBV感染肝臟多趨于慢性化，通過多蛋白、通路促進肝臟炎癥、肝纖維化、肝硬化、HCC的發展，NUC抑制HBV復制可有效治療CHB及其相關并發癥，然而徹底治愈CHB仍是臨床需要攻克的目標。中藥可通過多通路、多靶點干擾HBV DNA轉錄過程、調節機體免疫功能以降低血清HBV DNA、HBsAg、HBeAg水平；亦可通過阻斷HSC活化、減少肝細胞凋亡以及抑制HCC細胞的增殖與遷移等，延緩CHB并發癥的發生與發展，有效提高NUC的治療效果，近年來逐漸為大眾所熟知。然而由于中藥種類數量繁多、作用通路復雜、臨床遣方用藥多變，目前針對中藥治療CHB作用機制的研究尚未完全成熟，仍需更多的臨床試驗對其進行更深層次的探究，為中藥治療CHB提供更有力的證據支持。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：王晗笑負責查找文獻，撰寫文章；陳欣菊、趙晴負責課題設計，修改文章；趙文霞負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。