LDP術治療UPJO腎積水患兒的療效及對腎功能的影響

丁偉 馮岳龍

（寧夏回族自治區人民醫院泌尿外科，寧夏 銀川，750001）

小兒腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是小兒先天性畸形泌尿系統疾病之一，在臨床較為常見，也是造成患兒腎積水的重要原因之一[1]。各種原因造成尿液從腎盂到輸尿管的功能性或解剖性阻塞，最終引起腎臟集合系統擴張而損害腎功能[2]。兒童UPJO 約1/4 發現于嬰兒期，5 歲前約50%的兒童能夠被診斷出來，且可發生于任何年齡段，男童發病率是女童的2 倍，以左側更為常見[3]。患兒年齡不同，臨床表現也不同，嬰兒期常見腹部腫塊，而兒童期常見血尿感染、疼痛或發熱。UPJO 阻塞緩解或解除目前只能通過外科手術（開放手術、內鏡手術及腹腔鏡手術）來實現[4]。其中，腎盂成形術是其標準治療方法，開放式離斷性腎盂成形術術中出血量較多，大切口導致術后有較多的并發癥發生，患兒恢復慢，但對嚴重腎積水患兒，由于對操作者技術要求較高，大多數醫院還是更傾向于選擇開放性腎盂成形術[5]。目前，臨床已廣泛應用腹腔鏡腎盂成形術治療UPJO[6]。本研究探討LDP 治療UPJO 腎積水患兒的臨床療效及對腎功能的影響，對比分析兩種術式各自的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019 年1 月～2022 年1 月就診于寧夏回族自治區人民醫院的85 例UPJO 腎積水患兒作為研究對象，按照手術方法分為觀察組（43 例，LDP）和對照組（42 例，開放腎盂成形術）。其中觀察組男患兒28 例，女患兒15 例；年齡7 個月～3 歲，平均年齡（1.91±0.52）歲；手術部位：左側10例，右側7 例，雙側26 例；輕度腎積水7 例，中度腎積水24例，重度腎積水12 例。對照組男患兒26 例，女患兒16 例；年齡6 個月～3 歲，平均年齡（1.86±0.48）歲；手術部位：左側12 例，右側6 例，雙側24 例；輕度腎積水6 例，中度腎積水23 例，重度腎積水13 例。兩組患兒的性別、年齡、手術部位、腎積水程度等比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性?；純杭覍賹Ρ狙芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究獲得寧夏回族自治區人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均為先天性UPJO 患兒[7]；②均在寧夏回族自治區人民醫院行手術治療；③術前均存在腎積水情況；④經過影像學確診。

排除標準：①有腹腔鏡手術禁忌證患兒；②身體發育不全患兒；③凝血功能障礙患兒；④術前嚴重尿路感染伴高熱，尚未恢復正常者；⑤合并馬蹄腎、重復腎或輸尿管；⑥既往行腎盂輸尿管成形術失敗或半年內有重大手術患兒；⑦后期隨訪期間失訪患兒；⑧肝肺等組織器官病變患兒；⑨腹腔鏡中轉開放患兒；⑩中途退出本研究的患兒。

1.3 治療方法

對照組實施開放腎盂成形術。采取健側臥位，患兒全麻，常規消毒鋪巾，在患兒中上腹做橫向切口，經腹膜外入路，打開腹腔后，探查腎、腎盂、腎盂輸尿管連接部位，裁剪腎盂，切除輸尿管梗阻部位，腎盂內裁剪注意保留連接輸尿管，輸尿管縱行裁剪，標準為梗阻部超過1 cm 左右，縫合腎盂下角與輸尿管最低部位，徹底剪斷多余的腎盂和輸尿管，輸尿管腎盂吻合口、腎盂開口縫合，置入輸尿管支架，引流管常規放置，吻合口前壁間斷縫合，關閉切口。

觀察組給予LDP，麻醉方式、消毒方式同對照組，患兒臍緣切開1 cm，置入氣腹針，建立人工氣腹，在腋前線平臍、鎖骨中線肋緣下方部位另做手術切口，將器械置入結腸旁（患側），打開后腹膜，推移結腸充分顯露手術部位，腎周脂肪、筋膜逐層打開分離，輸尿管上段和腎盂充分游離顯露，腎盂裁剪及吻合口等處理同對照組。

1.4 觀察指標

對比兩組患兒的手術指標：手術時間、住院費用、術中出血量、腎周引流總量、術后鎮痛劑用量、住院時間。

對比兩組患兒的腎功能：術后6 個月采用日本生產的TOSHIBAGCA-7200A/DH 型SPECT 儀腎臟核素動態顯像對腎臟腎小球濾過率（GFR）進行檢測；抽取患兒靜脈血，采用全自動生化分析儀（生產企業：邁瑞Mindray 公司，型號：BS-220）對血肌酐（Scr）水平進行檢測。

對比兩組患兒的并發癥發生情況：術后6 個月切口感染、術后疼痛、發熱、尿外滲及其他并發癥發生情況。并發癥發生率=（切口感染+術后疼痛+發熱+尿外滲+其他）例數/總例數×100%。

對比兩組患兒的腎形態：術后6 個月采用三維超聲診斷儀（生產企業：PHILIPS 公司，型號：IU22）對腎臟體積和腎實質厚度進行檢測。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計學軟件，數據均經過正態分布檢驗，符合正態分布，計量資料（住院費用、腎周引流總量、術后鎮痛劑用量、住院時間、GFR 和Scr 水平、腎體積和腎實質厚度）采用（）表示，對比采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗；計數資料（并發癥發生率）用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組術中手術時間和住院費用與對照組比較，顯著增多（P＜0.05）；術中出血量、腎周引流總量、術后鎮痛劑用量和住院時間與對照組比較，均顯著減少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較 （）

表1 兩組手術指標比較 （）

2.2 兩組術后腎功能比較

術后兩組GFR 較術前均顯著升高，Scr 水平較術前均顯著降低（P＜0.05）。但術后兩組GFR 和Scr 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后腎功能比較 （）

表2 兩組術后腎功能比較 （）

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組發生術后疼痛和尿外滲各1 例；對照組發生切口感染1 例，術后疼痛、發熱和尿外滲各2 例，其他并發癥1 例。觀察組術后并發癥發生率4.65%顯著低于對照組19.05%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較 [n（%）]

2.4 兩組術后腎形態比較

術后兩組腎體積均較術前顯著減?。≒＜0.05），腎實質厚度均較術前顯著升高（P＜0.05）。但兩組腎體積和腎實質厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術后腎形態比較 （）

表4 兩組術后腎形態比較 （）

3 討論

UPJO 會導致尿液潴留于腎盂而不能排空，從而導致腎積水。尿路感染、腎萎縮均可由腎積水引起，甚至會對腎臟正常功能及生長發育造成不利影響[8]。確診腎積水患兒數量隨著腎動態顯像、腎盂靜脈造影等發展逐漸增加[9]。及時有效的治療對恢復患兒腎功能、改善患兒癥狀至關重要。傳統開放離斷式腎盂成形術具有較高手術成功率，患兒腎功能改善較好，但該術式創傷較大，對患兒預后及恢復不利，患兒家屬不易接受[10]。

腹腔鏡技術廣泛應用于泌尿外科，與開放手術相比，LDP切口較小，有利于患兒恢復[11]。寧夏回族自治區人民醫院將LDP 應用于UPJO 腎積水患兒，結果顯示觀察組術中手術時間與對照組比較，顯著增多（P＜0.05）。原因可能與主刀醫生對腹腔鏡操作的熟練程度、患兒的配合度等因素有關。住院費用LDP 術高于開放手術（P＜0.05），這是由于腹腔鏡手術配套設備及耗材具有較高的成本，因此患兒住院費用較高。本研究術中出血量、腎周引流總量、術后鎮痛劑用量和住院時間與對照組比較，均顯著減少（P＜0.05）。提示LDP 可減少出血量及術后鎮痛劑用量，促進術后恢復，縮短住院時間。LDP入路經腹腔，可以清晰看到解剖層次和結構，術者修剪腎盂及輸尿管吻合更為精確，吻合處保證呈漏斗狀，有利于尿液的排空及引流[12]。研究表明，術后并發癥直接關系到患兒術后康復進程，影響最終的治療效果[13]。術者的吻合技術直接影響腎盂成形術術后并發癥的發生[14]。若熟練度不夠或操作不當，影響吻合部位血液供應、輸尿管形態等，易導致出現UPJO 再狹窄、尿漏等，同時手術時間長、創傷大，加上患兒免疫力低等因素，均會大大增加術后感染風險[15-16]。本研究中觀察組術后并發生發生率4.65%顯著低于對照組19.05%（P＜0.05）。表明LDP 可降低術后并發癥。開放式手術切口大，組織容易暴露，且分離的組織也較多，術后并發癥（疼痛、感染等）發生率也因此增加[17]。而腹腔鏡技術可較好地避免上述缺點，從而降低并發癥的發生。UPJO 患兒預后評估指標包括腎形態及腎功能[18]，本研究中術后兩組GFR 和腎實質厚度較術前均顯著增加，Scr 水平和腎體積較術前均顯著減?。≒＜0.05）；但術后兩組GFR 和Scr 水平、腎體積和腎實質厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示LDP 與開放手術治療UPJO 腎積水患兒療效相當，均可較好地恢復腎功能及腎形態。腹腔鏡技術有利于術者精確掌握腎盂及輸尿管梗阻部位、腹腔內部環境等，有更為清晰的手術操作視野；腹腔鏡有利于術者充分游離腎盂和輸尿管，操作空間更大，其操作（裁剪和吻合）在水平面上進行，吻合精確度提高，梗阻去除更佳，腎積水消除，最終促使腎功能恢復正常以及腎臟形態恢復[19]。兒童與成年人相比，腎盂空間更為狹小，術者通過腹腔鏡變換不同角度，盲區更少，且腹腔鏡具有放大功能，術者視野更為清晰[20]。但由于本研究受患兒體質、術者操作經驗等影響，樣本量少，結果可能存在一定的偏倚，后期還需多中心試驗驗證。

綜上所述，LDP 術治療UPJO 腎積水患兒的療效顯著，促進恢復腎功能、腎臟形態，減少術后并發癥。